早期自然流產結局與子宮動脈血流頻譜的關系

邱麗君，朱劍芳

(1.南豐縣人民醫院超聲科，江西 南豐 344500； 2.南昌大學第一附屬醫院超聲科，南昌 330006)

近年來，出現妊娠早期出血癥狀的孕婦越來越多，有些是因生理性著床出血，有些是因孕婦自身孕酮水平低下，或合并宮頸息肉、陰道炎等，或胎兒本身染色體異常，而導致無法繼續生長從而出現早期的出血或自然流產[1]。妊娠時母體與胎盤的血供交通是胎兒唯一獲取營養的渠道，而胎盤的供血主要來源于母體的子宮動脈。早期胚胎發育不良與胎盤供血、子宮動脈血流變化的關系引起了很多學者的關注。彩色多普勒超聲(彩超)可獲取子宮動脈頻譜，發現各類胎兒發育時母體子宮動脈頻譜的變化，對胎兒在宮內的發育狀況進行更早提示。有研究[2-3]認為，妊娠早期子宮動脈頻譜S/D及RI值增高，提示胎兒缺血缺氧致先兆流產的可能；也有學者[4-5]提出，早期妊娠(8周以前)子宮動脈頻譜S/D及RI值與正常未孕子宮的子宮動脈頻譜S/D及RI值并沒有明顯的差異性。

本研究根據子宮動脈頻譜的舒張早期切跡的特點，研究妊娠早期(孕8周以前)出現與未出現先兆流產征象時，孕婦子宮動脈頻譜類型的分布差異，并利用S/D、RI值探討早期自然流產結局時子宮動脈頻譜的變化規律。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1—6月在南豐縣人民醫院進行超聲檢查的妊娠早期(孕周<8周)并期望繼續妊娠的孕婦為孕婦組(n=84)，隨訪至妊娠12周末，對孕12周以前孕婦出現腹痛及出血等癥狀進行記錄。根據隨訪結果，其中繼續妊娠無先兆流產征象的孕婦49例(A組)、有先兆流產征象14例(B組)，有或無早期出血的難免流產或不全流產或胚胎停止發育的孕婦21例(C組)。另選取43例未孕、無婦科疾病、子宮正常婦女為對照組(D組)。入組人員年齡20～40歲，平均28.8歲，均未合并全身基礎疾病及明顯的婦科疾病。4組年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 彩超檢查及觀察指標

利用Philips HD11XE彩超成像儀，經陰道超聲探頭，頻率7.5～10.0 MHz，經腹探頭，頻率3.5～5.5 MHz。D組：己婚者常規經陰道二維超聲檢查，未婚者常規經腹二維超聲檢查，測量子宮及卵巢的各個徑線大小，確定子宮形態、回聲及雙側卵巢及附件區均未見明顯異常。其他3組(妊娠<8周時獲取)：均經尿早早孕及血HCG檢驗確認妊娠狀態，并均常規經陰道二維超聲檢查宮內是否有孕囊，測量孕量的大小，觀察孕囊的位置、形態、其內有無卵黃囊、宮腔內有無積液等情況，并根據孕囊大小或胚芽大小估測孕周。

4組于子宮頸、體部兩側顯示子宮動脈的彩色多普勒血流信號，調整彩色多普勒增益適中，調整掃描速度，取樣容積2 mm，取樣線盡量與血流方向一致(角度<60°)，流速調至5～9 cm·s-1，獲取5個以上連續穩定、形態一致的子宮動脈血流頻譜圖像后，觀察子宮動脈頻譜形態，并根據舒張早期切跡的有無進行分型(有切跡歸為Ⅰ型，無切跡為Ⅱ型)，測量收縮期峰值與舒張末期峰值血流速之比(S/D)及阻力指數(RI)，并記錄。

1.3 統計學方法

應用SPSS 19.0軟件對數據進行處理，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組S/D、RI比較

4組子宮動脈頻譜S/D、RI均值比較見表1。C組S/D、RI均明顯低于其他3組，其他3組S/D、RI比較差異無統計學意義。提示正常早期妊娠和先兆流產時及未孕子宮動脈血流并沒有明顯的改變，而流產時子宮動脈S/D值及RI值均明顯降低，血供豐富，血流速增快。

表1 4組S/D、RI比較 ±s

2.2 4組子宮動脈頻譜分布

Ⅰ型頻譜(圖1A)主要分布于A組(94%)、B組(93%)、D組(93%)；Ⅱ型頻譜(圖1B)主要分布于C組(64%)，C組Ⅱ型頻譜分布率高于其他3組(P<0.05)，見表2、圖2。提示當胎兒處于難免流產狀態時，子宮動脈血供更加豐富，血管彈性減低，而出現舒張早期切跡的消失。而正常早孕或先兆流產妊娠時，子宮動脈的血供并沒有受到很大的影響，舒張早期切跡仍存在，基本與正常未孕的子宮無明顯變化。

3 討論

3.1 正常子宮動脈解剖及彩超血流頻譜

子宮動脈由髂內動脈(腹下動脈)的前干分支，在腹膜后沿骨盆側壁向下前行，于頸管徑內口水平2 cm處與輸尿管交叉達子宮側緣分為上下兩支，下支供應子宮頸及陰道上部。上行支(又稱子宮體支)沿子宮側緣上行達子宮角并分出輸卵管支，子宮體支沿子宮上升的同時沿兩側分出弓狀動脈，并在肌層外1/3層內形成血管網，由此網垂直分出放射狀動脈達到內膜與肌層交界處轉為螺旋動脈供應子宮內膜，從而形成子宮內膜網管[6]。

正常子宮動脈的血流在健康育齡婦女的彩超顯示率為100%[7]。通常于子宮頸、體交界處的兩側可探測到子宮動脈，呈紅藍相伴的彩色血流束。其血流動力學頻譜特點為中高流速的高阻型雙峰波動脈連續頻譜，并表現為舒張期流速降低，以及舒張早期存在短時間的流速下降，稱舒張早期切跡，舒張早期切跡形成主要是主動脈瓣的關閉及動脈的彈性回縮引起。

子宮動脈頻譜舒張早期切跡消失主要由子宮動脈擴張、供血增多、管壁回縮減弱引起，有研究[4,8]表明其可見于妊娠中晚孕子宮、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、盆腔炎癥等婦科疾病的婦女。

本研究中正常未孕子宮D組43例的子宮動脈頻譜形態有40例為Ⅰ型(有切跡型)，占93%，只有3例為Ⅱ型(無切跡型)。該3例患者最后隨訪結果：1例為陰道炎急性期，1例為宮頸炎急性期，1例為右卵巢內網格狀囊性回聲團(術后證明是出血性黃體)。提示當婦女合并婦科疾病時，子宮動脈頻譜也會出現一定的變化。有研究[9]提示宮頸炎女性子宮動脈血流RI較正常孕婦明顯減低。

3.2 妊娠時子宮動脈血流生理

子宮動脈作為子宮-胎盤-胎兒血流的主要供血來源，它的血流一直備受學者們的關注。子宮螺旋動脈是子宮動脈的末端分支，是營養子宮內膜的主要血管[9]，妊娠期受到底蛻膜滋養細胞侵蝕，管壁被破壞，喪失了肌彈力纖維，加上血流量不斷增強，管腔進行性擴張，頻譜呈現低阻力、高舒張期血流速度的特征，可以使更多的血液無阻礙地流入絨毛間隙，絨毛間隙是胎兒與母體血流、營養及物質交換的最重要場所，保證胚胎生長[10]。這也是正常早孕血供的生理特點。

但子宮動脈的順應性主要在妊娠8～16周增加，之后緩慢增加至妊娠26周[11]。在早孕8周前，母體與絨毛間隙之間的血液交換通過細胞間曲折的血流網絡，血供有限，隨后主要由直血管組成的血管網形成，直到11～12周毛細血管才會完全形成[12]。所以在整個血管網形成之前，子宮動脈主干血流參數并不會有明顯變化。妊娠10周以后彩超可見隨著孕周增加子宮動脈逐漸變直增粗，管腔擴大，血流速度增快，尤以舒張期明顯，子宮動脈阻力指數RI及S/D逐漸下降，舒張早期切跡逐漸變淺甚至完全消失[13]。

本研究正常妊娠A組與正常未孕子宮D組,無論在子宮動脈頻譜類型分布或S/D與RI的比較上均無統計學差異，證明了上述子宮血流動力學改變。妊娠8周前子宮動脈受到滋養細胞的浸蝕比較少，未引起子宮動脈血流的明顯變化。胚胎在早期著床、絨毛種植內膜時并不需要太多的血供，滋養細胞深入子宮內膜形成絨毛間隙，如果早期進入絨毛間隙的血流異常豐富，由于血流的沖刷，導致絨毛不容易種植，反而不利于胚囊著床。而在孕囊種植穩定后，胎兒需要更多的營養來促進他的生長發育，滋養細胞逐漸侵蝕子宮動脈，迂曲子宮動脈變直增強[14]，血流量增多，導致RI降低，更多血液進入絨毛間隙，保證胎兒的營養供應。

先兆流產B組與正常妊娠A組無論在子宮動脈頻譜類型分布或S/D與RI的比較無差異，頻譜仍保持與正常子宮頻譜一樣。B組孕婦都是早期有出血癥狀但卻繼續妊娠，提示該組孕婦雖然早期有出血癥狀，但有可能是生理著床的出血或孕酮水平的低下引起的，可予積極保胎治療。

3.3 病理妊娠的血流分析

二維超聲檢查結果提示A組49例妊娠囊都位于宮腔內，形態規則，胚胎或胎芽有胎心搏動。B組14例妊娠囊都位于宮腔內，形態規則，胚胎或胎芽有或無胎心搏動。C組21例中3例孕婦隨訪至其正常月經來潮宮內外始終未見妊娠囊回聲；12例孕婦妊娠囊形態不規則，未見胚胎組織或胚胎組織未見心血管搏動，或合并宮腔積液；6例孕婦宮腔可見雜亂回聲團，考慮為不全流產。C組S/D、RI都明顯低于3組(P<0.01，P<0.05)，此結果與雷小瑩等[9]研究結果一致。

頻譜形態分布C組以Ⅱ型為主，A組以Ⅰ型為主。異常早孕時，胚胎死亡枯萎時，胎盤區有較大血竇及血流，頻譜多普勒為低阻高速血流，提示螺旋動脈因不良侵蝕而破裂，蛻膜出血，胎盤缺血壞死，形成血腫或血竇[15-16]。流產孕婦宮內不良絨毛組織與螺旋動脈的血供關系還在，宮腔內可顯示殘留組織的實性低回聲團及周邊異常螺旋動脈血流束，色彩明亮。放射狀動脈與團塊血流相連，異常子宮動脈顯示為低阻力高舒張期血流特征[17],呈現Ⅱ型頻譜。

A組出現的3例和B組出現的1例Ⅱ型頻譜，隨訪過程中發現2例孕婦妊娠己8周以上，提示當妊娠8周以上，滋養細胞己經在逐漸侵蝕螺旋動脈，而出現Ⅱ型動脈頻譜的變化；另2例隨訪過程中發現孕婦既往有痛經史，考慮合并腺肌癥可能，與子宮腺肌病[17]、子宮肌瘤[18]患者高速低阻子宮動脈頻譜(無切跡頻譜)相符。但一些隱匿型的子宮腺肌癥與早孕時子宮肌壁回聲欠均勻，有時難以區別，易導致誤診。C組4例Ⅰ型頻譜中2例是完全流產，沒有殘留；2例為空孕囊。雷小瑩等[9]認為，完全流產及空孕囊時，宮腔內無異常螺旋動脈，子宮肌壁各段血流逐漸恢復趨于非孕期子宮血流狀態。

彩超頻譜可以很好地采集子宮動脈頻譜，并進行分型。本研究結果提示，正常8周以前妊娠子宮動脈頻譜與正常未孕子宮，動脈頻譜沒有差異性。當妊娠8周前陰道出血，子宮動脈頻譜提示為Ⅰ型(有切跡)，結合正常早孕的二維超聲圖像，孕婦可以接受保胎治療。當8周以內妊娠時S/D及RI降低，出現Ⅱ型(無切跡型)子宮動脈頻譜，結合二維超聲妊娠囊不規則、空孕囊、宮腔積液等聲像圖特點，提示臨床胎兒難免流產。彩超頻譜可觀察子宮動脈血流頻譜形態變化，S/D及RI對分析8周以內妊娠自然流產的結局有一定的指導意義。

單靜[19]對過期流產子宮動脈血流分析結果與本研究基本一致，因為子宮動脈頻譜受影響因素比較多，應注意區別頻譜改變的最主要因素。另外，在正常妊娠8周以前，主要是5周、6周、7周、8周的子宮動脈頻譜，均屬于文中的Ⅰ型頻譜有一個切跡深淺的變化，表現在切跡指數上，提示子宮動脈頻譜變化是個漸近的過程，但本研究樣本量較少，在這兩型子宮動脈頻譜形態中是否存在中間過度型的頻譜，其發生的意義如何，期待今后有大數據統計，以探討妊娠各種情況的出現與子宮動脈頻譜的關系。

總之，彩超血流成像具有分辨率高、患者容易接受、診斷速度快等特點，其超聲診斷簡便、無創且直觀。利用子宮動脈血流動力學變化的彩超特征可對早孕時妊娠結局進行評價。