肝臟原發性混合性腺神經內分泌癌一例

聶丹， 郭亮

圖1 CT平掃，肝內見多枚類圓形稍低密度影(箭)，邊界較清晰。 圖2 增強掃描動脈期，肝內病灶呈環形厚壁中等強化(箭)，內壁不規則。 圖3 增強掃描靜脈期，腫塊強化程度減退(箭)，強化范圍擴大。圖4 鏡下見腫瘤細胞巢狀密集排列，核深染，細胞異形性明顯，可見腺癌成分(×200，HE)。 圖5 Syn陽性(×200)。 圖6 Ki-67陽性(×200)。

病例資料患者，女，68歲，因體檢發現肝占位半月余入院。入院查體：神志清，體型消瘦，全身皮膚粘膜黃染，無出血點、肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜黃染。無腹脹腹痛，無惡心嘔吐，無嘔血黑便。腫瘤標志物：AFP 3.01 μg/L，CA199 25.91 U/mL，CA125 24.20 U/mL。本院CT增強：胸部CT未見明顯異常；肝實質內見多發大小不等類圓形稍低密度影，部分其內可見更低密度影，邊界較清晰，增強后動脈期呈厚壁環狀強化，中央壞死區未見強化，靜脈期對比劑廓清，但強化范圍擴大；腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(圖1～3)。診斷：肝臟多發占位，考慮轉移。PET-CT示：肝臟多發占位，FDG攝取增高，考慮為轉移可能性大。肝臟穿刺病理診斷：惡性腫瘤，結合免疫組化結果及臨床病史PET-CT全身別處沒有病灶，考慮肝臟原發混合性腺神經內分泌癌。免疫組化：癌細胞CgA(+)，Syn(+)，CK19(散在弱+)，Hepa-1(+)，Ki-67(+，熱點區約50%)(圖4～6)。患者行腫瘤消融術后病情稍緩解后出院。

討論根據2010年胃腸道神經內分泌腫瘤分類方法，分為神經內分泌腫瘤(neuroendocrine tumors，NET)；神經內分泌癌(neuroendocrine cancer，NEC)和混合性腺神經內分泌癌(mixed adenoneuroendocrine carcinomas，MANEC)[1]。肝臟原發性神經內分泌腫瘤較少見，MANEC是更罕見，目前國內文獻尚無MANEC的相關報道，國外僅有幾例相關報道[2-3]，其起源、臨床特征、診斷治療尚未明確[4]。有研究者指出其可起源于肝臟干細胞，即具有多潛能祖細胞可分化成各種細胞類型的能力，包括神經內分泌細胞和異位神經內分泌組織[3]，Onishi等[5]認為MANEC更可能來源于腺癌細胞，而不是神經內分泌群體。MANEC包括腺癌和神經內分泌癌兩種成分，且每種成分需占30%以上[1]。腺癌成分多位于腫瘤表面，神經內分泌癌成分與血管浸潤、淋巴結轉移密切相關，MANEC的神經內分泌成分提示腫瘤預后不良[3]。有研究證明生長抑素類似物和奧曲肽是治療神經內分泌腫瘤最好的藥物，因為它們能夠減少激素相關癥狀，也具有抗腫瘤作用[6-7]，因此鑒別MANEC是很重要的，是考慮使用化學藥物輔助治療的適應癥[3]。Nishino等[4]報道的一例肝臟原發性MANEC，CT平掃表現為不規則低密度影，邊界清晰，增強掃描腫塊表現為動脈期晚期明顯強化，門靜脈期廓清并顯示周邊強化，強化方式類似于原發性肝癌，可能與其含有腺癌成分有關。腫瘤的囊變壞死具有一定特征性[8]。本病例表現為在動脈明顯厚壁強化，門靜脈期廓清，但強化范圍擴大，誤診為轉移性腫瘤，但轉移瘤多有原發腫瘤病史，增強掃描呈典型“牛眼征”改變。本病還需與原發性肝癌相鑒別，后者平掃為不規則、邊界不清低密度影，增強掃描呈"快進快出"模式，但MANEC的確診還依靠病理診斷。

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