在食管癌患者僧帽狀漿肌瓣吻合術后早期腸內營養(yǎng)的作用

王 琴，熊玉華

(1.南昌大學第一附屬醫(yī)院胸外科； 2.南昌市第十醫(yī)院院辦，南昌 330006)

食管癌患者一般處于高分解代謝紊亂狀態(tài)，常伴有低蛋白血癥，一般需要營養(yǎng)支持治療[1]。針對食管癌的首選治療方法為手術治療[2]，手術對患者創(chuàng)傷較大，手術帶來的嚴重創(chuàng)傷和應激，進一步加劇患者的營養(yǎng)障礙，增加了手術風險，且術后不能及時地通過消化道補充營養(yǎng)。故術后的早期腸內營養(yǎng)是提高患者預后的有效方法[3-4]。相比完全胃腸外營養(yǎng)，早期腸內營養(yǎng)在對腸黏膜細胞完整性的保持，黏膜屏障的維護作用及減少腸源性感染等的術后并發(fā)癥有較好的療效[5]。因此，早期腸內營養(yǎng)支持是使僧帽狀漿肌瓣吻合術后食管癌患者順利度過圍術期，促進術后康復的重要措施[6]。本研究對49例行僧帽狀漿肌瓣吻合術的食管癌患者實施早期腸內營養(yǎng)治療，旨在為該類患者的營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年2月接受僧帽狀漿肌瓣吻合術的食管癌患者97例。按住院號的單雙號分為觀察組(n=49)和對照組(n=48)。觀察組：男37例，女12例；年齡42～76歲，平均(61.7±5.2)歲；胸上段食管癌4例，中段33例，下段12例；TNM分期：Ⅰ 期2例，Ⅱa期18例，Ⅱb期17例，Ⅲ期12例。對照組：男35例，女13例；年齡43～75歲，平均(61.5±5.0)歲；胸上段食管癌5例，中段33例，下段12例；TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱa期19例，Ⅱb期16例，Ⅲ期12例。2組患者的基線特征比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者入組前均簽署知情同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 營養(yǎng)干預方法

觀察組在術后6 h開始行早期腸內營養(yǎng)，即經營養(yǎng)管滴注腸內營養(yǎng)混懸劑，維持1周；對照組術后回病房即行完全胃腸外營養(yǎng)，即經靜脈輸注各種基礎營養(yǎng)成分，維持1周。2組均于術后第8天經口進流質飲食，第10天改為半流質飲食。

1.2.1 早期腸內營養(yǎng)

觀察組術后6 h麻醉清醒后，即經鼻腸管或空腸造瘺管滴注30 ℃等滲氯化鈉250 mL，營養(yǎng)泵以30 mL·h-1持續(xù)注入，觀察患者有無腹痛，腹脹等不適。術后第一天開始滴注腸內營養(yǎng)混懸劑(商品名：能全力，生產企業(yè)：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，批號：20170822、20180103，規(guī)格：500 mL,1 kcal·mL-1，1 kcal=4.184 kJ)；先以等滲、低速、少量開始，而后逐漸增加濃度、速度和劑量至目標熱卡。一般術后第1天用量約占總量的1/3，第2～3天約占2/3，第4天給予全量，維持1周。滴注營養(yǎng)持續(xù)用營養(yǎng)泵控制速度，從50～70 mL·h-1滴速起，隨著患者適應及耐受程度，可逐漸加大劑量，最高可達 1500～2000 mL·d-1。每天輸注時間在12～16 h，應減少夜間輸注時間。輸注過程中，保持營養(yǎng)液的溫度在35～37 ℃。床頭抬高30°，預防反流誤吸。按照100～150 kJ·kg-1·d-1計算用量，不足的常規(guī)靜脈輸液補充。

1.2.2 完全胃腸外營養(yǎng)

對照組患者術后回病房經外周靜脈或中心靜脈置管給予完全胃腸外營養(yǎng)，輸注中長鏈脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、維生素、電解質和微量元素等。總熱量按100～150 kJ·kg-1·d-1計算，糖脂比為2:1，確保水、電解質酸堿平衡，維持1周。

1.3 觀察指標

比較肛門首次排氣時間，術后并發(fā)癥(吻合口瘺、胸腹腔感染、呼吸系統(tǒng)感染)；相關營養(yǎng)指標：白蛋白、血紅蛋白等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組肛門首次排氣時間比較

2組肛門首次排氣時間分布見表1。觀察組肛門首次排氣時間短于對照組[(52.3±12.7)h比(77.2±14.0)h，P<0.05]。

表1 2組肛門首次排氣時間分布 例

2.2 2組術后并發(fā)癥比較

觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 2組術后并發(fā)癥比較

*P<0.05與對照組比較。

2.3 2組白蛋白及血紅蛋白水平比較

觀察組白蛋白及血紅蛋白水平高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組白蛋白及血紅蛋白水平比較 ±s，ρ/(g·mL-1)

*P<0.05與對照組比較。

3 討論

食管癌患者術前因吞咽困難和腫瘤消耗造成營養(yǎng)不良。且術時較長，創(chuàng)傷大，手術導致機體處于應激及高分解代謝等進一步加劇營養(yǎng)障礙，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴重影響術后的康復[7-8]。因此食管癌患者術后營養(yǎng)支持治療具有重要意義。但近年研究表明，長時間禁食和使用完全胃腸外營養(yǎng)易出現(xiàn)腸黏膜萎縮，通透性增加，屏障功能下降，引起腸源性感染，嚴重時引起敗血癥，多器官功能衰竭等并發(fā)癥。腸內營養(yǎng)符合生理，可以增加腸道血流，提供腸黏膜局部營養(yǎng)物質，促進胃腸激素分泌，從而保持腸道結構和屏障功能的完整性，減少腸源性感染等各種并發(fā)癥的發(fā)生，對圍術期康復起到有效的推動作用[9-10]。

本研究觀察組胃腸功能恢復的平均時間低于對照組(P<0.05)。其機制為進入腸道的營養(yǎng)液引起了胃腸道反應，激活了腸道神經-內分泌-免疫軸，促進胃腸道激素的釋放，加快了胃腸道蠕動，提供腸黏膜局部營養(yǎng)物質。本研究觀察組患者均可耐受腸內營養(yǎng)，其中4例患者出現(xiàn)腹脹，腹瀉，惡心等癥狀，調整營養(yǎng)液的濃度、速度、總量及溫度逐步緩解。提示，早期腸內營養(yǎng)可促進腸蠕動，是一種安全、可行的營養(yǎng)方案。

本研究觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。可以推測與術后早期腸內營養(yǎng)保護腸黏膜屏障，減輕術后內毒素水平有關。腸內營養(yǎng)不僅符合生理需求，還能避免高濃度輸液通過中心靜脈置管導致靜脈炎、敗血癥等風險。術后吻合口瘺的發(fā)生主要與吻合技術和吻合口血運有關，早期腸內營養(yǎng)通過刺激腸道、肝等重要器官，使消化系統(tǒng)的血流量增加，減少胃腸道應激性潰瘍發(fā)生，從而降低吻合口瘺發(fā)生率[11]。本研究觀察組出現(xiàn)1例吻合口瘺，1例胸腹腔感染，2例肺不張，可能與患者沒有主動咳嗽有關，經過1周積極治療康復出院。

白蛋白常用來反映機體的長期營養(yǎng)狀態(tài)，觀察組白蛋白及血紅蛋白均明顯高于對照組。本研究中早期腸內營養(yǎng)的食管癌患者血紅蛋白及白蛋白水平均有明顯提高(P<0.05)，營養(yǎng)狀態(tài)得到明顯改善，其原因可能與早期給予腸內營養(yǎng)有關。

總之，對僧帽狀漿肌瓣吻合術的食管癌患者實施早期腸內營養(yǎng)能明顯調節(jié)胃腸功能，改善機體營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥的發(fā)生。早期腸內營養(yǎng)是一種安全、有效、方便的治療方案。