陳武

（中國核工業北京401醫院外科，北京 102413）

隨著生活方式的變化，膽囊結石發生率呈增加趨勢，膽囊結石較容易合并膽總管結石，是一種急腹癥，臨床多出現高熱、腹痛等，少數患者會存在精神癥狀、黃疸，也有嚴重者發生休克［1-2］。臨床上治療膽囊結石合并膽總管結石以手術為主，但是傳統開腹手術傷害性較大，術后并發癥較多，恢復較慢。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡越來越多被應用于手術，也越來越多被應用于肝膽外科［3］。腹腔鏡、膽道鏡對患者傷害較小，膽道探查也比較符合生理情況，因此術后患者恢復快，術后并發癥較少［4］。本研究旨在分析腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石并膽總管結石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月—2017年3月中國核工業北京401醫院收治的膽囊結石并膽總管結石患者140例，納入標準：均經腹部B超、CT確診為膽囊結石并膽總管結石，均知情同意并簽署知情同意書。按照手術方式不同將患者分為研究組和對照組，每組各70例。研究組中男性38例，女性32例，年齡34～80歲，平均年齡（52.9±5.2）歲，膽總管直徑0.7～2.5 cm，平均直徑（1.7±0.9）cm；對照組中男性39例，女性31例，年齡35～80歲，平均年齡（53.1±4.2）歲，膽總管直徑 0.8～2.5 cm，平均直徑（1.7±0.8）cm，兩組患者一般資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經中國核工業北京401醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組：給予全身麻醉聯合氣管插管，于右肋緣下進行斜型切口，順行切除膽囊，然后探查膽管并取石，最后置入T管引流。研究組：應用“四孔法”建立氣腹，并穿刺Trocar，將腹腔鏡、操作器械放入并探查，解剖膽囊三角，使膽囊管、膽囊動脈分離出來。將膽囊動脈切斷，切除膽囊，夾閉膽囊管。使膽總管充分暴露，然后切開膽總管的前臂，放入膽道鏡。注水，將結石取出，探查Oddis括約肌活動情況，選擇適合的T管放入間斷縫合切口，觀察縫合處是否存在滲漏，最后在溫氏孔處放置引流管。

表1 兩組手術情況比較

表1 兩組手術情況比較

組別 例數 手術時間／min 肛門排氣時間／d 術中出血量／mL 住院時間／d對照組70 142.3±5.9 3.4±1.2 178.5±11.2 17.3±1.3研究組 70 129.3±6.9 1.3±0.5 84.6±10.6 8.7±1.4 t值11.981 13.515 50.946 37.662 P值0.000 0.000 0.000 0.000

1.3 觀察指標 觀察兩組手術時間、肛門排氣時間、住院時間、術中出血量、膽漏、膽道感染、胰腺炎及結石復發情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件統計進行數據分析。計量資料用表示，應用 t檢驗；計數資料應用χ2檢驗；以p＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較 研究組手術時間、肛門排氣時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（p＜0.05）。見表1。

2.2 并發癥發生率比較 研究組膽漏及結石復發的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（p＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較／例（%）

3 討論

膽囊結石是臨床上的常見疾病，膽囊結石多合并膽總管結石，亦是肝膽外科的常見疾病，患者多表現為腹痛、發熱，手術去除結石是常規治療方式，也是有效改善患者癥狀的治療方法［5-6］。術后留置引流管，能有效降低膽漏的發生率，也為殘余結石取出提供通道。但是，常規手術方式存在一定缺陷，該手術方式創傷性大，患者術后恢復較慢，且手術風險也比較大，尤其是基礎疾病較多的患者較難耐受［7］。患者住院時間較長，也明顯增加患者及近親屬的經濟負擔。現階段，微創技術得到廣泛應用，在臨床各個科室中廣泛開展，取得較好的臨床效果，也被患者所接受［8］。腹腔鏡聯合膽道鏡的手術病例越來越多，該手術方式一次性取石成功率較高。術后留有引流管，可以應用膽道鏡反復檢查并取出殘留結石。該手術方式創傷性較小，術后患者恢復較快［9］。

近年來，越來越多人關注Oddis括約肌的功能，內鏡下乳頭括約肌切開聯合腹腔鏡膽囊切除術，術后患者較容易出現Oddis括約肌失功能，多半患者術后存在慢性菌膽癥，容易再復發，且在一定程度上增加膽總管癌的發生率［10］。腹腔鏡聯合膽道鏡手術并不破壞Oddis括約肌，比較符合生理特性，保留膽總管完整性，能有效降低術后并發癥發生率［11］。本研究觀察腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的效果，與傳統手術比較，研究組手術時間、術中出血量、住院時間等情況明顯優于對照組，說明腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石效果較好，分析其原因［12］：腹腔鏡聯合膽道鏡治療是一種微創手術方式，手術中能有效避開血管，因此術中出血量較少，手術視野較好，能有效提高手術效率，因此手術時間較短。該手術方式對患者傷害性較小，且比較符合膽道生理功能，因此患者術后恢復快，住院時間較短。研究還顯示，研究組并發癥發生率較對照組明顯降低，說明腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石安全性較好，分析其原因為：腹腔鏡聯合膽道鏡手術過程中較好保留Oddis括約肌的功能，比較符合膽道的生理功能，膽道內環境不容易被破壞，因此術后并發癥較少。但是，該手術方式也存在一定局限性，對操作者要求較高，需要較高的腹腔鏡和膽道鏡技術。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石效果較好，能減少術中出血，縮短住院時間，且術后并發癥較少，值得在臨床上推廣應用。

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