以完整的健康概念看健康服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)

梁賚

最近一段時間，關(guān)于醫(yī)改的討論再次成為坊間抑或新媒體上的熱門話題。從2005年的一場類似的討論掀開“新醫(yī)改”的序幕算起，迄今已經(jīng)有十三個年頭了。從宏觀的視角看，醫(yī)改無疑是取得了非常大的成績。因為評判政績的基本指標之一，是我國“衛(wèi)生總費用”的大幅增長，僅“十二五”期間就翻了一番，五年間從2萬億元增長到4萬億元；而接下來的2016年，又增加了6000億元，比上年增長15%。這一年的衛(wèi)生總費用已占GDP的6.2%，為經(jīng)濟新常態(tài)下GDP的增長做出了貢獻。但以微觀的立場看，“新醫(yī)改”層出不窮的改革措施，仍然難脫“按下葫蘆浮起瓢”的路徑依賴，人民群眾“看病貴、看病難”的負面感受仍然強烈，且對醫(yī)改措施少有真真切切的獲得感。

2017年以來，中國社科院的唐鈞研究員對新醫(yī)改的問題多次發(fā)聲，并引起有關(guān)部門的關(guān)注。本刊記者就相關(guān)問題專訪了唐鈞研究員，請他就完整意義上的“健康”概念談?wù)剬】捣?wù)和醫(yī)療服務(wù)的看法。

《領(lǐng)導文萃》：新華社最近發(fā)布消息：中國超過5億人有了自己的家庭醫(yī)生。記者報道說：截止到2017年11月底，全國95%以上的城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，超過5億人有了自己的家庭醫(yī)生，人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%。這個報道在社會上引起了震動，很多學者都對以上的統(tǒng)計數(shù)字提出了質(zhì)疑。對此，您有何評論？

唐鈞：我也看到了這個報道，同時也對這些統(tǒng)計數(shù)字感到難以理解。在最近幾次相關(guān)部門舉行的會議上，我都向與會者提過一個同樣的問題，就是“在座的有誰簽約了家庭醫(yī)生？”結(jié)果也是同樣的：無人回應(yīng)。當然，也有可能我們都“被簽約”了。但是，這種連簽約者本人都不知曉，不發(fā)生任何實際效用的“簽約”，除了給負責簽約的衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導制造虛假的政績之外，還有什么意義呢？

實際上，我們一些雄心勃勃的“計劃”，并沒有經(jīng)過實事求是的調(diào)查研究，并沒有以可靠的統(tǒng)計數(shù)據(jù)作為計劃安排的基礎(chǔ)。因此，這些計劃中本身隱藏著很多問題，有些甚至是致命的。按衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)計公報，2016年，我國只有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師319.1萬人。其中有高級職稱（主任及副主任級）的僅占7.6%，只有24.3萬人；有中級職稱（主治及主管）的占26.1%，有83.3萬人。兩者相加為33.7%，107.6萬人。同時，根據(jù)公報提供的數(shù)據(jù)可以推算出，全科醫(yī)生只有20.9萬人。按2015年1%人口抽樣調(diào)查的數(shù)據(jù)，全國有家庭戶4.1億戶，平均每戶3.1人。如果按計劃要求，到2020年的每個家庭有1個簽約醫(yī)生來計算，每個醫(yī)生就要簽約128戶，平均涉及398人。如果按全科醫(yī)生計算，每個全科醫(yī)生就要簽約1962戶，平均涉及6082人。這個計劃有可能完成嗎？至少在我這里是要打個大大的問號。

《領(lǐng)導文萃》：原來是這樣，這豈不成了“領(lǐng)導空有好政績，群眾實無獲得感”的混沌局面。

唐鈞：其實不只家庭醫(yī)生簽約是這樣，當前醫(yī)改的很多方面，都陷入了說管說、做管做的窘境。譬如：人民群眾埋怨“看病貴”，于是就把改革方向指向醫(yī)院的藥品加價，出臺了藥品零加價的政策，但是與此同時，醫(yī)院的“三過（過度檢查、過度治療、過度用藥）”的問題馬上就又凸顯出來，于是又制訂了很多治理和整改的措施，然而與此同時，醫(yī)生的高額醫(yī)事服務(wù)費又出來了。

《領(lǐng)導文萃》：這就是您前面說的“按下葫蘆浮起瓢”。也正因為如此，我國的衛(wèi)生總費用也一直在增長，而且增長速度還相當快。

唐鈞：20多年的實踐證明，就醫(yī)改談醫(yī)改也許是沒有出路的。近年來，關(guān)于醫(yī)改的爭論，有“政府派”和“市場派”之爭。但在日常生活中，政府辦的以非營利為旗號的公立醫(yī)院，和民營醫(yī)院的行為其實并沒有明顯的差別：民營醫(yī)院當然難脫在商言商的窠巢，但大多數(shù)公立醫(yī)院也照樣是以營利為目標，并沒有體現(xiàn)出其公益性，更不用說非營利性了。

《領(lǐng)導文萃》：您說的這些情況，很符合我們感受到的生活實際。不過您能否給我們解釋一下，為什么會這樣？

唐鈞：從理論上說，醫(yī)療服務(wù)是一個非常特殊的領(lǐng)域，在這里，市場經(jīng)濟理論中的價格機制通常是失靈的。微觀經(jīng)濟學著作就指出：醫(yī)療衛(wèi)生的需求大部分是由醫(yī)生決定而不是由消費者決定。你是不是該進醫(yī)院，在醫(yī)院該住多久，是否需要動手術(shù)，該服什么藥和做什么檢查，甚至多長時間再去看醫(yī)生，統(tǒng)統(tǒng)由醫(yī)生決定。國內(nèi)學者習慣把上述現(xiàn)象界定為信息不對稱，但實際上醫(yī)生的執(zhí)業(yè)權(quán)是得到法律保護的，所以實際上是權(quán)力不對稱。社會學著作也指出：醫(yī)學界在界定什么構(gòu)成和不構(gòu)成疾病方面擁有巨大的權(quán)力，它能夠運用其“科學真理”仲裁者的地位把人類生活中越來越多的領(lǐng)域置于其控制之下。從這個意義上說，醫(yī)療服務(wù)是天然壟斷的。

《領(lǐng)導文萃》：您的意思是說，對醫(yī)療服務(wù)來說，市場化是不適宜的。

唐鈞：從理論上說確實如此。譬如，在商言商的民營醫(yī)院大多不受歡迎，所謂“莆田系”就是一個典型的例子。但是，另一方面，醫(yī)療服務(wù)行政化的缺陷也是顯而易見的。尤其在中國，醫(yī)療服務(wù)本身的天然壟斷，再加上衛(wèi)生行政部門的行政壟斷，公立醫(yī)院更是一塊難啃的“硬骨頭”。這樣的醫(yī)改，就形成了上面所說的“政府派”和“市場派”都不能真正解決問題的尷尬局面，這在理論上叫作“政府、市場同時失靈”。

《領(lǐng)導文萃》：的確聽說過一種理論，說市場失靈了可以找政府，政府失靈了可以找市場，但是現(xiàn)在政府、市場同時失靈，那我們應(yīng)該怎么辦？

唐鈞：正因為如此，有一種“準市場”的理論應(yīng)運而生。“準市場”立足于市場，因為這樣選擇的好處只需要面對天然壟斷；如果立足于政府，那就還要加上行政壟斷，改革徒增障礙，局面恐怕更加難以掌控。

從操作層面看“準市場”，其目標是要盡可能地消除醫(yī)療服務(wù)天然壟斷的影響，而其要點就是弱化價格機制。雖然價格機制是市場經(jīng)濟理論的基礎(chǔ)，但價格機制有個必要的前提，叫作“純粹競爭”。我們前面說過，醫(yī)療服務(wù)的定價是被醫(yī)院和醫(yī)生壟斷的，所以不存在“純粹競爭”，那么我們只能另辟蹊徑了。從消除醫(yī)療服務(wù)天然壟斷影響的目標出發(fā)，準市場主張醫(yī)療服務(wù)不能由醫(yī)院和醫(yī)生自由定價，不在價格上作競爭，而把競爭的著力點放到服務(wù)質(zhì)量上。哪個醫(yī)院、哪個醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量好，擁有的客戶（病人、患者）就多，這就形成了服務(wù)質(zhì)量的市場競爭。競爭的結(jié)果是由服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)院、醫(yī)生來“壟斷”市場，這對用戶而言，應(yīng)該是好事。

《領(lǐng)導文萃》：誠然，有競爭但弱化價格競爭，目標是消除醫(yī)療服務(wù)的天然壟斷。從經(jīng)濟學的理論上說，這就是個“不完全”的市場，所以叫作“準市場”。那么，在醫(yī)療服務(wù)方面，政府可以做些什么事情呢？

唐鈞：前面說過，準市場的要點在于弱化價格競爭，那么由誰來把握？這就要借助于行政權(quán)力，這應(yīng)該是政府的職責之一。一開始，政府是用直接限價的辦法來掌控醫(yī)療服務(wù)價格的，但后來發(fā)現(xiàn)這依然給了行政壟斷趁虛而入的縫隙，還有可能形成行政壟斷和天然壟斷的“共謀”，后果不太理想。譬如現(xiàn)在常見的嚴控醫(yī)保經(jīng)費的措施，其結(jié)果就造成到下半年，尤其到年底，有醫(yī)保反而看不上病的奇葩現(xiàn)象，吃虧的反倒是用戶。

進一步改革的方案就是在法律的框架之下，由醫(yī)保機構(gòu)代表參保人的利益和醫(yī)院、醫(yī)生以及藥品生產(chǎn)企業(yè)進行談判，政府有關(guān)部門作裁判，由此來確定醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格。當然，前提是談判的雙方是平等的，既要顧及參保人的利益，也要顧及醫(yī)院、醫(yī)生和藥企的利益。雙方通過互動交流、溝通協(xié)商、妥協(xié)讓步，最后達成一致。然后在醫(yī)療服務(wù)實踐中，在政府有關(guān)部門的監(jiān)督下，各方都遵守協(xié)議，從而形成一個誠信的醫(yī)療服務(wù)準市場。我們的新醫(yī)改也許在朝著這個方向努力。但是，因為涉及種種利益糾葛，導致爭論不休。改革的終極目標和改革過程的路線圖、時間表依然不清晰，于是，改革就像扭秧歌，前進幾步，又后退幾步。

《領(lǐng)導文萃》：您說的醫(yī)療服務(wù)的準市場聽起來很理想。但醫(yī)療保險的參保人，或者說病人患者又能做些什么呢？

唐鈞：當然更理想的方式是醫(yī)保機構(gòu)半官方、半民間化，有參保人的代表直接參與談判，這就需要進一步設(shè)計一個更廣泛的協(xié)商民主的行動框架。其實醫(yī)療服務(wù)必須建立在誠信的基礎(chǔ)上，誠是誠心，信是信任。沒有這個基礎(chǔ)，醫(yī)保、醫(yī)院、患者之間相互猜忌，相互算計，怎么能建立良好的關(guān)系和正常的秩序呢？

《領(lǐng)導文萃》：現(xiàn)實的醫(yī)患關(guān)系表現(xiàn)出來的基本特征就是互相不信任，這著實令人擔憂。

唐鈞：現(xiàn)在網(wǎng)上有專家批判“神化醫(yī)生”和“道德綁架”，但他的說法可能不全面。醫(yī)生是否應(yīng)該被看作“神”，答案絕對是否定的。央視新聞報道，2017年10月，北京就有兩家三甲醫(yī)院的3位40多歲的醫(yī)生英年早逝，報道的標題是“醫(yī)者不自醫(yī)，醫(yī)生猝死頻發(fā)”。這足以說明，醫(yī)生本身并不是“神一樣的存在”。

但是，將醫(yī)生神化的因素卻非常復雜：難道醫(yī)院、醫(yī)生本身就不該為“被神化”負起他們應(yīng)該負的責任嗎？記得2005年關(guān)于醫(yī)改的討論，就是由一家公立醫(yī)院為了掙錢而對癌癥晚期病人的家屬“打包票”而引發(fā)的。

當然，更深刻的背景在于中國人是相信“神醫(yī)”“神藥”的。在中國的傳統(tǒng)文化中，就有許多能夠起死回生的神醫(yī)，給國人留下了深刻的印象。但現(xiàn)代社會倡導無神論，不信命，醫(yī)學上這個先天的軟肋，也就無處遁形了。上面提到的新聞報道中，在討論這幾位醫(yī)生猝死的原因時，都會涉及一個醫(yī)學概念——過勞死。當這些醫(yī)生疾病發(fā)作時，醫(yī)院和其他的醫(yī)生也束手無策。所以，特魯多醫(yī)生著名的墓志銘道出的是真相：“有時是治愈，經(jīng)常是幫助，總是去安慰。”

《領(lǐng)導文萃》：您說得對，最近常有專家提起：醫(yī)療對人的健康只起8%的作用。當韓啟德院士在2014年中國科協(xié)年會開幕式上第一次提及這個國際共識時，被媒體稱為是“顛覆性的”。

唐鈞：是啊，在當今世界上，“健康”已經(jīng)成為被討論得最多的社會議題之一。這個議題的熱度也反映了深刻的社會背景，這就是常說的“醫(yī)改是一個世界性的難題”。實際上，世界各國的實踐都證明，就醫(yī)療談醫(yī)療，就醫(yī)改談醫(yī)改，也許并不能找到真正的出路。所以希望有機會能夠在更高的健康層面上峰回路轉(zhuǎn)，絕處逢生。

《領(lǐng)導文萃》：這讓我想到一首唐詩：“欲窮千里目，更上一層樓”。真正的頂層設(shè)計，只有站到一定的高度，才能看得更遠。

唐鈞：什么是健康？世界衛(wèi)生組織有個定義：“健康不僅是不生病或不衰弱，而且還是身體的、精神的和社會的完好狀態(tài)。”這個定義非常重要。我認為，我們可以從三個層面去理解“健康”：即沒病沒災(zāi)、身心健康和幸福美滿。

《領(lǐng)導文萃》：您說的是一個三維立體的“健康”，首先是生理層面的，其次是精神層面的，最后是社會層面的。

唐鈞：我第一次接觸上述“健康”定義，以為這是一個新世紀以來才有的新概念。但實際上，這個定義和我的年齡一樣大，早在1948年就隨著世界衛(wèi)生組織的誕生而誕生了。當時作這樣的界定，首先是世界衛(wèi)生組織要為自己正名。World Health Organization，簡稱WHO，恰巧這個英語單詞就是“誰”的意思。Who am I ？我是誰？這是世界衛(wèi)生組織必須回答的問題。按照英文本意，應(yīng)該是世界健康組織。毫無疑問，在這個名稱中，“健康”是個核心概念，必須得說清楚。其次，當時作出這樣一個界定，實際上是有針對性的，就是反對當時流行的“醫(yī)療中心主義”。

《領(lǐng)導文萃》：什么是醫(yī)療中心主義？

唐鈞：說來話長。在20世紀中期之前，人類的第一殺手是諸如鼠疫、瘧疾、霍亂、天花等急性傳染病，或稱烈性傳染病。譬如公元14世紀流行于歐洲的黑死病，就是鼠疫，奪走了2500萬人的性命。公元19世紀末中國爆發(fā)的大瘟疫，也是鼠疫，造成了1200萬人死亡。但是，從18世紀開始，醫(yī)學的進步，抗生素、疫苗、殺蟲劑等等的發(fā)現(xiàn)和推廣，使人類逐漸控制了急性或烈性傳染病。這使人們，尤其是醫(yī)學界，對醫(yī)學產(chǎn)生了過度樂觀的情緒，認為全世界的健康和疾病問題都可以在短期內(nèi)逐個得到解決。這種理想主義的思潮后來被稱作“醫(yī)療中心主義”。

但是，事態(tài)的發(fā)展并不盡如人意。20世紀后半期，隨著人類走出“急性傳染性疾病時代”，卻并沒能從此走向一個無病無災(zāi)的幸福世界，而是直接轉(zhuǎn)入了一個以高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、癌癥等為主要殺手的“慢性非傳染性疾病時代”。

與急性傳染病相比，慢性非傳染病有兩個不同的特征：其一，慢性病的致病原因主要是受到個人行為和生活方式的影響；其二，對于慢性病的治療一般來說只能控制病情發(fā)展而難言治愈。正因為如此，在20世紀前半期形成的“治療至上”的“醫(yī)療中心主義”，已經(jīng)與以慢性病為主要威脅的當代社會的實際情況不相適應(yīng)。

《領(lǐng)導文萃》：現(xiàn)在人要是有病，除了傷風感冒，大多都是慢性病。

唐鈞：1992年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了“維多利亞宣言”。在會議召開之前發(fā)布的一個針對人類健康的研究報告中，就提到了前面所說的各種與健康相關(guān)的影響因素的占比：生物學因素占15%，環(huán)境影響占17%，行為和生活方式占60%，醫(yī)療服務(wù)僅占8%。因此，在宣言中提出了人類健康的四大基石：合理膳食、適當運動、戒煙限酒和心理平衡。

《領(lǐng)導文萃》：真想不到，世界衛(wèi)生組織提出的人類健康四大基石竟沒有一個與醫(yī)療直接相關(guān)。

唐鈞：是啊，當今的國際共識是：大多數(shù)損害人體健康的因素是醫(yī)生和醫(yī)院無力控制的。從長遠看，嬰兒死亡率、疾病以及人的壽命受到醫(yī)療的影響都很小。所以，在國際上，社會學和社會政策、社會工作介入健康服務(wù)領(lǐng)域已經(jīng)是一件天經(jīng)地義、順理成章的事。在美國20世紀90年代出版的教科書《健康社會學》中提到：醫(yī)學社會學是社會學中最大、最生機勃勃的分支學科。在另一本書《醫(yī)學社會學》中也提到：目前，在美國和西歐，在所有從事社會學研究的人當中，醫(yī)學社會學家是最大的群體，并且是最具活力的一個群體。但是在中國，大多數(shù)情況下，一講健康，仍然好像都是醫(yī)學界或者說是醫(yī)院和醫(yī)生的事。

《領(lǐng)導文萃》：這很讓我吃驚，社會學和社會工作、社會政策居然在健康領(lǐng)域參與得這么深。

唐鈞：我前面提到，人類健康四大基石沒有一個與醫(yī)療直接相關(guān)。那跟什么相關(guān)？跟人們的生活方式和個人習慣相關(guān)。哪個學科專門研究生活方式？當然是社會學，所以與健康、醫(yī)療等領(lǐng)域相交叉的邊緣學科——健康社會學和醫(yī)療社會學就發(fā)展起來了，健康或醫(yī)療社會政策和社會工作的研究和行動也就廣泛開展起來。但是在中國，關(guān)于這些基本理念和國際共識，顯然落后了一大截。

《領(lǐng)導文萃》：在關(guān)于健康的理念上，按你以上所說，美國在20世紀90年代健康社會學或醫(yī)療社會學已經(jīng)很成熟，這樣一算，我們應(yīng)該至少落后了30年以上。

唐鈞：舉個例子，現(xiàn)在電視里健康服務(wù)類的節(jié)目很多，也很受歡迎，但大多還是醫(yī)生們在講怎么防病治病。這當然很重要，但是我認為可能還是有所偏頗。看了這些節(jié)目，有個學生問我，都說過度疲勞損害健康。但是在企業(yè)里，老板讓你下班后加班，你能不加嗎？現(xiàn)在很多中青年人因為社會上的過度競爭，在日常工作和生活中過于疲勞，大多處于亞健康狀態(tài)。央視新聞中提到的那幾位醫(yī)生也是這種情況，亞健康狀態(tài)逐漸地積累，最后終于爆發(fā)。在生活中，像上面所講的例子是舉不勝舉的。

當然，這樣加班，從微觀看，對單位、對企業(yè)、對機關(guān)，還包括個人，也許有一時的“好處”。但是從宏觀看，從長遠看，必然會有很多人因為日積月累的勞累而落下病根。尤其是到老年時，大多有這病那病。世界衛(wèi)生組織提供的數(shù)據(jù)是中國有50%以上的老年人，大約1億人，患有“慢性非傳染性疾病”；而我們2016年在北京、廣州等7個大城市所做的抽樣調(diào)查顯示，90%以上的老年人都患有慢性病。

國內(nèi)有研究表明：老年人消耗的衛(wèi)生資源是全部人口平均消耗的衛(wèi)生資源的1.9倍。這樣，對個人而言，就進入了“年輕時拿命換錢，年老時拿錢換命”的怪圈；對中國社會而言，在不斷增長的老齡化進程中，就要花費越來越多的財富和資源去給老年人看病治病，這因而造成了當今醫(yī)療保障制度的財政危機。要解決這些問題，顯然光靠醫(yī)療或醫(yī)學是鞭長莫及的。

《領(lǐng)導文萃》：看起來，生活方式和個人習慣也受制于整個社會大環(huán)境，而沒有合適的社會環(huán)境，健康確實是個大問題。

唐鈞：從這個意義上說，我們可能要改變的是整個社會從上到下對健康的理解，跳出單純從有沒有罹患疾病、能不能治好疾病來看健康的“老套路”。新年伊始，正好在微信上看到一條新信息：“八位院士聯(lián)合倡議：2018年，你最大的責任，就是讓自己健康。”院士們的呼吁值得重視，健康不健康，關(guān)鍵看自己，你首先看看健康的四大基石——合理膳食、適當運動、戒煙限酒和心理平衡，你做得怎樣？

《領(lǐng)導文萃》：是啊，要健康，首先就得自己管理自己。現(xiàn)在常說：對自己狠一點；還有一種說法：對自己好一點。加起來除以二，取個平均值，也算是一種自我修養(yǎng)、自我調(diào)適吧。

唐鈞：針對以上的狀況，有專家提出要“養(yǎng)生”。“養(yǎng)生”是一個缺乏明確界定的中醫(yī)概念，因此很可能被濫用。現(xiàn)在很多老人受騙上當，都與“保健養(yǎng)生”相關(guān)。國際流行的一個新概念，叫作健康管理，關(guān)鍵是這個概念似乎跳出了“生病不生病”的框框，值得我們關(guān)注。健康管理可以理解為借助外部力量對個人健康狀況進行監(jiān)督管理。據(jù)說，這種做法是發(fā)達國家的保險公司創(chuàng)造出來的，因為購買醫(yī)療保險的客戶身體越健康，越少生病，保險公司的贏利就越多。所以，他們就拿出一部分資金給客戶做健康管理。當然，身體健康，少生病或不生病也符合客戶的心理，客觀上對客戶有利，所以健康管理作為一項新的職業(yè)或?qū)I(yè)就發(fā)展起來了。

《領(lǐng)導文萃》：如果有些醫(yī)院、醫(yī)生把營利放在第一位，甚至想方設(shè)法賺病人、患者的錢，那么實行健康管理，大家都少生病、不生病，是否對他們并不利？

唐鈞：客觀來說，好像是這樣。現(xiàn)在的醫(yī)院、醫(yī)生口口聲聲都是病人、患者，只要你跟他們打交道，從稱呼開始，你就被貼上“有病”的標簽了。我認為，如果跳出“老套路”，即人民群眾不再把自己的健康和醫(yī)院、醫(yī)生緊緊地捆綁在一起。有了這樣的社會共識，所謂的“醫(yī)患關(guān)系”的矛盾也會好解決得多。因為真正從大局出發(fā)，從長遠出發(fā)，醫(yī)院、醫(yī)生的利益應(yīng)該和人民群眾的利益是一致的。

社會服務(wù)有一個規(guī)律：社會領(lǐng)域或民生領(lǐng)域的各種需求，對所有的人來說，基本上都是剛需。你把營利放在第一位，你的確可以賺到錢。但是，可能有一半甚至三分之二的人因為支付能力不足而接受不了服務(wù)，這就是社會服務(wù)的“可及性”的問題。相應(yīng)的社會服務(wù)不可及，多數(shù)人的剛需得不到滿足，就會滋生各種社會問題。反過來，你把服務(wù)的社會價值放在第一位，秉承前面所說的“準市場”的理念，以更好的質(zhì)量去為所有的人服務(wù)，即使從賺錢的角度考慮，你其實可能賺得更多。

《領(lǐng)導文萃》：如果把醫(yī)療服務(wù)的社會價值放在第一位，那對所有的人來說都是好事，最后得到的是一個多方共贏的局面，這才是名副其實的“醫(yī)患命運共同體”。

唐鈞：當然，如果要往這個方向努力，就要涉及政府的另一個職責，就是用社會保障的方式讓所有的人都具備基本的支付能力，尤其在健康和醫(yī)療方面。因為對于一個罹患重病的人來說，醫(yī)療就不再是8%，可能是70%、80%甚至100%。所以，醫(yī)療保障，包括醫(yī)療保險和醫(yī)療救助，十分重要。

如何把有限的醫(yī)療保障經(jīng)費，尤其是醫(yī)療保險基金用到最需要的地方，是一個關(guān)鍵的問題。現(xiàn)在的國際共識是盡可能地把可以用非醫(yī)療方式解決的問題用非醫(yī)療的方式來解決。譬如，老年服務(wù)的問題，老年人主要面臨的是身體機能的衰退，他們所罹患的慢性病也與此相關(guān)。所以不要把所有的老年人都當作病人，尤其是不要讓他們生活在一個醫(yī)院或準醫(yī)院的環(huán)境中，這對他們的身心健康并不利。

《領(lǐng)導文萃》：在理念層面，我們已經(jīng)談了很多，下面我們是否聊聊如何立足于健康的服務(wù)體系的構(gòu)建和配套制度的安排。

唐鈞：前面我們已經(jīng)談過，我們的醫(yī)療資源，尤其是人力資源，是很緊缺的。其實世界各國，也大抵如此。如何做到既能走出現(xiàn)實困境，又能實現(xiàn)宏偉計劃，還能發(fā)揮醫(yī)生護士的積極性，人民群眾還能有獲得感——這樣四全其美的好事，也許需要我們改變思維方式，破除醫(yī)療中心主義，以“健康”這一更高層次的理念和思維來部署我們的健康服務(wù)資源。

從國際經(jīng)驗看，一個國家的健康服務(wù)體系可能應(yīng)該這樣去部署：首先要有一個扎根于基層的健康管理體系，其任務(wù)就是從生活方式和個人行為入手去進行健康管理，讓人們少生病。其次，要有一個致力于疾病的診斷、治療、手術(shù)和醫(yī)學研究的綜合性或?qū)？漆t(yī)院的體系，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源則應(yīng)該相對集中到這一層面，讓醫(yī)生和護士主要去干他們應(yīng)該干的事情。當然，也要考慮在這一層面上如何在空間上均衡分布的問題。再次，應(yīng)該有一個廣泛而普及的康復護理體系。忽視康復療養(yǎng)，是當今中國醫(yī)療資源配置最不合理之所在。最后，應(yīng)該有一個長期照護體系，為因年老、殘疾而生理功能喪失者提供相應(yīng)的服務(wù)。

《領(lǐng)導文萃》：您的這個說法倒是很新鮮，具體應(yīng)該怎么做？

唐鈞：對于在基層鋪設(shè)的健康管理體系，我們不必執(zhí)拗于完全動用專業(yè)的醫(yī)療資源，譬如可以用有社會工作專業(yè)背景并具備相當醫(yī)學知識的“社區(qū)健康指導師”來擔任。社區(qū)健康指導師這是美國近年來興起的新的專業(yè)和職業(yè)，可以利用來在基層社區(qū)中搭建一個新型的致力于健康管理、慢性病管理與非治療性的護理和康復的健康服務(wù)體系。形成這樣的制度安排，應(yīng)該可以緩解我們前面提到的因為醫(yī)療技術(shù)人員的資源短缺以致人工成本過于昂貴的問題。

回顧我們自己的歷史，其實也是有過類似的經(jīng)驗。譬如在農(nóng)村，過去的合作醫(yī)療體制就是一個將服務(wù)設(shè)立在基層的體制，并且由“赤腳醫(yī)生”提供了很多方便的、貼心的服務(wù)。在城市中也有一個以基層單位為依托的醫(yī)療衛(wèi)生體制，所有的單位都有衛(wèi)生室、衛(wèi)生站或衛(wèi)生院。今天強調(diào)基層醫(yī)療服務(wù)，不是要在社區(qū)中再建一個坐等病人上門的醫(yī)院，而是建立以少量的醫(yī)生、護士為核心，大量的社區(qū)健康指導師為基礎(chǔ)，目標在于建立健康檔案、宣傳健康知識、實行健康管理、治療常見疾病、轉(zhuǎn)介大病重病、預防傳染疾病等一攬子服務(wù)的真正的健康服務(wù)中心。

《領(lǐng)導文萃》：您說的這個建立真正的基層健康服務(wù)中心的思路很有道理，也很符合實際，關(guān)鍵是在基層不要再按醫(yī)院的模式去操作。

唐鈞：有了基層的健康服務(wù)，才能讓醫(yī)院、醫(yī)生能夠更加專注于他們應(yīng)該而且能夠發(fā)揮作用的“救死扶傷”的特殊領(lǐng)域。現(xiàn)在有的專家把醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學的概念混為一談。在較為廣義的醫(yī)學范疇中，其實可以細分為醫(yī)療、護理、康復等部分。在這里，我們用一個較為狹義的醫(yī)療的概念，就是診斷、治療和手術(shù)。至于護理和康復，可能可以分為以治愈為目標的康復護理和不是以治愈為目標的康復護理。這樣，我們可以把上面講到的各個部分來個排列組合，將醫(yī)療和以治愈為目標的康復護理歸為醫(yī)療服務(wù)。這樣劃分的目的，就是前面所說的讓醫(yī)生，尤其是好醫(yī)生，專心去做他們該做的救死扶傷的大業(yè)，同時以高質(zhì)量的服務(wù)心安理得地贏得高收入。另外，也將生活照料和不是以治愈為目標的康復護理歸為長期照護服務(wù)，而且將其歸到社會服務(wù)的范疇內(nèi)。

《領(lǐng)導文萃》：對，要讓醫(yī)生去做他們該做的事情，也讓他們用高質(zhì)量的服務(wù)去獲得高收入。

唐鈞：醫(yī)療服務(wù)可以分為兩個層面：一是醫(yī)療層面，即診斷、治療和手術(shù)這樣一個層面，這應(yīng)該在綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，也就是我們通常所說的大醫(yī)院或三級醫(yī)院中進行。二是康復護理層面，即在治療和手術(shù)后到病人基本痊愈，需要有一個康復的過程。應(yīng)該有大量的康復醫(yī)院做這方面的工作。

《領(lǐng)導文萃》：專門做康復護理的醫(yī)院目前國內(nèi)好像很少有。

唐鈞：是的，我們一直是在按行政區(qū)劃而不是按實際需要去部署我們的醫(yī)療服務(wù)體系。這樣做的結(jié)果就是：一方面，我們的大醫(yī)院，三級醫(yī)院人滿為患；另一方面，我們又有很多醫(yī)療資源，二級醫(yī)院以及一般醫(yī)院被閑置浪費。這是很不合理的，必須要糾正過來。

如果我們有一個合理的醫(yī)療體系，城鄉(xiāng)居民如果身體不舒服，或者通過基層的健康管理發(fā)現(xiàn)了問題，就應(yīng)該去致力于疾病的診斷、治療，需要手術(shù)的在大醫(yī)院進行診治。這一層次的醫(yī)院現(xiàn)在都注重床位利用率，在7～10天之后一般就要出院。如果沒有第二層次的康復醫(yī)院，直接回家其實很容易出問題，一旦復發(fā)又得重復住院，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，很多醫(yī)患矛盾就是這樣來的。可以考慮將很多業(yè)務(wù)量不足的二級及以下醫(yī)院改造成康復醫(yī)院。當然還有一點也很重要，就是在規(guī)定期間的康復療養(yǎng)應(yīng)該納入醫(yī)保。然后，恢復健康的人回家后，在日常生活中再次得到基層的健康管理服務(wù)。

當然，也有一部分不能完全恢復甚至自理能力受損乃至完全喪失的人需要的是長期照護，其實最好的選擇是去專業(yè)機構(gòu)接受專業(yè)服務(wù)，譬如，失能老人就應(yīng)該去老年服務(wù)機構(gòu)；重度殘疾的人，也應(yīng)該有相應(yīng)的殘疾人機構(gòu)提供專業(yè)服務(wù)。長期照護則應(yīng)該有獨立的長期照護保險來實現(xiàn)資金保障。