靜脈藥物配置中心建立對我院不合理處方的影響

殷召玲，時巖

（1．山東省棗莊市薛城區中醫院藥劑科，山東 棗莊 277000；2．山東省棗莊市薛城區陶莊鎮中心衛生院，山東 棗莊 277000）

靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）是指在符合國際標準、依據藥物特性設計的操作環境下，經過藥師審核的處方由受過專門培訓的藥技人員嚴格按照標準操作程序進行全靜脈營養、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的配置，為臨床提供優質的藥學服務的機構[1]。隨著現代醫學科技的發展，液體藥物靜脈輸注治療模式廣泛使用于各種疾病的治療中，PIVAS也在各醫療機構起到了重要作用[2]。本次研究以2013年1月－2016年12月為研究時間段，將PIVAS建立前后攔截的不合理處方事件進行統計、分類，分析導致此情況出現的原因，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年1月－2016年12月為研究時間段，統計、比較PIVAS建立前（2013年1月－2014年6月）與建立后（2014年6月－2016年12月）攔截的不合理處方事件，完成分類，并分析導致此情況出現的原因。

1.2 方法

藥師在對處方進行審核中需嚴格遵守相關判別規定，參考藥品說明書、《中國國家處方集》《新編藥物學》等權威資料[3]，對不合理處方予以統計、歸納、分類、分析，記錄不合理處方。

2 結果

PIVAS建立前不合理處方事件發生168起，經分析顯示導致因素依次為：溶媒選擇有誤、配伍禁忌、中藥注射劑配伍禁忌、藥學濃度不合適、給藥時間間隔不當、其他；PIVAS建立后下降至74起，較之建立前改善明顯。見表1。

表1 不合理處方類型

3 討論

3.1 不合理處方分析

3.1.1 溶媒選擇有誤在本次研究中溶媒選擇有誤引起的PIVAS建立前不合理處方為64起，在PIVAS建立后此因素頻次明顯降至18起。系統分析：在臨床常用的藥物溶媒中相對常見如氯化鈉注射液（0.9%），葡糖糖注射液（5.0%與10.0%）、葡萄糖氯化鈉注射液（5.0%）。此類藥物無論是化學結構、酸堿度均不同，在應用中需選擇相應的、適宜的溶媒，若存在溶媒選擇不合理，則可能出現藥品渾濁、變色、沉淀、藥效降低等現象[4]。在本次研究中常見的溶媒選擇不當的藥品有如下幾種：①多烯磷脂酰膽堿注射液：本品以磷脂為主要成分，被選用電解質溶液稀釋中，可析出結晶顆粒樣，可能引起患者身體危害。此外在說明書中也重點提示，對于該藥需以無電解質注射液稀釋配制后盡快使用，隨著時間延長可逐漸褪色。②紫杉醇、依托泊苷等抗腫瘤藥物：此類藥物以葡糖糖注射液為溶媒，可出現藥物降解與破壞，可能出現明顯沉淀樣[5]。③表柔比星置入5.0%～10.0%的葡糖糖注射液中，在1 h后其藥學含量下降超過5.0%，超過3 h則藥學成分僅剩88%左右。正確做法應與0.9%氯化鈉注射液溶解。④奧沙利鉑、卡鉑等藥物不應與氯化鈉聯用。⑤順鉑藥物應將其溶于0.9%氯化鈉注射液使用。

3.1.2 配伍禁忌建立前配伍禁忌發生47起，居第二位；建立后降至17起。其中典型不合理處方類型為：①維生素K1與維生素C同時采用5.0%葡萄糖注射液溶解，此二者雖可在藥理上存在協同效用，但前者屬于弱氧化性，后者存在強還原性，經過配伍可發生氧化還原，引起維生素K1的止血效果弱化或消失。②含鈣注射液與復合磷酸氫鉀注射液，在配伍中可析出磷酸鈣的沉淀物，同理，硫酸鎂與葡糖糖酸鈣經配伍后同樣可稀釋出硫酸鈣沉淀物。③氯化鉀與脂肪乳配伍，可導致兩種藥學失去平衡，藥效降低，或產生用藥危險。④肌苷與維生素C配伍可導致二者藥學效用降低。

3.1.3 中藥注射劑配伍禁忌中藥注射液在臨床廣泛應用，部分醫生慣于在中藥輸液中與其他藥物配伍，但由于中草藥成分復雜，其配伍工藝不同，因此在精制、提取中存在一定雜質，或色素、淀粉、蛋白質等物質，若與輸液像配伍易出現生理化性質改變，本次研究建立前不合理處方25起，建立后發生13起[6]。典型如部分生物堿、皂苷經配伍，可見pH值改變，出現不溶性微粒，直徑增加。又如氯化鉀導致丹參酮ⅡA黃酸鈉注射液顏色渾濁、變深或沉淀。

3.1.4 藥學濃度不合適不合理處方中發生14起，建立后12起。突出在于以下幾種：①0.4 g左氧氟沙星與250 mL 5.0%葡萄注射液糖稀釋，可見濃度偏高，故應采用500 mL溶媒予以稀釋[6]。②奧美拉唑，采用250 mL、500 mL為溶媒，經配制后可見pH值降低，這在很大程度上增加了溶液的不穩定性，隨著時間延長可出現變色，故應采取氯化鈉注射液或葡萄糖注射液100 mL予以稀釋，在輸注中應控制20～30 min內注完。③阿奇霉素在說明書中指出不應超過2.0 mg/mL的靜滴濃度，克林霉素磷酸酯則規定不宜超過6.0 mg/mL的靜滴濃度，否則可能引起靜脈炎。④依托泊苷不適宜超過0.25 mg/mL的靜滴濃度，且滴注時間應超過30 min。

3.1.5 給藥時間間隔不當此因素建立前后分別為10起、7起。常見不合理給藥時間在于，將所需1日的劑量溶于大劑量溶媒內，經此給予患者每日1次的輸注，或將每日≥2次以上抗菌藥物連續使用[7]。眾所周知頭孢菌素與青霉菌類藥物均為時間依賴性抗菌藥物，其效果重點取決于血藥濃度對于細菌的抑菌濃度時間，抗菌原則在于縮短給藥時間間隔，適量增加給藥次數。此外氨基糖苷類則屬于依賴濃度性藥物，其效果取決于藥學單位的高濃度時間，因此通過每日1次給藥用于提升療效。

3.1.6 其他建立前有8起屬于其他類不合理處方，建立后發生7起。此項在于全靜脈營養制劑的應用可依據患者身體營養情況、疾病特點展開合理的糖、脂肪、氨基酸、電解質等藥物，促使營養物質進入人體中，更利于充分利用，更加符合人體生理代謝特征，達到治療的作用。現階段在使用全靜脈營養制劑中，在使用脂肪乳過程中不添加氨基酸，而全靜脈營養制劑pH值直接決定了脂肪乳的物理穩定性，若添加氨基酸則可予以有效緩沖與調節，預防脂肪乳劑pH值降低[8]。

3.2 PIVAS對不合理處方的影響

縱觀本次研究，PIVAS建立前后其不合理處方發生情況明顯存在差異性，即建立前發生不合理處方168余起，建立后明顯降至74余起。從整體趨勢而言，PIVAS建立后，不合理處方發生情況明顯趨向平衡，即各類型的不合理處方發生得到降低的同時，雖仍存在各類型發生率的高低之分，但幅度并不大，由此提示，PIVAS建立后，有助于減少不合理處方的發生頻次，特別在發生頻次較高的不合理處方中表現突出[9]。但同時也可以看出，PIVAS的建立后，對于不合理處方的控制仍存在較大進展空間。眾所周知，PIVAS日常工作依賴于醫生、藥師、護理人員等工作成效，藥師在對處方審核、核對、調配中，其專業知識得到了充分的發揮，這也在很大程度上體現了藥物的重要價值。因此，藥師在工作中遇到問題應及時與臨床醫生溝通，便于及時糾正存在的不合理處方，減少用藥帶來的安全隱患。

總之，PIVAS的建立對于不合理處方的攔截確有一定效果，為臨床正確、合理用藥提供保障，意義重大。

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