醫保轉型與發展：從病有所醫走向病有良醫

申曙光 張家玉

我國從1998年正式確定職工基本醫療保險制度到2009年確定建立“全民醫保”以來，醫療保障制度建設的目標都是為了分散疾病風險、減輕人們經濟負擔，提高基本醫療服務的可及性。經過20余年的發展，我國已基本建成全民醫保制度，醫療保障水平得到大幅度提升，初步實現了“病有所醫”的目標，這是我國民生事業發展取得的重大成就。醫療保障體系的改革與發展為我國社會經濟的發展創造了良好的條件與環境，為全世界尤其是發展中國家提供了相關經驗。2016年11月17日，國際社會保障協會（ISSA）將“社會保障杰出成就獎”授予中國政府，對我國擴大社保覆蓋面的成就予以表彰。①鄭功成：《中國社會保障改革與經濟發展：回顧與展望》，《中國人民大學學報》2018年第1期。然而，與醫療保障的全覆蓋、“病有所醫”目標的實現相伴而來的是人民群眾醫療需求的加速釋放，醫療保障體系自身不平衡和不充分的發展與人民群眾日益增長的醫療與健康需求之間的矛盾日益凸顯。與此同時，新時代背景下，我國醫療保障體系還面臨著人口快速老齡化、健康中國戰略實施、現代信息技術迅猛發展等一系列新環境帶來的新挑戰、新要求和新機遇。人民群眾對美好生活的向往、健康需求的轉型升級使得醫療保障體系必須在“病有所醫”的基礎上逐步走向“病有良醫”。因此，為了適應新時代提出來的新要求、突破醫療保障體系所面臨的困境，我國必須逐步實現醫保轉型，不斷滿足人民群眾日益增長的健康需求，為健康中國建設目標的實現做出貢獻。

一、我國醫療保障體系的改革與發展：“病有所醫”目標基本實現

從改革開放以后的政策歷程來看，我國醫療保障體系的改革目標隨著社會的發展逐步轉變。改革開放初期，與整個社會保障體系相一致，醫療保障體系本質上是配合經濟體制改革的產物，并未對民生問題進行直接的回應。隨后，隨著社會經濟等多方面條件的改變，醫療保障成為我國一項重要的社會政策。黨的十六屆六中全會提出要“認真研究并逐步解決群眾看病難、看病貴問題”，更加關注國民的就醫難題。而為了實現“病有所醫”的目標，黨的十七大進一步明確提出“建立基本醫療衛生制度，提高全民健康水平”，并把為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務作為發展的重要目標之一。隨著醫改的深入推進，黨的十八大提出重點推進醫療保障與醫療服務等領域的改革，健全全民醫保體系，建立重特大疾病保障和救助機制，完善突發公共衛生事件應急和重大疾病防控機制，在基本建成的全民醫保體系基礎上不斷鞏固已有改革成果。黨的十九大更進一步提出，要全面建立中國特色醫療保障制度，為群眾提供全方位的醫療保障。經過多年的努力，我國已經在“全民醫保”基本實現的基礎上初步實現“病有所醫”的發展目標。

（一）初步建成多元并存、覆蓋全民的醫療保障體系

當前，我國初步形成了以基本醫療保險為主體、其他多種形式補充保險和商業健康保險為補充的多層次醫療保障構架，為滿足群眾的醫療服務需求提供了基本的保障。截至2018年2月，全國基本醫療保險參保人數已超過13.5億，參保率穩定在95%以上，城鄉居民大病保險制度覆蓋10.5億人①《全國基本醫療保險參保人數超過13.5億》，新華網：http://www.xinhuanet.com/2018-02/12/c_1122409397.htm，2018年2月13日。，醫療保障覆蓋的人數不斷增長。可以說，我國基本實現了全民醫保，絕大多數群眾都能享有基本醫療保障。我國城鎮職工基本醫療保險正式建立于1998年，涵蓋城鎮所有用人單位，通過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金為參保人員的醫療費用提供經濟保障。新型農村合作醫療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主實現農民醫療的互助共濟。2009年，這一制度基本實現覆蓋全國農村居民的目標。城鎮居民基本醫療保險建立于2007年，以政府為主導與居民個人（家庭）繳費為主、政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，滿足城鎮居民的醫保需求。在此基礎上，2016年，國務院發布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號），提出整合城鄉居民基本醫療保險，將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度統一為城鄉居民基本醫療保險。截至2018年1月，全國共有23個省市實現了城鄉居民醫保一體化的目標②《城鄉醫保并軌吹響“集結號”》，中央政府門戶網站：www.gov.cn/xinwen/2018-01/15/content_5256625.htm，2018年1月15日。。此外，醫療救助的受益人群規模也逐步擴大，2016年全國累計實施醫療救助8720.4萬人次①《2016年全國累計實施醫療救助8720.4萬人次》，中國新聞網：http://www.chinanews.com/gn/2017/02-21/8155650.shtml，2017年2月21日。，對困難群眾實施精準支付。2013年啟動建立的疾病應急救助制度也不斷完善，累計救助近70萬人次②《中國多項主要健康指標達中高收入國家平均水平》，新華網：http://www.xinhuanet.com/2018-02/13/c_1122410678.htm，2018年 2月13日。。由此，醫療保障體系中的各支柱共同發展，初步構成多元化多層次的全民醫保體系。

（二）醫療保障公平性不斷增強

在醫療保障的發展過程中，公平性不斷提升，較好地體現了醫保的再分配功能。第一，醫療保障制度實現全覆蓋，所有人都能得到對應的制度安排。第二，醫療保障一體化快速發展。以往，我國由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療構成的醫保體系呈現“碎片化”特征，繳費標準與待遇水平的差異明顯，很大程度上影響了醫保的公平性。基本醫療保障體系一體化的推進有效地縮小了制度之間的差異，提升了公平性。第三，各項制度保障水平的差距不斷縮小。各統籌區內不同制度的報銷比例也不斷趨同，這與各級財政逐步提高居民醫保補助標準相關。以廣東省廣州市為例，2018年，參與城鄉居民基本醫療保險的非從業居民與老年人在三級定點醫療機構的報銷比例從55%上調至70%，而城鎮職工基本醫療保險的在職職工同等報銷比例為80%，退休職工為86%，基金支付比例差距的縮小反映了醫保公平性的不斷提高。第四，醫保統籌層次提升。由于縣級的統籌層次極大地限制了醫保的可攜性，并加劇醫療資源配置不均的狀況，因此各地政府都在探索提升基本醫療保險的統籌層次，實現地級市統籌，部分地區開始探索以調劑金等方式進行省級統籌，從而縮小地區之間醫療保障的差距。第五，醫保藥品報銷目錄覆蓋范圍日益擴大。例如，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》頒布，基金準予支付費用的藥品增加至2535個，比2009年版的藥品目錄增加了16.7%③人力資源和社會保障部：《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》，人力資源和社會保障部官網：www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/shehuibaozhang/zcwj/201702/t20170223_266775.html，2017年12月21日。，更好地保障了參保人員的基本用藥需求。第六，建立完善城鄉居民大病保險制度，進一步強化了醫保托底保障功能。截止到2015年底，我國全面實施城鄉居民大病保險，2016年底覆蓋了超過10億的參保居民，報銷比例不低于50%④國務院新聞辦公室：《中國的減貧行動與人權進步》（白皮書），國務院新聞辦公室官網：www.scio.gov.cn/zfbps/32832/Document/1494402/1494402.htm，2016年10月17日。，切實減輕了人民群眾大病醫療費用負擔，為消除因病致貧、因病返貧發揮了重要作用。第七，健康扶貧工程深入實施，醫療保障制度進一步保障了困難群眾的醫療需求。2016年，國家提出部署實施健康扶貧工程。2017年，國家推出“三個一批”行動計劃，對患有大病和長期慢性病的農村貧困人口實施分類分批救治⑤《關于印發健康扶貧工程“三個一批”行動計劃的通知》，國家衛生健康委員會官網：www.nhfpc.gov.cn/caiwusi/s3577c/201704/4eed42903abd44f99380969824a07923.shtml，2017年4月20日。，加強托底保障。總體而言，醫療保障公平性不斷提升，切實保障人人享有醫療保障的權利，這是實現“病有所醫”的重要基礎。

（三）醫療保障體系的效率不斷提高

我國醫療保障體系的效率不斷提高，為群眾提供了更充分的基本醫療服務。第一，醫保基金管理效率提升，醫保控費成效初顯。2016年，城鎮職工基本醫療保險基金支出8013億元，比上年增加755億元，增長10.4%①財政部：《關于2016年全國社會保險基金決算的說明》，財政部官網：http://sbs.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/shujudongtai/201711/t20171127_2757285.html，2017年11月27日。，相對于過去多年的數據，增速有所放緩，基金運行的可持續性增強。部分地區基于大數據技術構建醫保智能監控平臺，全面審核監控所有醫保單據，有效地規范了醫保基金的運行。②人力資源和社會保障部：《2016年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》，人力資源和社會保障部官網：http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/tjgb/201705/t20170531_271671.html，2017年5月31日。第二，醫療服務供給增加明顯。2017年年末全國醫療衛生機構床位785萬張③人力資源和社會保障部：《2016年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》，人力資源和社會保障部官網：http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/tjgb/201705/t20170531_271671.html，2017年5月31日。，對比2013年增長超過27%。醫療服務數量的增加有利于保障群眾就醫需求的滿足，2016年全年總診療人次79.3億④國家統計局：《2016年國民經濟和社會發展統計公報》，國家統計局官網：http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201702/t20170228_1467424.html，2017年2月28日。，過去五年內增長超過15%。醫療服務供給能力的增強，一定程度上體現了醫療保障體系整體效率的提高。第三，實現異地就醫，簡化醫療報銷程序。截至2017年9月，在全國所有省級平臺、所有統籌地區均已實現與國家異地就醫結算系統對接的基礎上，全國跨省定點醫療機構增加到6976家，85%的三級定點醫療機構已聯接入網，可以提供跨省異地就醫住院醫療費用直接結算服務⑤《6976家定點醫療機構接入國家異地就醫結算系統》，中央政府門戶網站：www.gov.cn/fuwu/2017-09/20/content_5226258.htm，2017年9月20日。。異地就醫的實現使得參保人能夠跨越地域限制享有醫療保障，推進不同統籌地區參保人員的“病有所醫”。第四，醫療保障制度逐步實現一體化管理，探索轉變以往三個制度分開運行的管理模式，促進了基本醫療保障體系的運行效率提升。第五，促進了基層醫療機構的發展。通過調整醫保基金支付比例，引導群眾實現基層首診，提升群眾就醫的便利性，促進醫療服務資源更合理分配，有利于解決看病難與看病貴的問題。第六，醫保覆蓋范圍不斷提升，使醫保能夠實現大數法則，分散了醫療保險基金運行的風險。

（四）醫療服務質量不斷提升

多層次醫療保障體系的構建大幅度釋放了廣大群眾的醫療服務需求，形成了醫療服務體系發展的強大推力。第一，醫療衛生人員數量增長，在人力資源方面促進了醫療服務質量的提升。2017年，全國衛生技術人員891萬人，比2013年增加了13.6%，其中執業醫師和執業助理醫師人數增加超過20%⑥國家統計局：《2017年國民經濟和社會發展統計公報》，國家統計局官網：http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201802/t20180228_1585631.html，2017年2月28日。。第二，醫療服務技術提升。醫療保障的廣覆蓋與其體系的有序運行為醫療服務技術的發展提供了支持，在此背景下，醫療服務不斷突破技術難題，整體提升了疑難危重疾病診療水平。第三，為進一步提升醫療服務質量，部分地區探索構建醫療服務智能監管平臺，以信息化的監管規范醫療服務行為，引導醫療機構優化內部管理，配合外部的監管手段提升醫療服務提供的專業性和有效性。因此，在滿足醫療服務數量需求的基礎上，醫療保障體系的改革促進了醫療服務質量的提升。

（五）醫療服務可及性提高

醫療保障體系的發展提高了醫療服務的可及性。第一，分級診療穩步推進。在“全民醫保”的基礎上，醫療保障體系的不斷完善對分級診療的推進起到關鍵性作用，通過更為合理的報銷制度設計引導群眾的就醫行為，從而讓更多的參保人方便地在基層醫療機構就醫。截至2017年8月，全國分級診療試點城市擴大到321個，超過全國城市總數的90%，提前完成了在85%左右地市開展分級診療試點的年度目標①《公立醫院綜合改革下半年全面推開 破除以藥補醫機制》，新華網： http://www.xinhuanet.com/yuqing/2017-07/26/c_129663672.htm，2017年7月26日。，實現醫療服務資源下沉，重構醫療資源格局。截至2016年底，我國共有205個地級以上城市開展醫聯體試點②《截至2016年底 全國共有205個地級以上城市開展醫聯體試點》，中央政府門戶網站：www.gov.cn/xinwen/2017-04/14/content_5185777.htm，2017年4月14日。，探索 “城市醫療集團、縣域醫療共同體、跨區域專科聯盟、遠程醫療協作網”等多種較為成熟的模式，推動形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療。第二，家庭醫生簽約服務不斷發展。我國從2016年開始推行建立家庭醫生的分級診療模式，其目標是讓診療與健康服務延伸到每一個家庭。

“病有所醫”需要以“全民醫保”的實現為基礎，其基本含義是人人都能公平地享有基本醫療保障，且當存在就醫需求時能夠在經濟上負擔費用并能夠比較方便地看病。從上面的分析可知，在過去的幾十年中，我國醫療保障體系經歷了“從無到有”“從有到優”的階段性探索，目前已經初步形成了 “全民醫保”的制度體系。從制度設計的層面，初步構成了多元并存、覆蓋全民的醫療保障體系，實現了基本醫療保險的基本滿足；從制度公平性的層面，實現了制度之間、地區之間與人群之間等不同維度的保障水平差距不斷縮小，讓更多的群眾看得起病；從制度效率的層面，實現了醫保制度的有效運行并為群眾提供了更充分的醫療服務，使得群眾能夠有更多的就醫選擇；醫療保障的發展也促進了醫療服務質量的提升，使得群眾能夠享有更高質量的醫療服務，而醫療服務可及性的提高則使得群眾能夠更方便地看病。可以說，目前我國基本實現了“病有所醫”的發展目標。

二、新時代醫療保障體系改革與發展的困境

雖然我國已經基本實現了“病有所醫”的目標，但這只是醫療保障體系在改革發展進程中的階段性成果，面對當今飛速發展的社會經濟帶來的新要求，我國的醫療保障體系依然在多個方面面臨困境，需要通過進一步改革與發展解決難題，建立與新時代新要求相適應的醫療保障體系。

（一）多項醫療保障制度碎片化，醫療保障公平性有待進一步提高

醫療保障體系由多項醫療保障制度構成，雖然已經實現了一定程度的整合，但是依然存在不同程度的碎片化。一方面，基本醫療保險存在著碎片化的難題。基本醫療保險的具體政策在人群之間、制度之間與地區之間等多個維度各不相同，制約了醫療保障公平性的提高。基本醫療保險一體化尚未完全實現，正在經歷從三元到二元制的過渡；在地區之間，由于醫保制度以地市級統籌為主，而分灶吃飯的財政體制與地區之間發展的差異必然導致各地區制度存在差異，在保障力度上依然存在較大的差異。另一方面，醫療救助制度也呈現碎片化，主要體現在按城鄉劃分救助對象的模式上。城市醫療救助與農村醫療救助在起付線、報銷比例與報銷額度上均存在不同程度的差異，導致了人民群眾的醫療救助享有情況有較大的差異。醫療救助體系存在碎片化，與醫療救助的財政來源于地方政府相關。而碎片化問題的解決并不是一蹴而就的，地區發展水平的差異加劇了二元制度框架下的碎片化，導致地區之間的醫療救助保障水平差異明顯。由此，各項醫療保障制度的碎片化難題對于醫療保障的公平性造成挑戰。

（二）多層次體系發展不充分，制約保障水平的提升

目前，我國基本形成了以基本醫療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業健康保險為補充的多層次醫療保障構架，但多支柱體系在實際發展中面臨著難題。第一，作為醫療保障體系中的核心，基本醫療保險并不能完全適應新時代的發展要求，主要體現為基本醫療保險的醫保基金運行依然面臨著嚴峻挑戰。由于醫保覆蓋范圍的不斷擴大、嚴峻的老齡化趨勢和慢性非傳染病（慢病）負擔加重等因素，我國醫療費用迅速膨脹甚至呈現不合理的增長趨勢。2013至2016年，我國國內生產總值年均增長7.2%，而同期人均衛生費用的年均增長率為12.9%①根據歷年《中國統計年鑒》整理計算所得。，醫保需求的增長遠快于經濟的發展，對醫保基金的可持續運行造成嚴重挑戰。第二，作為醫療保障體系中的關鍵補充，商業醫保發展程度低，不利于構建多層次醫保體系。雖然我國的商業醫療保險已經進行了相當長時間的探索，國家也出臺了一系列的政策推動商業保險的發展，但是由于其經營風險大、醫療信息資源有限，加上國民的商業保險意識薄弱，保險公司提供醫療保險的積極性不高。此外，已有的商業醫療保險產品的同質性高，難以滿足國民的多樣化需求。2017年，我國商業健康險保費收入僅占衛生總費用的8.72%，賠付支出僅占衛生總費用的2.16%，其市場依然存在較大的發展空間。第三，慈善醫療發展非常落后。雖然越來越多的社會組織有參與慈善醫療的積極性，但是目前國家對其發展的政策支持并不足夠，立法方面也并不完善，只有小范圍的初步探索。面對新時代的新要求，多元醫療保障體系中各支柱的發展均在不同程度上與群眾的期待存在現實差距，亟需進一步充分的發展。

（三）民生需求轉型升級，醫療保障水平與服務質量有待進一步提升

十九大報告指出，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾，社會主要矛盾轉化意味著民生需求的轉型升級。具體到醫療保障領域，群眾從以往基本層次的醫療服務與醫療保障的獲取轉變為對更可靠的醫療保障與更高水平的醫療衛生服務的需要，因此，多樣化、個性化與多層次的需求對我國醫療保障體系提出了更高的要求。然而，雖然當前的醫療保障體系已取得長足的進步，但是在多個方面依然存在不足。一方面，當前的醫療保障體系重點關注的依然是醫療保障的籌資與支付環節，即醫保基金的管理，對醫療保障的服務遞送等其他環節關注不足，不利于醫療服務質量的提升；另一方面，當前的醫療保障以基本醫療保險為絕對核心，但“保基本”的目標已經不能滿足群眾多樣化與多層次的醫療保障需求，更難以回應人民群眾對美好生活的向往與期待。

（四）老齡化形勢嚴峻，醫療保障服務模式有待轉變

我國老齡化形勢日益嚴峻，數量龐大的老年人群體對醫療保障體系提出了更高的要求，這需要醫療保障服務模式的轉型。2016年，我國65周歲及以上的人口占總人口的比重已達到11.4%②參見國家統計局：《中國統計年鑒（2016）》，中國統計出版社，2016年。，伴隨而來的是老年人群體龐大的醫療服務與醫療保障需求。2016年的統計數據顯示，我國有近70%的老年人患有慢性病，且失能半失能老年人占老年人口的18.3%①《三部門發布第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果》，全國老齡工作委員會辦公室官網：www.cncaprc.gov.cn/contents/2/177118.html，2016年10月9日。，這意味著必須提供更高水平的醫療與護理，加強對慢性病的管理，對醫養結合也提出了更高的期待，這要求醫療保障服務模式的轉型。同時，隨著全民醫保的實現和人們生活水平不斷提升，健康管理成為了群眾尤其是老年人的普遍需求，而當前我國醫療保障的覆蓋依然停留在“保疾病”的層次，需要轉型為以慢性病管理及預防為重點的醫療保障新模式。

（五）社會管理走向社會治理，醫療保障主體參與模式有待優化

隨著社會治理的不斷推進，傳統的醫保管理模式難以適應對醫療保障與醫療服務在數量與質量上提升的要求。長期以來，我國的醫保工作采取單向、單主體和“壟斷”的管制方式，對醫療保險活動進行計劃、組織、指揮、協調、控制及監督，越來越不適應社會治理創新的要求，體現出明顯的單向性、封閉性和強制性。這主要體現為醫保的參與依然以政府為絕對的主導，醫療機構和企業等在其中的話語權受到較大的限制，社會力量的專業性與資本等優勢難以發揮。這與長久以來醫療保障的定位相關。由于社會都普遍認定醫療保障公益性的性質，強調政府的絕對主導而忽視社會力量的作用，甚至還誤認為政府與社會力量是一種對立關系，進一步固化了傳統的醫保管理模式。因此，實現參與主體多元化成為了我國醫保工作轉型的必然方向，需要轉變對醫療保障的定位，政府需要在具體工作中適當放權，在宏觀層面擔任主導角色，且在微觀層面廣泛地應用市場機制，充分發揮市場力量參與醫保工作的優勢。因此，在社會管理走向社會治理的大局下，醫療保障需要實現從單點到集成、從單向到互動、從單主體到多主體、從壟斷到開放和從管制到服務的轉變，通過醫保領域參與主體的多元化進一步整合資源，優化資源配置模式。

（六）“健康中國”建設成為國家優先發展戰略，醫療保障目標有待調整

基于對新時代社會矛盾的準確把握，黨和政府把保障人民健康提到新的高度，明確提出了新時代“實施健康中國戰略”，其中的一項重要內容是完善健康保障。然而，目前國家關于衛生、健康領域的投入和發展仍然是以“疾病治療”為中心，這不但難以解決人的健康問題，也造成了經濟與財政的沉重負擔。由此，基于建設預防為主的健康保障體系的目標，亟需轉變發展方向--由“治療為主”逐漸向“預防為主”轉變，這也是醫療服務在新時期探索與發展的關鍵。醫療保障的發展不能局限于目前“病有所醫”的格局，也不能局限于保障基本醫療保險基金的平衡運行，醫療保障目標應當向保障人民健康的方向逐步調整，這是推進實施“健康中國”戰略的必然要求。

由此，新時代對醫療保障的發展提出了一系列的新要求，賦予其以新的內涵。目前，與實際的醫療保障需求、轉型升級的民生需求、老齡化程度提升伴隨快速增長的醫療保障需求等要求相比，我國的醫療保障只是基本實現了“病有所醫”的目標，本質上只是 一種“小醫保”，并且在多方面已經呈現出明顯的不相適應，甚至在多個方面陷入困境。因此，我國的醫療保障亟需在現有基礎上深化改革，實現轉型升級。

三、“大醫保”的內涵與要求：“病有良醫”目標的提出

由于當前我國醫療保障體系受到內部因素制約與外部環境變化的雙重挑戰，我們認為，必須拓展醫療保障體系的邊界，使“病有所醫”的“小醫保”向“病有良醫”的“大醫保”轉型，才能突破當前的醫保困境，平衡有限的醫療資源與人民群眾無限的醫療需求之間的矛盾，從而逐步滿足人民群眾不斷轉型升級的健康需求。

（一）“大醫保”的內涵

“病有良醫”的目標既是“病有所醫”目標的延續，更是“病有所醫”目標的升華。為了實現這一目標的轉變，必須實現從“小醫保”到“大醫保”的轉型。“大醫保”區別于“小醫保”的本質其實就是醫療保障的“邊界”問題。“小醫保”即傳統意義上的醫保，以病有所醫為目標，以基金籌集、分配與管理為任務；而“大醫保”則超越“小醫保”，不再只是靜態地關注“籌資”和“支付”，而是能夠助力“以預防為主”的大健康格局的形成，逐漸實現“病有良醫”，其最終目標是保障國民的健康需求。“病有良醫”包括四層含義：一是“大醫保”應該推動慢性病預防和健康管理，從“保疾病”逐漸走向“保健康”；二是“大醫保”應致力于提高醫療衛生服務的可及性和效率，一方面使人們獲得更可靠、更及時的醫療服務，另一方面使有限的醫療衛生資源發揮出最大的效用；三是“大醫保”應致力于提高醫療衛生服務的質量，從“擴面提標”走向“提質增效”；四是“大醫保”應以滿足人民健康需求為導向，滿足人民多樣化、個性化的醫療和健康需求。總的來說，實現從“病有所醫”到“病有良醫”的目標轉變是從根本上解決目前醫療保障體系困境的要求；是應對我國健康風險模式轉型的必然選擇；是新時代背景下回應我國社會主要矛盾轉化的價值取向。

目標的不同決定了“大醫保”和“小醫保”的性質的差異以及在保障范圍、結構、權責利關系、運作機制等方面的邊界范疇。“大醫保”是對醫療保障內涵與邊界的重新界定，是更高水平、更多層次和更綜合的醫療保障體系，而非一個制度。也就是說，“大醫保”并非簡單的以籌資和支付為中心而設計的醫療保險制度，而是一個不斷適應我國發展變化的政治經濟社會環境、不斷促進整個醫療服務衛生體系的資源整合和優化，從而更好地滿足人民健康保障需求的醫療保障體系。這一體系與“小醫保”之間的區別主要體現在以下四個方面：從性質上來看，“大醫保”不是對不同人群“分門別類”的保障，而是實現真正的“全民醫保”，人人都能公平地享有基本醫療保障；從結構上來看，“大醫保”不是以社會醫療保險為絕對主體的保障，而是包含社會醫療保險、商業醫療保險及多種形式的醫療救助的多層次的醫療保障；從責權利關系來看，“大醫保”不是政府承擔無限責任、個人及其他社會主體責任不明的保障，而是一種制度相對統一、責任明確、分擔合理、互助共濟的醫療保障；從運作機制來看，“大醫保”不是一種只關注基金平衡的醫療保障，而是一種能夠平衡人們的醫療服務需求的無限性與醫療資源的有限性，運用自身優勢與合理的機制，通過“三醫聯動”等方式，不斷提高醫療服務質量、促進醫療服務效率與整體水平提升的醫療保障。①申曙光：《醫療保障機構職能整合：從“小醫保”走向“大醫保”的關鍵一步》，財新網：http://opinion.caixin.com/2018-03-17/101222695.html，2018年3月17日。

（二）“大醫保”的基本要求

新時代“大醫保”體系的建立在健康中國戰略的背景下展開，是國家治理體系與治理能力現代化的重要組成部分。從“小醫保”走向“大醫保”，實質上是一種目標的轉變。為了實現這一目標轉變，“大醫保”對醫療保障體系的改革方向和任務提出了新的要求，其中最關鍵的包括以下三個方面：首先是從“保疾病”逐步走向“保健康”，這是“大醫保”自身的定位問題；其次是“大醫保”建設力量的問題，即由哪些主體參與“大醫保”體系建設，分別扮演什么角色；最后是醫療保障的體制機制問題，要求明確“大醫保”的管理邊界，以及如何處理醫療保障與整個健康保障系統之間的關系。

1.從“保疾病”走向“保健康”

醫療保障體系既具備分散疾病風險、減輕人們經濟負擔的“風險池”作用，又具備促進和改善人群健康的作用，“小醫保”多強調其“風險池”作用，而對其健康促進作用關注不夠。①顧雪非：《從醫療保障向健康保障邁進》，《中國衛生》2016年第7期。事實上，醫療保險是否具備健康促進作用受到一部分學者的質疑，并且因其在衛生政策中的主體地位及其引起的巨額支出而成為全球經濟學家爭論的焦點。對于目前各種醫療保險對不同人群健康狀況的影響還沒有定論，但確實有很多實證研究已經證明，我國的醫療保險制度可以促進參保居民健康水平的提高，②吳聯燦、申曙光：《新型農村合作醫療制度對農民健康影響的實證研究》，《保險研究》2010年第6期；Hong Wang, et al., "The Impact of Rural Mutual Health Care on Health Status: Evaluation of a Social Experiment in Rural China," Health Economics, 2009, 18, S65-S82；黃楓、甘犁：《城鎮不同社會醫療保險待遇人群死亡率交叉現象研究》，《人口研究》2010年第1期；潘杰、雷曉燕、劉國恩：《醫療保險促進健康嗎？——基于中國城鎮居民基本醫療保險的實證分析》，《經濟研究》2013年第4期。這就為進一步完善我國的醫療保障制度，并且將其關注點更多地落在醫療保障的健康促進作用上提供了依據。

由于我國的困難群眾還存在“因病致貧、因病返貧”的問題，甚至部分中產階級也存在“因病致貧”的可能，而“小醫保”致力于減輕因疾病帶來的經濟負擔，因此，“病有所醫”依然是發展我國城鄉居民大病保險、整合城鄉居民基本醫療保險制度等各項醫療保險改革的基本目標。但是，新時代背景下，這一目標已經不能應對老齡化高速發展、疾病譜變化帶來的健康風險模式轉型，即以“傳染性疾病”為主要健康風險向以“慢性非傳染性疾病-殘疾-亞健康”為主要健康風險的模式轉型。③戴劍波：《中國健康轉型研究》，《寧夏社會科學》2017年第3期。“小醫保”作為一種事后補償機制，表現出與這種健康風險模式轉型的不相適應性：一是“小醫保”不能滿足慢性病預防和健康管理關口前移的要求，無法產生對以預防為主的大健康格局的促進作用；二是門診服務補償水平低，“重住院、輕門診”的制度設計導致“小病大治”現象嚴重，醫保基金的配置效率較低，無法發揮出醫保體系激勵醫院控制成本的杠桿作用，也不利于形成合理的診療體系；三是長期護理保障、家庭醫療服務缺失，無法滿足高慢性病發病率和高失能率所產生的大量醫療護理需求，一方面導致醫保基金壓力越來越大，另一方面也降低了居民對醫保的獲得感和滿意度。顯然，如果不對醫療保障體系的目標與范圍進行重新調整，伴隨著我國健康風險模式的轉型，醫療支出的長期、大幅上漲將成為必然趨勢。根據經濟合作與發展組織的估計，65歲以上人口人均醫療費用大約是65歲以下人口的2-8倍。①國務院發展研究中心“經濟轉型期的風險防范與應對”課題組：《打好防范化解重大風險攻堅戰：思路與對策》,《管理世界》2018年第1期。可見，老齡化和疾病譜變化將在未來對我國的醫保基金造成巨大的壓力。“小醫保”制度體系已經不再適應轉型升級的民生需求，也不符合“健康中國”的建設理念。因此，醫療保障體系不能僅僅滿足于“病有所醫”“全民醫保”這些中間目標的實現，而是要向著“病有良醫”的過程目標及“全民健康”的終極目標去定位自身的發展。②申曙光：《新時期我國社會醫療保險體系的改革與發展》，《社會保障評論》2017年第2期。“小醫保”致力于醫療服務的可及性，屬于健康維護的范疇，即以“病有所醫”為目標；而“大醫保”要求從健康的危險因素預防與控制、健康促進與管理等多方面著手，致力于維持和促進居民的健康狀態，即以“病有良醫”為目標。可見，“大醫保”的“以健康為中心”并不是對“保疾病”目標的簡單拋棄，而是在“小醫保”的基礎上對其目標進行延展與升華。

2.“保基本”與“多層次”的協同發展

從“小醫保”向“大醫保”的轉型實際上是由我國的社會、經濟以及醫療技術快速、深刻的變革所決定的。一方面，隨著物質文化水平的顯著提升以及醫藥科技的迅猛發展, 人們的生活觀念、消費觀念和健康觀念也隨之發生快速改變，其健康需求從“病有所醫”升級為“病有良醫”，要求提供內容更豐富、水平更高的醫療保障。因此，對醫保的要求就不只是滿足人們的安全感，還要提高人們對醫保的獲得感和幸福感。另一方面，由于地區之間、行業之間的收入差距逐漸擴大，不同人群的健康需求呈現出多層次、多元化和個性化的發展趨向。然而, 作為與我國現階段生產力發展水平相適應的基本醫療保險制度, 不可能超越其目標定位, 為人們提供水平過高的保障。因此，這些無法得到滿足的多元化醫療需求要求逐漸實現“小醫保”向“大醫保”的轉型：一是要根據“兜底線、織密網、建機制”的要求，完善基本醫療保險制度、醫療救助制度和大病保險制度，為人民的健康保駕護航；二是要在建設“保基本”機制的同時，發展“多層次”的醫療保障體系，使其朝著更加精準、多元和個性化的方向發展，多層次和全方位滿足人們的醫療保障需求。

事實上，我國以健全基本醫療保障為主體、其他多種形式保障為補充的多層次醫療保障構架已經初步形成，如企業補充醫療保險、商業健康保險等都屬于“多層次”的范疇，對滿足參保人員需求、提高保障水平具有積極作用。但是，當前既存在“保基本”與“多層次”的發展都不充分的問題，也存在“保基本”與“多層次”之間發展不平衡的問題。基本醫保逐漸覆蓋全民，但卻存在因碎片化帶來的公平問題，保障水平較低的問題以及其它諸多治理難題；而商業醫療保險則存在覆蓋面非常低，投保人數少，商業保險企業營利能力弱的問題，總體規模偏小，所起作用有限。多層次醫療保障體系發展緩慢，不能形成相互協調配合的保障合力，不能滿足人民群眾多元化、個性化的保障需求。實現“小醫保”向“大醫保”的轉型要求明確不同層次醫療保障的責任邊界，強化企業、個人的健康責任，建立適應各類人群需求的多層次醫療保障體系，即以醫療救助為主的托底層，以基本醫療保險為主的主體層，以及多種形式的商業醫療保險為主的補充層。對三個層次統籌考慮，才能使其更好地銜接、協調，發揮整體效應。只有調動全社會的積極性，喚起每個責任主體的責任意識，才能發揮出全社會的最大合力，不斷滿足人民日益升級的對“病有良醫”的需求。

3.醫療保障體系與醫療服務體系的協同配合

醫療保障體系與醫療服務體系是健康保障系統的兩個不可或缺的子系統，只有二者相互協調配合，共同作用，才有可能實現“病有良醫”的目標。這兩個子系統既有正向的相互促進的關系，也有反向的相互阻礙的關系。醫療保障體系對醫療服務體系的正向促進作用表現在兩個方面：一是醫療保障體系通過分擔居民的經濟風險，為國民健康提供穩定的資金來源，從而提高了醫療服務體系的服務供給范圍；二是醫療保障體系通過補償機制的設計可以引導醫療服務體系的建設，如通過支付方式改革發揮對醫療服務行為的監督、制約和規范作用，通過報銷比例調整引導患者形成合理就醫秩序等。①參見張亮等：《健康整合——引領衛生系統變革》，科學出版社，2014年。醫療服務體系則是醫療保障體系發揮作用的直接載體，②張研、張亮：《醫療保障體系與服務供給體系的摩擦與整合》，《中國衛生經濟》2017年第1期。醫療保障功能必須通過購買醫療服務來實現。并且，醫療服務體系的配合程度和效果將直接影響醫療保障體系“病有良醫”目標的實現。

然而，相對于上述兩者間理論上的良性互動而言，現實中的醫療保障體系與醫療服務體系之間經常呈現出負向摩擦與沖突。這種摩擦和沖突使得公平與效率及其具象化的政府與市場的關系一直得不到有效的協調。由于“醫”“保”分離的體制設計，醫療保障體系與醫療服務體系在具體的管理目標上并不一致，甚至經常發生沖突。醫療服務體系關注服務的質量與可及性，而醫保管理則更關注居民的受益面和基金安全問題。尤其是近年來隨著基金收支平衡及其可持續發展受到挑戰，醫保管理部門不得不以“控制醫保費用過快增長”為首要目標，這一目標的實現與醫療服務的質量提升很難得到同步保障。也就是說，“病有所醫”和“病有良醫”的目標都無法很好地實現，導致病人和醫生對醫療保障系統的效果都不滿意，這也成為醫患矛盾長期得不到解決的原因之一。為了使醫療保障體系和醫療服務體系能夠協同配合，共同保障人民健康，“大醫保”要求兩者必須明確各自的重點工作及其相互關系，以“病有良醫”的實現為共同目標。2018年3月13日，國務院機構改革將原來分散在人社部、國家衛計委、國家發改委以及民政部等部委的與醫療保障相關的職責和功能加以整合，組建國家醫療保障局。這一改革就是對健康保障系統結構的重新調整，使其更加科學合理，適應新時代的新要求，是從“小醫保”走向“大醫保”的關鍵一步。當然，“大醫保”并非大包大攬所有職責，而是注重各部門各行業尤其是醫保部門與衛健部門的協調配合，以“三醫聯動”的真正落地為推動力，促進醫保系統公平與效率的共同提升。

綜上所述，根據“大醫保”在其目標與性質、結構與責權利關系以及運作機制等方面提出的要求，可以發現，醫療保障體系的最終目的都是指向“病有良醫”的實現。只有發展“大醫保”，才能突破當前醫療保障體系的發展瓶頸和障礙，才能保障人民群眾獲得公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進等健康服務。因此，從“小醫保”到“大醫保”的轉型呼應了人民群眾的健康需求和對美好生活的期望，同時也是健康中國戰略實施的重要組成部分。

四、從“小醫保”走向“大醫保”的關鍵對策

“病有良醫”目標的實現需要醫療保障體系與醫療服務體系的共同發展、協同配合，需要全社會長期的共同努力和探索。就醫療保障體系而言，從“小醫保”到“大醫保”的轉型不可能一蹴而就。由于受到當前的社會經濟發展水平、政府管理體制機制現狀、社會資本的發展程度等因素的限制，醫療保障體系無法在短期內實現高水平高質量的醫療保障，達到“病有良醫”，因此要將其作為長期的改革方向和目標，根據醫療保障體系自身面臨的難題以及新環境新要求，采取相應的對策，在不斷完善“小醫保”、更好地實現“病有所醫”的同時，逐步發展“大醫保”、實現“病有良醫”的目標。

（一）進一步完善全民醫保制度

“病有良醫”的基礎是“病有所醫”，因此，只有在繼續完善“小醫保”的基礎上，才能發展“大醫保”，實現醫保轉型。首先，打破當前制度條塊分割導致的“碎片化”，實現基本醫療保障城鄉均等化、區域均等化、群體均等化，人人公平享有基本醫保是當前的首要任務。目前，大多數省市已經實現了新農合與城鎮居民基本醫療的“二保合一”，接下來應推進城鄉居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險的“三保合一”。其次，基本醫療保障制度具有社會“穩定器”與“減壓閥”的重要作用，對于推進健康領域的“精準扶貧”，防范“因病致貧、因病返貧”現象意義重大。因此，在推進醫保制度并軌、完善全民醫保的過程中必須向困難群眾傾斜，為其參保加大政策及資金支持。需要注意的是，“因病致貧、因病返貧”并不是一個階段性的問題，對困難群眾進行精準扶貧，應該成為醫療保障體系一項持續性和戰略性的任務。第三，為了促進基本醫保的健康可持續發展，防范基金“穿底”，要通過醫保支付方式改革和分級診療的同步推進，在減輕參保居民負擔的同時，控制醫療費用的不合理增長。一方面，推進醫保支付方式改革，從“被動給付”走向“主動購買”。通過鼓勵和支持地區創新和試點，探索由單一的按項目付費向點數法、按病種分值付費、按疾病診斷相關分組付費（DRGs）等精細化的支付方式轉變。另一方面，加快推進分級診療，優化醫療資源結構布局。通過加大對基層醫療機構的支持幫扶力度，促進醫保補償的差異化和合理化設計，培養合格的基層衛生人才，完善落實家庭醫生簽約服務，吸引患者在基層就醫，促進基本醫療保障的健康可持續發展。

（二）發展商業保險，完善多層次的醫療保障體系

以“保基本、兜底線、促公平”為目標和原則的基本醫療保險制度的單一力量并不能滿足人民日益增長的對“病有良醫”的需求。新時代“大醫保”的發展必須以政府、市場和社會組織構成的有機整體為建設力量，推動基本醫保、大病保險、醫療救助、商業健康保險、社會慈善等多支柱的協同發展，努力構建多領域、多層次、高水平的醫療保障體系。首先，要厘清基本醫療保險和商業健康保險的責任和業務邊界，進一步強化兩者的銜接配合。基本醫療保險應遵循“保基本”的原則，保持適當、穩定的醫療保險待遇水平，既有效分散風險，又防止個人過度醫療、浪費資源，為商業健康保險的發展留出空間。此外，還應通過建設數據共享平臺、活化醫保個人賬戶、開放經辦管理服務市場等方式加強基本醫保和商業保險之間的合作。其次，為提高醫療保障水平，滿足人民“病有良醫”的需求，要充分發揮商業健康保險的優勢。一是積極推進大病醫療保險，鼓勵和引導人們購買大病保險、護理保險等，利用市場的力量，提高社會抗擊疾病風險的能力。二是利用市場競爭機制，發揮商業健康保險在推行價廉質優的醫療服務、控制醫療費用方面的優勢。三是通過不斷創新補充醫療保險產品，滿足人們多樣化、多層次的健康需求。隨著我國居民收入水平的提高、對健康的更高水平的認識和更高程度的重視，中高端醫療保險產品的市場需求也越來越大，具有很大的發展空間。最后，要通過吸引社會慈善力量增強醫療救助能力。政府應通過完善相關規則和標準的制定、提供政策和財政支持等措施，發掘社會捐贈、慈善基金會、志愿者組織、個人和企業、國際組織等渠道和資源，為困難群眾提供形式多樣的醫療救助。

（三）完善醫療保障管理體制，推動醫保治理現代化

由于醫療保障管理體制決定了醫保治理所采取的組織結構及其職責關系、管理方式等，因此，醫保管理體制的改革方向及效果直接影響到醫保治理中各個重要關系的處理，如政府與市場的關系，政府與公民的關系，以及基本醫保與商業醫保的關系，醫療、醫保與醫藥的關系等，直接影響到醫保治理體系與治理能力現代化的實現。雖然目前我國已跨出“大醫保”管理體制改革的關鍵一步，但距離“大醫保”的真正實現還有很大距離。當前我國醫保管理體制改革實際上是對醫保職能的重新整合，變“九龍治水”為“一龍治水”，其主要功能在于提高決策效率和醫保政策的執行力。①熊茂友：《醫保管理體制改革：支持多保合一 期待管辦分離和經辦競爭》，健康界：https://www.cn-healthcare.com/articlewm/20180315/content-1023382.html，2018年3月15日。但是，醫保治理現代化的關鍵在于樹立共享、共建、共治的現代化醫保治理理念，構建多元合作、有機聯動的現代化醫保治理體系。因此，在對政府與市場這對核心關系的處理上，醫保管理體制改革還需要進一步明晰下一步的改革方向。為了實現醫保治理現代化，首要任務就是要積極促進多元共治新格局的形成。通過引入社會力量、積極推動政府購買服務、構建競爭型的市場機制，充分調動和整合全社會的資源，形成醫保治理合力。其次，醫保治理現代化的實現還需借助先進科技的力量，以技術創新推動管理體制機制的創新。通過促進互聯網+、大數據、云計算、人工智能等科學技術在醫保領域的全方位應用，助力醫保治理規范化和精細化，醫保決策專業化和科學化、以及醫保服務多樣化和個性化的實現。

（四）適應老齡化發展趨勢，促進醫養融合

醫養融合主要是指將醫療衛生資源引入養老機構、社區和居民家庭，與養老資源相互融合、促進，以滿足老年人在養老過程中的醫療衛生服務需求，提升養老服務的整體水平②王素英、張作森、孫文燦：《醫養結合的模式與路徑——關于推進醫療衛生與養老服務相結合的調研報告》，《社會福利》2013年第12期。。醫養融合包括病前疾病預防、病中便捷就醫和病后康復護理三個相互關聯的階段，反映了“持續照料”的養老理念，符合“大醫保”對“病有良醫”的追求。并且，我國老齡化發展日益面臨高齡化、失能化、失智化和空巢化，“小醫保”已經無力滿足巨大的老年醫療護理需求，醫療資源和醫保基金承受著越來越大的壓力。因此，為了積極應對老齡化問題，“大醫保”的發展應致力于促進醫養融合，并盡快建立長期護理保險制度。我國于2016年啟動了長期護理保險制度的試點，包括上海、廣州、青島、承德、長春等15個首批試點城市，試點期間，該制度主要覆蓋職工基本醫保參保人群。長遠來看，我國長期護理保險制度應由政府主辦，由商業保險等市場機構經辦，兼顧公平與效率，提供更高效率、更高水平的護理服務。針對當前我國發展長期護理保險基礎薄弱的現狀，政府要在履行自身職責的基礎上，處理好與市場的關系，以此兼顧公平和效率。政府要承擔起規則制定、組織管理和財政支持的職能，通過制定和完善法律法規，建立評估標準及監督機制，提供稅收優惠政策和寬松的投資政策等，保障參保對象和保險運營機構的合法權益。

（五）應用大數據技術，建設智慧型大醫保體系

互聯網+、云計算和大數據等信息技術的發展為“大醫保”的發展提供了技術支撐，通過創新醫保治理手段和工具，建設智慧醫保，有利于“病有良醫”目標的實現。建設和推廣智慧醫保，主要是將現代信息技術，尤其是大數據技術，應用于醫保治理，以此引導醫療資源的優化配置，提高醫保基金的使用效率。由于智慧醫保對于平衡醫療服務質量和基金使用效率之間的矛盾具有促進作用，在實現醫保控費的同時又能監控和促進醫療服務行為的規范和質量的提升，因此有助于克服“小醫保”無法保障基金可持續發展的局限性，從而逐步走向“病有良醫”的“大醫保”。具體來說，智慧醫保助力“大醫保”的發展主要體現在三個方面。第一，依托數據共享平臺，優化服務流程，構建全方位、多渠道的服務應用模板，提供規范化、標準化、個性化的經辦服務。通過建設“互聯網 + 醫保”服務平臺，探索提升社保卡線上線下業務支撐能力，開發移動互聯網端口，不斷拓展和優化各種便民利民服務。第二，通過建立第三方醫保基金管理結算平臺，實現醫保基金的專業化、規范化管理，通過對異常醫療行為的智能化篩查，減少不合理就醫行為，實現智能科學控費。第三，通過建設實時智能監管系統，挖掘和應用大數據，建設集稽核內控、基金監管、監管聯動、運行分析、風險預警為一體的醫保大數據聚合機制和應用體系，對醫保經辦機構行為、醫生醫療服務行為、參保人員就醫行為等進行全方位的實時監控，對違規行為實施精準稽查，為醫療保障與醫療服務的專業化、精細化和科學化決策提供依據和支撐。