肺炎合并膿毒癥患兒血清可溶性晚期糖基化終末產物受體及維生素D的檢測

張曉蒙，蘇秦，朝魯門其其格，李琳琳，莊蒙麗

（內蒙古醫科大學附屬醫院兒科，內蒙古呼和浩特010000）

膿毒癥是由感染因素使炎性介質爆發失控性反應引起的全身炎癥反應綜合征，死亡率逐年增高［1］。小兒肺炎因病情遷延或治療不當，極易演變成重癥肺炎，發展成全身感染，導致膿毒癥的發生。小兒重癥肺炎目前也成為誘發膿毒癥的主要危險因素［2－3］。因此，膿毒癥早期進行有效的預測有助于醫生對疾病進行診斷［4］。可溶性晚期糖基化終末產物受體（soluble receptor of advanced glycation endproducts，sRAGE）是RAGE胞外區可溶部分，可競爭性結合RAGE的多種配體，抑制促凝、促炎及生物氧化應激反應，進而對機體產生保護作用。研究顯示，sRAGE在多種急慢性炎癥反應的始動和持續作用中起重要作用，并且還參與整個膿毒癥的病理生理過程［5］。維生素D是一種脂溶性維生素，參與機體激素分泌的調節、免疫功能的調控以及細胞增殖與分化等［6］。研究發現，重癥ICU患者血清維生素D水平顯著降低，是患者死亡的獨立危險因素［6］。膿毒癥常伴隨低血鈣、低蛋白血癥，進而會引起維生素D的半衰期縮短或降解，也會導致血清中的25（OH）-D3水平降低。近來多項研究發現，血清降鈣素原、超敏C反應蛋白（hs-CRP）等對膿毒癥的早期診斷及預后有一定的預測價值［7－8］，但 RAGE及維生素D在膿毒癥的發生發展過程中的預測價值尚不清楚。因此，本研究觀察肺炎合并膿毒癥患兒血清中RAGE及維生素D水平的變化并探討兩者對病情評估的意義。

1　對象與方法

1.1　病例

隨機選取2015年5月至2017年6月于本院兒科就診住院的134例肺炎及肺炎合并膿毒癥患兒，并且均已獲得患兒家長的知情同意。將134例患兒按照全身性感染相關性器官功能衰竭（SOFA）評分［8］分為非膿毒癥組（n＝32）和膿毒癥組（n＝102）；非膿毒癥組男19例，女13例，平均年齡為（38.23±23.65）月；再將 102例膿毒癥患兒根據1995年中華醫學會兒科學會急救組制定的小兒危重病例評分法（pediatric critical illness score，PCIS）標準進行評分［9］，分為非危重膿毒癥組（80分 ＜PCIS≤100分，n＝34），男18例，女16例，平均年齡為（40.11±21.76）月；膿毒癥危重組（71分 ＜PCIS≤80分，n＝33），男20例，女13例，平均年齡為（39.78±25.11）月；極危重組（PCIS≤70分，n＝35），男 21例，女 14例，平均年齡為（42.88±24.89）月。另選取 30例健康兒童作為對照組，男 18例，女 12例，平均年齡為（41.46±23.86）月。各組患兒治療前的一般資料間的差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2　診斷標準

均符合美國重癥醫學會（SCCM）與歐洲危重病學會（ECICM），美國危重病醫學會及歐洲危重病協會聯合發布的《拯救膿毒癥運動：2016國際膿毒癥和感染性休克管理指南》［9］。

1.3　排除標準

排除自身免疫性疾病、遺傳代謝性疾病、腫瘤患兒；支原體肺炎及病毒性肺炎患兒；其他部位感染引發膿毒癥者；3月內接受免疫抑制劑或長期服用糖皮質激素的患兒，并剔除治療不足24 h死亡或未能堅持治療患兒。

1.4　方法

所有入選患兒在入院24 h后均進行PCIS評分，入院后第1天清晨空腹采集外周肘正中靜脈血4 mL，靜置3 h后取血清。ELISA法檢測各組患兒血清中的 sRAGE、25（OH）-D3、降鈣素原及 hs-CRP濃度；試劑盒為上海裕平生物科技有限公司產品；550型酶標儀為美國BD公司產品。具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.5　統計學處理

所得資料均采用SPSS 15.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組之間計量資料比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數資料采用χ2檢驗；sRAGE、25（OH）-D3與 PCIS評分的相關性分析采用Spearman相關性檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1　sRAGE、25（OH）-D3濃度及 PCIS評分比較

由表1可知，5組間血清sRAGE濃度差異有統計學意義（F＝83.44，P＜0.05）。非膿毒癥組、非危重膿毒癥組、膿毒癥危重組、極危重組sRAGE濃度均高于對照組（P＜0.05），其中膿毒癥危重組、極危重組sRAGE濃度高于非危重膿毒癥組（P＜0.05），極危重組 sRAGE濃度高于膿毒癥危重組（P＜0.05）。

5組間血清25（OH）-D3、降鈣素原及hs-CRP含量間的差異均有統計學意義（F＝86.81，65.35，42.61，P均 ＜0.05）。與對照組比較，各病例組患兒三者含量均明顯降低（P＜0.05），其中膿毒癥危重組、極危重組25（OH）-D3的濃度顯著低于非危重膿毒癥組（P＜0.05），而PCT及hs-CRP水平則高于非危重膿毒癥組（P＜0.05）。

非危重膿毒癥組、膿毒癥危重組和極危重組的死亡率差異亦有統計學意義（χ2＝20.92，P＜0.05）；其中極危重組最高，膿毒癥危重組次之，非危重組最低。

表1　各組患兒sRAGE、25（OH）-D3含量及PCIS評分比較

2.2　sRAGE、25（OH）-D3濃度及 PCIS的相關性分析

由圖1、圖2可見，患兒血清sRAGE與PCIS評分呈明顯負相關（r＝－0.913，P＜0.05），25（OH）-D3與 PCIS評分呈明顯正相關（r＝0.873，P＜0.05）。

圖1　膿毒癥患兒sRAGE與PCIS評分相關性

圖2　膿毒癥患兒25（OH）-D3與PCIS評分相關性

2.3　ROC曲線分析

sRAGE、25（OH）-D3、降鈣素原和 hs-CRP預測膿毒癥的敏感度分別為 86.2%、80.2%、79.1%、68.8%；特異度分別為 99.5%、98.9%、87.4%、61.4%；ROC曲線下面積為 0.932、0.901、0.786、0.684。見圖3。

圖3　sRAGE、25（OH）-D3、降鈣素原及hs-CRP預測膿毒癥的ROC曲線

3　討論

RAGE是一個跨膜受體，可以與多個配體結合，而HMGB1就是高級糖基化終產物RAGE的特異性配體，RAGE可通過HMGB1介導巨噬細胞凋亡。正常組織中RAGE低表達，與不同配體結合可激活不同的信號途徑，且與其配體結合后可上調自身的表達；而膿毒癥患兒組織中的RAGE與配體結合后，加上炎癥介質的誘導，使細胞持續處于激活狀態，多種細胞信號途徑被激活，RAGE持續高表達，維持和擴大炎癥反應［10－11］。已有研究表明，RAGE是小兒膿毒癥預后的重要預測因素［12］。本研究結果顯示，肺炎患兒及肺炎合并膿毒癥患兒的RAGE均高于健康兒童，提示RAGE與膿毒癥的發生、發展相關，可用于膿毒癥預后評價。本研究中，隨著PCIS評分下降，膿毒癥患兒的RAGE水平逐漸升高，二者呈負相關，并且PCIS評分越低RAGE濃度越高，尤以急危重組RAGE濃度最高。由此可見，RAGE濃度與PCIS評分對于肺炎合并膿毒癥患兒病情預后的診斷具有一定的價值，sRAGE可作為膿毒癥預后評價的早期生物標志物。

維生素D在肝臟中轉化為25（OH）-D3，又在1α-羥化酶的作用下轉化為具有活性的1，25（OH）2-D3；25（OH）-D3為維生素 D的活化形式，通常以血清中25（OH）-D3作為評估機體維生素D水平的有效指標［13－14］。膿毒癥患兒的維生素D缺乏發生率高，且維生素 D缺乏也與其預后相關。研究發現［15］，肺炎患兒的炎癥反應及感染程度越重，25（OH）-D3水平越低；危重癥患兒25（OH）-D3水平顯著低于健康者，且與未合并膿毒癥患兒相比，合并膿毒癥患兒的25（OH）-D3水平明顯降低。本研究顯示，肺炎及肺炎合并膿毒癥患兒血清25（OH）-D3水平顯著低于健康兒童，并且隨著膿毒癥病情的進展，患者血清25（OH）-D3的水平降低更明顯，與PCIS評分成正相關，表明25（OH）-D3可以反映膿毒癥的病情嚴重程度，這與李慧麗等［6］的研究一致。

PCIS評分是國內應用最廣泛、最權威且客觀有效的評分法，可對患兒的病情危重程度進行準確評判。本研究發現，隨著膿毒癥病情進展，PCIS評分明顯降低。此外，膿毒癥患兒血清中的sRAGE和25（OH）-D3與疾病的危重程度密切相關，由此表明，sRAGE和25（OH）-D3可作為膿毒癥早期診斷及預后的重要指標。肺炎合并膿毒癥患兒早期發病急，病情進展快，發病初期病情變化觀察不及時可致治療方案的調整嚴重滯后。本研究通過ROC曲線分析得出，sRAGE和25（OH）-D3的敏感性及特異性較PCT和hs-CRP高，表明肺炎合并膿毒癥患兒早期血清sRAGE和25（OH）-D3濃度變化更能反映病情嚴重程度及預后。

綜上所述，sRAGE和25（OH）-D3的檢測對肺炎合并膿毒癥患兒病情的嚴重程度判斷有重要的價值，適合在臨床中推廣應用。

［參考文獻］

［1］張俊光，黃東華.芪參活血顆粒對肺炎合并膿毒癥患兒血清炎癥反應的影響［J］.天津醫藥，2017，45（5）：510－513.

［2］楊秀霖，王程毅，鄭啟安，等.重癥肺炎合并膿毒癥患兒炎癥因子及凝血指標與危重癥評分相關性分析［J］.中國循證兒科雜志，2013，8（4）：300－303.

［3］李虹光，徐曉軍，楊建榮，等.肺炎合并膿毒癥患兒血清降鈣素原水平變化的臨床意義［J］.解放軍預防醫學雜志，2016，34（5）：709－711.

［4］齊英征.降鈣素原與小兒危重病例評分對膿毒癥患兒預后的影響［J］.中國當代兒科雜志，2014，16（2）：190－193.

［5］彭正良，卿國忠，尹劍，等.可溶性晚期糖基化終末產物受體在膿毒癥早期診斷中的價值［J］.中南醫學科學雜志，2016，44（4）：414－416.

［6］李慧麗，田昭濤.膿毒癥患者血清維生素D水平變化及意義［J］.山東醫藥，2015，55（20）：52－53.

［7］莊明峰，徐曉涵，劉大東，等.CORM-2通過 PKCθ／Munc18a信號途徑抑制膿毒癥血小板α顆粒的釋放［J］.江蘇大學學報（醫學版），2016，26（1）：35－39，44.

［8］陳琛，蘇華，蔣麗娜，等.血清IL-4、NT-proBNP及PCT檢測在膿毒癥患者預后的應用［J］.檢驗醫學與臨床，2017，14（6）：762－764.

［9］Rhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of sepsis and septic shock：2016［J］.Intensive Care Med，2017，43（3）：304－377.

［10］陳璐，馮偉，郭軼男.右美托咪啶對膿毒癥急性肺損傷大鼠 IL-10表達的干預作用［J］.解剖學研究，2016，38（1）：16－18，24.

［11］張孌孌，王奇坤，陳德，等.膿毒癥患者血漿可溶性晚期糖基化終末產物受體水平與心功能的關系［J］.中國循環雜志，2016，31（1）：73－76.

［12］賴世超.可溶性晚期糖基化終末產物受體在小兒膿毒癥病情及預后評估中的價值［J］.成都醫學院學報，2017，12（4）：457－460.

［13］陳朝彥，羅佐杰，胡杰妤，等.維生素D缺乏與膿毒癥預后相關性研究［J］.中國實用內科雜志，2014，34（11）：1087－1090.

［14］黃夢，李克誠，徐旭，等.血清25- OH- 維生素D在兒童膿毒癥發病機制中的研究［J］.中國全科醫學，2017，20（S2）：5－8.

［15］丁玲，李溫慈，張宇.維生素D對嬰幼兒肺炎的臨床價值探討［J］.兒科藥學雜志，2017（3）：18－21.