《請(qǐng)您診斷》病例131答案：子宮角肌壁間妊娠繼發(fā)腹腔妊娠

包雨微， 孫子燕， 龐穎， 李茜， 夏黎明

圖1 矢狀面掃描示妊娠囊、胎兒、羊水、胎盤(pán)等附屬物，以及未撐開(kāi)而增厚堆積的子宮肌壁(箭)。圖2 冠狀面掃描示子宮形態(tài)為孕期非正常形態(tài)，整體左偏，妊娠囊左上方周圍包膜較正常的子宮壁薄，為大網(wǎng)膜覆蓋包裹(箭)。 圖3 矢狀面掃描示孕婦后下盆腔內(nèi)空虛的子宮下段(長(zhǎng)箭)，妊娠囊與其關(guān)系密切，但未見(jiàn)其相通，余方位則與下方子宮肌層分界不清(短箭)，胎盤(pán)(箭頭)體積較小且不均質(zhì)，可能因其附著處血供不足并伴缺血壞死。

病例資料孕婦，38歲，臨床孕周20周+4，腹脹3個(gè)月余，間斷腹痛20余天收住消化內(nèi)科，既往人工流產(chǎn)史及剖宮產(chǎn)史。查體：血壓107/67 mmHg，中度貧血貌，腹膨隆，全腹壓痛，宮體增大至孕4～5個(gè)月大小，雙下肢輕度水腫。既往檢查：臨床孕6周時(shí)首次B超示宮內(nèi)早孕，胚胎存活；孕17周時(shí)因左下腹陣發(fā)性脹痛就診，B超示宮內(nèi)環(huán)狀無(wú)回聲區(qū)，子宮前壁回聲雜亂，子宮腺肌癥可能，宮內(nèi)活胎，左腎盂擴(kuò)張積液；孕18周時(shí)彩超示腹腔積液，血常規(guī)示血紅蛋白88 g/L。入院考慮腹水原因待查、失血原因待查。入院復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白66 g/L。婦科彩超示：胎兒存活，瘢痕子宮。腹盆部超聲示腹腔積液、左腎盂輸尿管擴(kuò)張，孕21周+1復(fù)查婦科三維彩超示宮腔內(nèi)異常強(qiáng)回聲、腹腔積液。孕22周+3孕婦腹痛加重，腹部拒按，左右子宮不對(duì)稱，行MRI檢查示：宮體、宮頸呈空虛狀態(tài)，腹盆腔內(nèi)可見(jiàn)17.6 cm×11.0 cm妊娠物，成形胎兒、羊水、胎盤(pán)均可見(jiàn)，胎盤(pán)體積偏小，鄰近腹盆腔內(nèi)組織受壓移位，腹盆腔積液(血)，孕婦壓迫性腎積水，多考慮子宮間質(zhì)部妊娠或腹腔妊娠。進(jìn)一步陰道B超檢查示左側(cè)肌壁至間質(zhì)部妊娠，單活胎，孕婦腹腔積液。急診手術(shù)，術(shù)中診斷：肌壁間妊娠，孕23周+1，疤痕子宮，子宮破裂，左側(cè)子宮角處陳舊性出血，大網(wǎng)膜覆蓋粘連，孕婦雙側(cè)壓迫性腎積水，腹腔內(nèi)陳舊性積血。

討論異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的急腹癥之一，指受精卵在子宮體腔以外著床[1]。子宮肌壁間妊娠(intramural pregnancy，IMP)是指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床發(fā)育，四周被肌層組織包圍[2]，其與宮腔及輸卵管腔不相通，在所有類型異位妊娠中其發(fā)生率低于1%[3]。腹腔妊娠也是一種罕見(jiàn)而嚴(yán)重的異位妊娠，指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，后者較多見(jiàn)，此類病早期誤診率極高。本病孕婦屬高齡孕婦，有人工流產(chǎn)史及剖宮產(chǎn)史，為疤痕子宮，受精卵相對(duì)較易植入子宮肌層。植入子宮肌層的孕囊隨孕周增大，周圍包饒的肌層不完整較菲薄而極易發(fā)生破裂，孕婦孕17周左右自感下腹痛與此進(jìn)程相關(guān)，增大的孕囊破入腹腔繼發(fā)腹腔妊娠，繼發(fā)雙側(cè)壓迫性腎盂積水，腹腔妊娠通常會(huì)有典型的持續(xù)性腹痛和/或胃腸道癥狀[4]，進(jìn)入腹腔的孕囊可形成慢性網(wǎng)膜包裹，形成假子宮壁，胎盤(pán)由于附著處血運(yùn)減少，實(shí)質(zhì)體積發(fā)育較小。若未及時(shí)明確診斷，到了孕中晚期，孕囊持續(xù)增大，周邊包膜將破裂，直接危及孕婦生命。

孕婦早孕超聲無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，可能與子宮、孕囊較小有關(guān)，其與正常妊娠表現(xiàn)均為由四周肌組織包饒的妊娠囊，同時(shí)也跟此類病極為罕見(jiàn)有關(guān)。孕17周超聲顯示子宮前壁肌回聲雜亂，提示子宮腺肌癥可能，臨床上肌壁間妊娠發(fā)病率極低，早期較子宮腺肌癥較難鑒別。入院后多次超聲檢查未見(jiàn)明顯妊娠異常，與孕婦腹痛明顯，腹部拒按檢查受限、操作者手法有關(guān)，且此時(shí)孕囊較大，子宮肌層受壓變薄，與孕囊的關(guān)系異常較難發(fā)現(xiàn)。

早期子宮肌壁間妊娠與正常宮內(nèi)妊娠、其他部位異位妊娠超聲圖像相似，易混淆。鑒別要點(diǎn)包括準(zhǔn)確評(píng)估妊娠囊與子宮腔、子宮內(nèi)膜、子宮肌層關(guān)系以及子宮形態(tài)[2]，必要時(shí)需結(jié)合MRI檢查。中晚期子宮肌壁間妊娠，需著重觀察孕囊與子宮的位置關(guān)系，其與子宮腔、輸卵管腔均不相通，且子宮沒(méi)有小囊、憩室及先天畸形均為關(guān)鍵點(diǎn)[5]，關(guān)注孕囊包膜粗細(xì)及形態(tài)，聯(lián)合MRI檢查具有重要價(jià)值。

本病例患者孕早期出現(xiàn)腹脹、腹痛、貧血等臨床癥狀后，多次超聲檢查未見(jiàn)明顯異常，至孕中期(約22周)胎囊于左側(cè)子宮角處已穿破子宮肌層繼發(fā)腹腔妊娠，癥狀加重。MRI有明顯優(yōu)勢(shì)：有良好的軟組織分辨力、能大視野觀察，能更準(zhǔn)確的掌握這些重要信息[6]，無(wú)損傷、可以橫軸面、矢狀面及冠狀面等任意方向掃描，成像不受氣體、骨的干擾、不受操作者的技術(shù)和手法的影響[7]，行MRI檢查給臨床提示了重要的診斷信息避免了惡性事件的發(fā)生。本報(bào)道旨在提高對(duì)此類罕見(jiàn)病的診療警示，展示孕期腹部及陰道超聲聯(lián)合MRI檢查的重要價(jià)值，給臨床及影像科提供重要參考。

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