如何做好事故調查

大連中遠海運油品運輸有限公司　于雪生

事故調查適當進行，會查明根源和原因，有助于防止類似事件發生。調查標準多種多樣，有人過于注重硬件，如材料和設備問題，忽視了重要的人為因素；還有一些調查并沒有查明直接原因，不能發現問題的根源。那么，究竟如何確保事故調查真實有效呢？

一、哪些事件要調查

1、已經發生，導致財產損失和人員傷亡的事故。

常見的事故調查類型是發生在船上的人身傷害（包括船員、臨時工、訪船人員、裝卸工、引航員等）、污染事故和泄漏應調查環境損害造成的后果。

2、未遂事件

一個事件存在潛在危險，但沒有造成實際后果；可能有理由出現嚴重后果；或后果輕微但是能有理由變成很大。

事件的嚴重程度或潛在危害的嚴重性決定對其是否需要調查。事件調查的門檻不能太低，避免資源、時間和精力都花在一些瑣碎的事件上，也可能出現膝跳反應，影響船員工作情緒和積極性。

二、適當調查的必要性

適當且有效的事件或未遂事件調查，確保汲取經驗教訓和防止類似事件發生。調查過程采取的結構化方法有其好處，能確保所有因素都能考慮到，并因此確定盡可能多的因果因素。另外，事件調查能確保糾正措施合理，防止類似事件復發，有利于事件的跟進落實、經驗分享。

三、開始調查

原則上，事故發生后應盡快展開調查（見圖1）。但如發生嚴重傷亡，救援行動仍在進行時，調查不應影響傷亡人員的管理和對人員的照顧。如事故調查不能立即開始，需要采取有效措施，最大程度保護好事故現場和相關證據。如果安全可行，事故現場的任何物理檢查都應進行，在進入事故現場調查前，應確定現場安全，防止次生災害發生。

1、通道控制。控制上船的第三方和訪船人員，有些事件可能會吸引當事人要求訪問現場，包括來自港口當局和由貨主或租家安排的檢驗師。船長在面對訪船者的各種要求時應謹言慎行，在此建議最好尋求咨詢船東保賠協會支持。

2、開放的心態。以開放的心態介入調查是必要的。客觀來講，不只是接受船員或任何其他各方版本對事件的表面評價，一個誠實和現實的分析只能靠客觀和公正的信息來完成。

四、證據收集與保全

所需證據的程度和類型取決于事件的類型。下面列出一些重要證據的例子。

1、書面證據

這種類型的證據傳統上意味著文件，但這些文件的電子版本已經變得越來越普遍。在大多數事件中，無論性質如何，都可能收集下列信息：

事件發生時船舶的詳細情況和船員名單、事件的日期和時間、事件發生在船上的位置、事件發生時的天氣和海況、工作人員值班表和相關的休息時間的記錄、船員在船工作時間、船上事件或事故報告表、船舶航次詳情（從何處/到何處）、事故發生的地理位置、相關的船舶圖紙、相關的甲板和輪機日志、事件發生時人員的布置等、安全管理體系要求的相關檢查單、船舶安全管理系統的相關摘錄，如工作程序、設備和系統的計劃維護記錄、相關設備和系統操作和維護手冊、日志草本和筆記本、任何與工作有關的筆記、船員或任何其他締約方采取的任何行動的細節、任何醫療管理的細節-什么，何時以及由誰、證人聲明。

其他證據將取決于事件的類型。如在碰撞事件調查中所需要的證據也包括正在使用的海圖和航行計劃的分析；同樣，與貨物有關的事件可能需要托運人的聲明和運輸指示書來進行研究。

2、收集目擊者的陳述

陳述有兩種類型，區分事實證據和意見證據十分重要，事件發生時所看到或所做的是事實證據，意見證據是人們認為發生的事情。事件后應盡快落實，有3個主要原因：

（1）記憶褪色，準確地回憶發生的事情隨時間而褪色的能力；

（2）謹防變化，防止目擊者在與他人交流時，潛意識地受他人某些觀點或意圖的影響，或是有外力因素，誘導或迫使目擊者沒有完全事實求是地陳述事實；

（3）法律價值，同期證據在法庭上更具分量，例如，法院可以在事件發生時作出更有力的陳述，而不是一周后作出的聲明。

當要求船員寫自己的書面陳述時，可考慮提供一個模板的問答格式，提示證人應該需要提供哪些信息，減少遺漏重要事實的風險。

3、電子證據

指電子或記錄設備和系統的數據：

（1）航行數據記錄器（VDR），考慮適當的保存和下載的VDR；

（2）照片和視頻，記錄的照片顯示。對于損壞的項目采取高分辨率的照片，特別是在故障區域采用這樣的方式，這將有助于專家進一步分析故障的性質，如識別材料疲勞或有缺陷的焊接；

（3）電子海圖數據；

（4）任何船舶交通服務（VTS）參與的詳情；

（5）AIS數據顯示船舶和其他附近船只的位置；

（6）任何可用的監控鏡頭，包括來自于船上或者港口閉路電視系統中接受的畫面。

4、實物證據

實物證據（見圖2）包括：損壞的部件和設備、損壞的工具、碎片。收集任何相關的損壞材料，因為它可能需要進一步檢查，更重要的是，如果一個設備故障導致傷亡，更需要保留這個證據。

五、確定因果關系的因素

事件的原因是錯綜復雜的，“奶酪原理”（見圖3）說明，疊放在一起的若干片奶酪，光線（危害）很難穿透。用每片奶酪上的洞來代表每個作業環節所可能產生的失誤或技術上存在的短板，當失誤發生或技術短板暴露時，光線即可穿過該片奶酪；當許多片的奶酪的洞剛好形成串聯關系時，光線就會完全穿過，即發生安全事故。雖然，塞住一個孔可能會防止事故，但要從根源上杜絕事故發生，最好需要識別所有的孔并堵塞漏洞。

因果關系的因素大致可按如下分類并且依次討論，因素可以重疊和相互影響。

1、設計

如果一個設備、部件或系統有問題，可以問“它執行所需的標準嗎？”換句話說，它的設計是否適合它的目的和它的功效？而且這不應該和有缺陷的設備相混淆。

2、結構或材料問題

如果一個組件有問題，首先應該確定它的問題是否出現的過早，或者它是否已經達到了預期服務壽命。在這兩種情況下，問題是“為什么？”如果有問題的部分已達到預期壽命，在調查中需要考慮為什么會允許這種情況發生，并弄清所有在預防性維護中的缺陷。可能導致過早出現問題的原因包括制造或施工中的缺陷、相關設備的故障、操作過程中的過載、使用不當或缺乏維護。

3、人的因素

在絕大多數的事件中都是有人參與，在某些情況下，很明顯有人犯了一個錯誤，導致或促成的事件的人為錯誤，在某些情況下，是由違反程序的人的影響所致。

六、影響因素的例子

以下是影響因素的例子，雖然不夠全面，但是每次進行調查時都會考慮。

1、人為因素。技能，能力和船員培訓；熟悉船舶及其設備；個性，行為，與他人的關系；身體和醫療健康；疲勞和壓力。

2、船舶因素。設計，其系統和設備，包括船舶特性；船舶及其設備的安全狀況；安全設備功能，警報和聯鎖裝置；妥善保養船舶的工具和備件。

3、環境。天氣和海況；交通密度；港口和停泊設施。

4、船上管理。人員配備水平；船員的監督和管理；工作計劃，風險評估和工作分配；工作職責和責任；應急準備和響應；安全管理系統程序及其實施；高級船員和普通船員之間的溝通和關系；語言障礙和文化差異；生活標準-包括衛生和食品質量；休息質量。

5、岸基管理。了解實際發生在船上的實際情況；船舶人員的監督；船岸之間的通信；影響船上作業的岸上部門之間的溝通；對船只及其船員的支持；適當和可行的政策和程序；船舶調度和路線。

6、違反程序。事件和事故可能發生是因為有人違反了程序。根本原因不是有人不遵守規則。重要的是要理解為什么他們要采取他們的方式去做。人們打破規則或采取捷徑，有許多原因。這些原因可以從無知到善意到魯莽。只有了解了違反的原因，才能解決這個問題。

7、外部因素。外部影響可以被視為事件中的因果因素。這些影響可能是負面的，并對船員施加額外的壓力。他們可以影響他們的執行能力，以及對他們的決策能力產生不利影響。

船員執行任務時的判斷可能會受到一些新出臺的條例的影響。或者他們可能迫于第三方的壓力趕任務。港口作業會給船員帶來很大壓力，增加他們的疲勞和壓力。到訪者，檢查人員和商檢對船員的時間和注意力的要求也可以造成損失。

七、建議和預防措施

在識別事件的根源和原因后，要考慮每個因果因素，以及它是如何被阻止的。提出建設性的意見和建議，制定的切實可行的預防措施，應發布給整個公司船隊，確保讓所有的工作人員、操作人員和管理者都接收到信息，讓每個人都可以從事件中學習。同時，事件調查可能會引發船舶政策和程序的修訂，甚至在船舶行業中廣泛推廣。

對事故預防的作用是事故調查的生命力所在，事故調查報告要以深厚的航海、航運技術、管理知識和實踐經驗，提出有實際意義、操作性強的安全建議，把事故教訓應用于航海、航運生產、管理中去，通過事故調查達到“查事故、防事故”的目的。