電針治療卒中后便秘臨床隨機對照實驗的Meta分析*

王德龍，王　琪，向棟國，韓　超，宋文安，孫忠人

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

卒中又稱腦血管意外，近年來根據我國的流行病學資料數據可以充分表明，腦血管疾病對我國居民的生命威脅越來越大，其死因順序已經從之前的第二位上升至現在的第一位[1-2]。便秘是最常見的腦卒中后遺癥之一，當腦卒中便秘形成后，若不及時針對便秘進行治療將會增加腦卒中再發作的危險，西醫對于本病的治療主要是采用灌腸等治療方法，這些治療方法往往只能收到暫時的療效，但遠期療效不佳，而且容易使患者產生依賴性[3]。根據筆者的臨床經驗，電針治療本病有著較為明顯的療效，而且不容易產生依賴性，現搜集相關文獻，對電針治療本病的臨床療效做一評價。

1　資料與方法

1.1　研究類型

中國知網、維普、萬方數據庫、Pubmed、Cochrane和Embase等數據庫中涉及電針治療卒中后便秘的國內外臨床隨機對照研究。

1.2　研究對象

所納入研究中的研究對象應符合《各類腦血管疾病診斷要點》及中華醫學會腦血管病診斷標準，或者所納入的研究中的研究對象通過世界衛生組織定義的經影像學檢查確診為中風的患者。同時研究中涉及的研究對象確診為中風的同時伴有便秘的癥狀。

1.3　文獻納入標準

①受試對象為確診的卒中患者并伴有便秘癥狀;②治療組的治療方法為電針治療，對照組為非電針治療方法;③同一研究中的各組基礎治療應該統一;④對于重復發表的隨機對照實驗論文，本研究納入內容最全面的隨機對照實驗論文。

1.4　文獻排除標準

①綜述類型文獻;②動物實驗;③不同電針方法進行比較的論文。

1.5　檢索策略

中文文獻檢索庫為萬方數據庫、中國知網和維普數據庫，主題檢索詞為“電針”并且“便秘”或“排便障礙”并且“中風”或“卒中”。英文文獻檢索庫為Pubmed、Cochrane、Embase,共3個數據庫，英文檢索詞為constipation、astriction、electroacupuncture、storke、hemiplegia。檢索時間為從建庫至2017年8月。

1.6　文獻篩選、資料提取與質量評價

由2位獨立的評價員相互不聯系分別對符合檢索要求檢索出來的文獻進行初步閱讀文獻標題及摘要，經過初步閱讀后對可能符合文獻納入標準的文獻進行全文閱讀后決定該文獻最終是否納入本研究。文獻中隨機對照實驗所采用的各種手段方法學質量評估應用Cochrane偏倚風險工具[4]的評價要求進行評價，評價的范圍包括:①隨機方法的應用;②分配隱藏的應用;③實施和參與者是否進行雙盲操作;④臨床實驗后結局評估是否應用盲法;⑤臨床實驗后結局數據的完整性;⑥是否出現選擇性報道;⑦存不存在其他偏倚風險。Cochrane偏倚風險工具將對本研究所納入文獻中的隨機對照實驗針對以上7個方面的具體實施過程做出風險判斷。本研究中符合要求納入的文獻中提取的內容主要包括以下幾個方面:第一作者、文獻發表的年份等基本情況、研究設計的類型、治療組與對照組研究例數、治療組與對照組分別的干預措施、實驗實施情況及治療后療效評定方法。當發生對文獻篩選、資料提取并交叉核對后有分歧產生的文獻情況，將該分歧文獻交由第三方在不知此前文獻處理結果的情況下獨立完成上述過程，最終3組人員根據各自的觀點相互討論決定文獻的篩選和評價結果。

1.7　統計分析

采用Cochrane協作網提供的Review manager 5.3軟件進行數據處理。計數資料采用比值比(odds ratio，OR)表示連續變量效應量。計算其95%可信區間(confidence intervals，CI)。采用卡方檢驗分析其異質性，若P>0.10、I2<50%時，可認為各結果間具有同質性，采用固定效應模型;反之，則采用亞組分析或隨機效應模型。檢驗水準為α=0.05。發表性偏倚采用森林圖顯示。

2　結果

2.1　檢索結果

根據檢索條件共得到文獻186篇。通過仔細閱讀摘要與原文，排除4篇重復發表的文獻，21篇綜述，146篇未應用電針療法為干預方法(干預方法主要為針刺，中藥，方劑，護理方法等)的文獻和4篇電針療法為非主要療法的文獻共175篇，最終納入11篇文獻。共涉及病例703例。檢索具體流程參見圖1。

圖1　文獻篩選流程及結果

2.2　納入文獻的基本特征與質量評價

納入研究的基本特征及方法學質量評價見表1和圖2。在本研究納入的11篇文獻中，均為RCT研究，結局指標:所有文獻全部采用有效率。其中9項研究中均提到采用隨機方法分配受試對象，7項研究采用隨機數表法，1項研究[12]使用了電腦隨機軟件的隨機方法，1項研究[14]提到按照就診的先后順序隨機分配兩組患者，另外2項研究[7,9]并沒有說明具體采用的隨機方法；關于盲法的應用僅有2篇研究[6,12]提及由于電針療法的特殊性，很難對受試者采用盲法操作，而選擇在評價療效時采用盲法進行，其余9篇研究均未提及盲法的使用；所有納入的研究均未提及病例隱藏、病例脫落、隨訪、安全性等信息，納入的大多數研究質量不高。

圖2　納入研究的質量評價結果

2.3　Meta分析結果

2.3.1總有效率所納入的11篇文獻全部都在文獻中報告了總有效率，有關Meta分析結果見圖3，異質性檢驗結果顯示本研究中所納入的各項研究不具有同質性，P=0.09，I2=39%，根據卡方檢驗結果采用隨機效應模型合并效應量RR=1.20，95%CI(1.11，1.30)，95%CI所示橫線及兩性結局合并后菱形均位于等效線右側，Z=4.63，P<0．0000 1，兩組差異具有統計學意義，提示電針治療卒中后便秘相較于其他療法有著更為理想的治療效果。

表1　納入研究的基本特征和方法學質量評價

注：T/C：治療組/對照組；電：電針；藥：中藥或西藥；針：針刺；總：總有效率；愈：治愈率；轉：好轉率

圖3　電針治療中風后便秘總有效率Meta分析森林圖

2.3.2治愈率本研究所納入的11篇文獻均報告了治愈率，有關Meta分析結果見圖4，異質性檢驗結果顯示本研究中所納入的各項研究具有同質性，P=0.82，I2=0%，根據卡方檢驗結果采用固定效應模型合并效應量RR=2.03，95%CI(1.50，2.73)，95%CI所示橫線及兩性結局合并后菱形均位于等效線右側，Z=4.65，P<0.000 01，兩組差異具有統計學意義，提示電針對于卒中后便秘的治愈相較于其他療法有更為理想的作用。

圖4　電針治療中風后便秘治愈率Meta分析森林圖

3　討論

卒中后便秘是一種常見的卒中后遺癥，臨床相對高發，而且西醫學處理卒中后便秘的治療手段相對單一，使用的治療方法都是服用瀉藥或灌腸等增加腸部潤滑度的手段，并沒有從根本上解決卒中后便秘的病因問題，而且長期應用瀉下劑會有很多不良后果[10]。卒中后導致便秘的主要病因是因為卒中導致肢體活動受限，患者突然活動不足，導致腸蠕動減慢，進而影響正常排便，導致排便無法正常進行，造成便秘[11]。電針在應對本情況時有著非常好的治療作用，可以通過在腹部針刺至一定深度后，再輔以電刺激促進腸蠕動，達到緩解便秘，最終解決排便困難的問題，本研究立足于尋找電針治療本病的循證醫學證據。本研究結果認為電針治療卒中后便秘的總有效率明顯優于其他治療方法，但是由于納入研究的原因，此種結果有一定局限性：①納入的文獻較少,僅有11篇符合納入標準的文獻被納入本研究，而且雖然所納入的研究都為隨機對照實驗，但是有兩篇文獻[7,9]并沒有明確指出所使用的隨機方法，還有1篇文獻[14]在分組時采用了按照就診順序分組的這種不科學的分組方法,而且納入的11項研究樣本量都偏小，比較容易產生誤差，造成結果的局限性;②納入研究對其隨機實驗中涉及的中風患者顱內的具體病變部位、納入患者的中風病病程的疾病分期等和本病密切相關的重要信息并無詳細清楚的具體描述，本研究受限于此，不能確定電針對什么病變部位及何種疾病分期的卒中后便秘的具體療效，也就無法得到電針治療卒中后便秘更具指向性、針對性的明確結果;③根據Cochrane偏倚風險工具對本研究所納入的文獻評價結果顯示，本研究所納入的文獻均未提及分配隱藏，偏于高風險，一定程度對結果的科學性產生限制;④治療的方案不一致，納入的文獻在腹部腧穴的選擇上均選擇了大腸的募穴天樞進行針刺治療，但是所選其他腧穴都各有不同，而且所選的電針刺激波形也不同，賀偉平[6]在電針波形上選擇了連續波作為刺激波形，而其余幾位作者選擇的刺激波形均為疏密波;⑤盲法應用的局限性，本研究所納入的幾篇文獻均沒有應用盲法，僅有兩篇文獻提到應用半盲法[6,12]，有的文獻[6]提到電針實驗中盲法應用有一定困難，但是現在已經有一些高質量文獻為針刺盲法的選擇提供了一種較為科學的選擇可供大家參考,如今年發表于美國臨床雜志的針刺治療女性壓力行尿失禁中所應用的盲法[16];⑥所納入的11篇文獻，只有4篇文獻提及了[5,7,13-14]不良反應的情況，而且闡述的也不夠詳細，無法確定電針治療本病的安全性;⑦納入的幾篇文獻均未詳細說明治療后的隨訪情況，無法判斷電針治療卒中后便秘的遠期療效。

近年來有較多文獻報道了針刺治療卒中后便秘的研究，但是報道電針治療本病的文獻相對較少，而且也暫時沒有關于電針治療本病的系統評價，有些關于針刺治療卒中后便秘的系統評價[17]篩除了有關電針治療本病的研究。根據卒中后便秘的成因，應用電針模擬腸蠕動治療本病相較于常規針灸來說可以起到更好的治療效果，因此筆者設計了本研究觀察電針治療卒中后便秘的治療效果，根據本研究的結果可初步認為相比于其他療法，電針療法對于卒中后便秘的治療可以起到更為理想的效果。但是由于本研究納入的文獻整體質量較差，偏倚風險較高，仍需更多高質量的大樣本隨機對照實驗的證據支持。

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