《請您診斷》病例131答案：子宮角肌壁間妊娠繼發腹腔妊娠

包雨微， 孫子燕， 龐穎， 李茜， 夏黎明

圖1 矢狀面掃描示妊娠囊、胎兒、羊水、胎盤等附屬物，以及未撐開而增厚堆積的子宮肌壁(箭)。圖2 冠狀面掃描示子宮形態為孕期非正常形態，整體左偏，妊娠囊左上方周圍包膜較正常的子宮壁薄，為大網膜覆蓋包裹(箭)。 圖3 矢狀面掃描示孕婦后下盆腔內空虛的子宮下段(長箭)，妊娠囊與其關系密切，但未見其相通，余方位則與下方子宮肌層分界不清(短箭)，胎盤(箭頭)體積較小且不均質，可能因其附著處血供不足并伴缺血壞死。

病例資料孕婦，38歲，臨床孕周20周+4，腹脹3個月余，間斷腹痛20余天收住消化內科，既往人工流產史及剖宮產史。查體：血壓107/67 mmHg，中度貧血貌，腹膨隆，全腹壓痛，宮體增大至孕4～5個月大小，雙下肢輕度水腫。既往檢查：臨床孕6周時首次B超示宮內早孕，胚胎存活；孕17周時因左下腹陣發性脹痛就診，B超示宮內環狀無回聲區，子宮前壁回聲雜亂，子宮腺肌癥可能，宮內活胎，左腎盂擴張積液；孕18周時彩超示腹腔積液，血常規示血紅蛋白88 g/L。入院考慮腹水原因待查、失血原因待查。入院復查血常規示：血紅蛋白66 g/L。婦科彩超示：胎兒存活，瘢痕子宮。腹盆部超聲示腹腔積液、左腎盂輸尿管擴張，孕21周+1復查婦科三維彩超示宮腔內異常強回聲、腹腔積液。孕22周+3孕婦腹痛加重，腹部拒按，左右子宮不對稱，行MRI檢查示：宮體、宮頸呈空虛狀態，腹盆腔內可見17.6 cm×11.0 cm妊娠物，成形胎兒、羊水、胎盤均可見，胎盤體積偏小，鄰近腹盆腔內組織受壓移位，腹盆腔積液(血)，孕婦壓迫性腎積水，多考慮子宮間質部妊娠或腹腔妊娠。進一步陰道B超檢查示左側肌壁至間質部妊娠，單活胎，孕婦腹腔積液。急診手術，術中診斷：肌壁間妊娠，孕23周+1，疤痕子宮，子宮破裂，左側子宮角處陳舊性出血，大網膜覆蓋粘連，孕婦雙側壓迫性腎積水，腹腔內陳舊性積血。

討論異位妊娠是婦產科最常見的急腹癥之一，指受精卵在子宮體腔以外著床[1]。子宮肌壁間妊娠(intramural pregnancy，IMP)是指受精卵在子宮肌層內著床發育，四周被肌層組織包圍[2]，其與宮腔及輸卵管腔不相通，在所有類型異位妊娠中其發生率低于1%[3]。腹腔妊娠也是一種罕見而嚴重的異位妊娠，指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內，分原發性和繼發性兩種，后者較多見，此類病早期誤診率極高。本病孕婦屬高齡孕婦，有人工流產史及剖宮產史，為疤痕子宮，受精卵相對較易植入子宮肌層。植入子宮肌層的孕囊隨孕周增大，周圍包饒的肌層不完整較菲薄而極易發生破裂，孕婦孕17周左右自感下腹痛與此進程相關，增大的孕囊破入腹腔繼發腹腔妊娠，繼發雙側壓迫性腎盂積水，腹腔妊娠通常會有典型的持續性腹痛和/或胃腸道癥狀[4]，進入腹腔的孕囊可形成慢性網膜包裹，形成假子宮壁，胎盤由于附著處血運減少，實質體積發育較小。若未及時明確診斷，到了孕中晚期，孕囊持續增大，周邊包膜將破裂，直接危及孕婦生命。

孕婦早孕超聲無異常發現，可能與子宮、孕囊較小有關，其與正常妊娠表現均為由四周肌組織包饒的妊娠囊，同時也跟此類病極為罕見有關。孕17周超聲顯示子宮前壁肌回聲雜亂，提示子宮腺肌癥可能，臨床上肌壁間妊娠發病率極低，早期較子宮腺肌癥較難鑒別。入院后多次超聲檢查未見明顯妊娠異常，與孕婦腹痛明顯，腹部拒按檢查受限、操作者手法有關，且此時孕囊較大，子宮肌層受壓變薄，與孕囊的關系異常較難發現。

早期子宮肌壁間妊娠與正常宮內妊娠、其他部位異位妊娠超聲圖像相似，易混淆。鑒別要點包括準確評估妊娠囊與子宮腔、子宮內膜、子宮肌層關系以及子宮形態[2]，必要時需結合MRI檢查。中晚期子宮肌壁間妊娠，需著重觀察孕囊與子宮的位置關系，其與子宮腔、輸卵管腔均不相通，且子宮沒有小囊、憩室及先天畸形均為關鍵點[5]，關注孕囊包膜粗細及形態，聯合MRI檢查具有重要價值。

本病例患者孕早期出現腹脹、腹痛、貧血等臨床癥狀后，多次超聲檢查未見明顯異常，至孕中期(約22周)胎囊于左側子宮角處已穿破子宮肌層繼發腹腔妊娠，癥狀加重。MRI有明顯優勢：有良好的軟組織分辨力、能大視野觀察，能更準確的掌握這些重要信息[6]，無損傷、可以橫軸面、矢狀面及冠狀面等任意方向掃描，成像不受氣體、骨的干擾、不受操作者的技術和手法的影響[7]，行MRI檢查給臨床提示了重要的診斷信息避免了惡性事件的發生。本報道旨在提高對此類罕見病的診療警示，展示孕期腹部及陰道超聲聯合MRI檢查的重要價值，給臨床及影像科提供重要參考。

[1] 林景茹.特殊部位異位妊娠33例臨床分析[J].中國婦幼保健,2007,22(16):2240-2241.

[2] 張惠惠,李愛軍.子宮肌壁間妊娠的臨床分析[J].國際婦產科學雜志,2017,44(1):91-94.

[3] Jin H,Zhou J,Yu Y,et al.Intramural pregnancy:a report of 2 cases[J].J Reprod Med,2004,49(7):569-572.

[4] 申穎,戴姝艷.繼發性中晚期腹腔妊娠診斷和治療——附1例病例報道[J].中國工程科學,2015,17(6):61-64.

[5] 湯芝麗.子宮肌壁間妊娠的1例報道[J].世界最新醫學信息文摘,2015,15(9):142.

[6] 劉炳光,曹滿瑞,張玉霞,等.不同類型剖宮產切口妊娠MRI特征及比較[J].放射學實踐,2017,32(3):275-278.

[7] 賴華英,易城輝,丁佳斌,等.MRI在宮外孕診斷中的應用價值[J].中國民族民間醫藥,2015,24(8):122,125.