肝肺吸蟲病誤診為膽管細胞癌1例

熊坤　彭慈軍　劉堯　王心　李陽　謝萬桃　楊秀智　譚陽

肺吸蟲病是一種人獸共患的自然疫源性寄生蟲傳染病，其病原體為并殖吸蟲，又稱肺吸蟲[1]。我國各省、市、區均有該病存在（除西藏、新疆、內蒙古、青海和寧夏外）。人由于進食了含有囊蚴的溪蟹、蝲蛄等食物，囊蚴進入胃腸道后在消化液作用下脫囊而出，穿過腸壁進入腹腔發育為童蟲，在人體組織與器官內移行、寄居引起組織損傷[2-3]。目前該病臨床少見，現將1例肝肺吸蟲病誤診為膽管細胞癌的患者報道如下。

患者女，53歲。因“上腹部不適1個月”于2016年12月2日以“膽管癌”收入本院肝膽外科。患者1個月前無明顯誘因下出現劍突下疼痛不適，呈陣發性隱痛，無放射至腰背部、肩背部，余無不適；就診于貴州省銅仁市印江縣人民醫院，行CT檢查考慮左肝葉占位性病變，膽管癌可能性大，遂至本院就診。患者既往體健，否認肝炎、結核等傳染病史，否認曾進食過生或不熟的蟹、蝲蛄等食物，近5年一直居住于貴州省銅仁市印江縣山區，無外地居住情況。查體：劍突下腹輕微壓痛，無反跳痛及肌緊張，余未見特殊。

患者入院后完善相關檢查，血常規：WBC 5.80×109/L，中性粒細胞1.45×109/L，嗜酸性粒細胞絕對值2.38×109/L，RBC 3.49×1012/L，Hb 101g/L；CA125 47U/ml；肝功能：ALT 176U/L，谷氨酰轉肽酶109U/L；白蛋白36.3g/L，白球比例0.92；HBsAb陽性、HBeAb陽性、HBcAb陽性。胸部X線檢查：未見明顯異常；彩色超聲檢查：肝左葉見多個不均質低回聲團，較大者約53mm×38mm，邊界不清，內見不規則液性暗區，透聲差，團塊內實質性部分見點狀血液信號，考慮肝左葉不均質低回聲團，肝實質占位性病變？肝膿腫？腹部CT檢查（圖1）：肝左葉病變，腫瘤性病變（如肝內膽管細胞癌），感染性病變（膿腫）。腹部MRI檢查（圖2）：肝左葉多發異常信號，肝左葉前方、肝門部及腹膜后多發淋巴結增大。胃鏡檢查：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。入院診斷為左肝葉占位，膽管細胞癌？

圖1　腹部CT檢查所見（肝左葉見不規則團塊及片狀低密度影，密度不均，邊緣模糊，增強掃描不均勻強化，局部肝輪廓稍突出，部分肝內膽管輕度擴張，側心膈角、肝門部及脊柱前大血管旁多發結節）

圖2　腹部MRI檢查所見（肝左葉見多發團片狀短T1長T2信號，邊界不清，信號不均，肝左葉前方、肝門部及腹膜后見多發腫大淋巴結影）

患者完善相關術前檢查，排除手術禁忌證后行開腹膽囊切除+左半肝切除+區域淋巴結清掃術。術中見網膜與肝臟存在粘連，左半肝色澤暗紅、表面凹凸不平、質地較硬，突出包塊呈灰白色，且侵犯膈肌、心包，肝門部淋巴結腫大并融合。術后切開包塊見黃白色渾濁膿液流出，腫塊呈灰白色、質地脆。術中送冷凍病理活檢未見腫瘤細胞。術后肝組織病理學檢查（圖3）：膽囊黏膜粗糙，大網膜捫及結節2枚，肝組織局部見肝內膽管擴張，管壁增厚，管腔內見大量灰白色壞死組織。診斷：肝肺吸蟲病，病變累及大網膜及膽囊外膜。患者術后口服吡喹酮片（北京紫竹藥業有限公司）抗寄生蟲治療，25mg/kg體重，3次/d。復查胸部CT：雙肺下葉及左肺上葉見條索狀、小斑片狀密度增高影；縱隔淋巴結增多，部分輕度增大。頭顱MRI：左尾狀核軟化灶。患者術后恢復可，無并發癥發生，一般情況穩定后出院。

討論肝肺吸蟲病可發生于任何年齡段，進食溪蟹、蝲蛄等食物后發病率高，與該寄生蟲感染途徑相吻合。本例患者雖然無溪蟹、蝲蛄等進食情況，但后期追問病史得知患者既往長期居住山區，存在感染高危因素。肺吸蟲多感染肺部組織，肺外組織感染少見，但肝肺吸蟲病患者中，出現肺部表現不多見，卻多表現為消化道癥狀，故容易忽略，導致誤診。該例患者以上腹疼痛不適就診，無明顯呼吸道異常表現，入院常規胸部X線檢查無特殊，故導致其誤診。邵向云等[4]報道，嗜酸性粒細胞與血沉的升高，以及白球比倒置可作為一種潛在信號，對肺吸蟲感染起到一定提示作用。患者入院完善血常規及血生化等相關檢查，血常規未見明顯WBC及中性粒細胞升高情況，結合患者無畏寒、發熱等感染表現，故不考慮肝內存在感染病灶，且患者肝功能存在輕度異常，容易造成誤診。

該例患者入院后行CT、MRI及彩色超聲檢查均提示左肝葉占位性病變，邊界不清，密度不均，強化不均并伴有肝內膽管擴張、多發淋巴結腫大等情況，均傾向于膽管細胞癌特征，究其原因可能與該病少見，影像科醫師缺乏完整病史參考資料有關。有學者認為，MRI增強掃描見網格樣強化是肝肺吸蟲病變較重要的特征性影像改變之一[5]，超聲造影見隧道樣壞死也需高度懷疑[6]。考慮到肺吸蟲的游走性致病特點，筆者認為，影像學對其診斷困難，需結合病史資料綜合考慮，病灶部位、大小及侵犯程度可提供重要信息，并對治療方案的選擇起到指導作用[7-8]。

病理活檢為診斷肺吸蟲病金標準，只要在病變組織中存在肺吸蟲體或蟲卵，即可確診；如未見蟲體或蟲卵，只要具備以下特點亦可明確診斷：（1）含有凝固性壞死的多房性小囊腔或壞死腔穴形成；（2）在壞死物中查見較多夏科-雷登晶體；（3）大量嗜酸性粒細胞浸潤。該例術前未行相關免疫學檢查，故按肝內膽管細胞癌行手術治療。術后組織病理活檢發現大量夏科-雷登晶體、蟲體穿行所致竇道、大量嗜酸性粒細胞浸潤及組織廣泛壞死。

文獻報道，口服吡喹酮及硫雙二氯酚1～2個月后肺吸蟲病患者臨床癥狀及各項實驗室指標均會得以改善[9-13]。有學者認為，病灶單發局限且直徑＞5cm時，為避免肝組織繼續被破壞可行病灶清除術[14]；若病灶能完全清除，可不作藥物治療。結合本例患者術后胸部CT及顱腦MRI檢查結果，不排除顱腦、肺部及縱隔淋巴結感染的情況。筆者認為，由于肺吸蟲童蟲在組織器官內移行引起組織損傷的致病特征，雖完全清除病灶，但是否存在其它部位的感染并不明確，故術后藥物治療是必要的。

肝肺吸蟲病臨床表現多樣，缺乏特異性，故診斷極其困難，易誤診[15]。分析其原因主要有：（1）肝肺吸蟲病臨床少見，缺乏典型的臨床癥狀；（2）臨床醫師對肝肺吸蟲病認識不足，相關報道較少，易被忽視；（3）實驗室檢查及影像學表現缺乏特異性；（4）受傳統觀念影響，認為肺吸蟲不會寄生于肝組織；（5）患者呼吸道癥狀輕，甚至無特殊，胸部X線平片亦無特異性改變，往往與其他疾病臨床表現相似。

筆者認為肝肺吸蟲病極容易與肝癌及肝膿腫相混淆，為避免誤診，可從以下幾點進行鑒別：（1）患者往往具有進食溪蟹、蝲蛄等情況，或長期居住偏遠山區及家族中有類似病例發生；（2）患者存在明顯嗜酸性粒細胞、血沉升高情況；（3）患者既往無肝炎病史，影像學檢查提示肝內存在囊實性占位性病變，甲胎蛋白陰性；（4）肝臟占位病變伴有肝損傷，以ALT升高及白球比倒置為主要表現。

綜上所述，肝肺吸蟲病是由肺吸蟲感染所致的寄生蟲病。由于肺吸蟲的生物特性，導致肝肺吸蟲病患者的影像學及臨床表現多變，缺乏特征性，加之臨床相對少見，醫師對其認識不夠，極易發生誤診與漏診。為提高診斷準確率，臨床醫師應加強對肺吸蟲病的認識，詢問病史時需仔細、認真，對存在嗜酸性粒細胞、血沉升高及白球比倒置者應高度懷疑。若診斷困難，病灶較大，組織損傷較重者，可優先考慮手術切除，病理活檢明確診斷。

圖3　術后肝組織病理學檢查所見（a：箭頭示肺吸蟲在肝組織中穿行所致竇道；b：箭頭示肝組織廣泛壞死；c：箭頭示夏科-雷登結晶；d：肝組織中大量嗜酸性粒細胞浸潤；HE染色，×200）

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