2014—2015年中國西南地區結核分枝桿菌臨床分離株耐藥情況

馬愛靜　段新?！『钇肌≮w雁林

據2015年全國肺結核疫情報告，全國結核病發病率為63.4/10萬，其中重慶市結核病發病率為75.0/10萬、四川省為67.1/10萬、云南省為54.4/10萬，結核病疫情比較嚴重[1]?！度珖Y核病耐藥性基線調查報告(2007—2008)》指出，全國總耐藥率高達39.12%，耐多藥率為10.21%，廣泛耐藥率為7.23%，耐藥菌株已經對我國結核病控制構成了嚴重威脅[2]。結核病耐藥性監測是了解一個國家或地區耐藥結核病流行狀況，進而制定耐藥結核病控制策略的重要手段，可為當地結核病的預防和控制提供依據[3]。為了解重慶、四川、云南等西南地區區縣的耐藥狀況，筆者采用比例法藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)對收集自8個國家耐藥監測點的結核分枝桿菌進行4種一線抗結核藥物及5種二線抗結核藥物檢測，以期積累我國西南地區結核病耐藥情況的資料，為該地區耐藥結核病的治療和控制提供參考。

材料和方法

1.菌株來源：選取2014—2015年重慶市、四川省、云南省的8個國家耐藥監測點收集的610例涂陽肺結核患者的結核分枝桿菌分離株。其中，重慶市194株，四川省382株，云南省34株。8個國家耐藥監測點分別為重慶市豐都縣(89株)、重慶市奉節縣(105株)、四川省峨眉山市(30株)、四川省通江縣(55株)、四川省綿陽市涪城區(20株)、四川省武勝縣(68株)、四川省江油市(209株)、云南省通?？h(34株)。

2.藥敏試驗方法及判斷標準：參照《結核病實驗室檢驗規程》[4]，采用比例法藥敏試驗對610株結核分枝桿菌分離株進行4種一線抗結核藥物[利福平(rifampicin，RFP)、異煙肼(isoniazid，INH)、鏈霉素(streptomycin，Sm)、乙胺丁醇(ethambutol，EMB)]及5種二線抗結核藥物[卡那霉素(kanamycin，Km)、氧氟沙星(ofloxacin，Ofx)、卷曲霉素(capreomycin，Cm)、丙硫異煙胺(protionamide，Pto)、對氨基水楊酸鈉(para-aminosalicylic acid，PAS)]進行耐藥檢測。9種含藥羅氏固體培養基的藥物終濃度分別為RFP 40 μg/ml，INH 0.2 μg/ml，Sm 4 μg/ml，EMB 2 μg/ml，Km 30 μg/mL，Ofx 2 μg/ml，Cm 40 μg/ml，PAS 40 μg/ml，Pto 1 μg/ml。對照培養基為空白羅氏固體培養基。耐藥百分比=含藥培養基表面菌落形成單位(CFU)/對照培養基表面CFU×100%，結果≥1%時判定為耐藥，<1%判定為敏感。

3.質量控制：各省級結核病實驗室定期對各區縣級結核病防控單位進行現場督導和盲法復檢，確保實驗質量；開展藥敏試驗的基層實驗室均通過了藥敏試驗熟練度測試，具備開展藥敏試驗的資質。

4.統計學分析：采用Excel 2007進行數據錄入，并計算耐藥率。使用SPSS 19.0軟件進行分析，對不同地區、不同年份結核分枝桿菌臨床分離株的總耐藥率、對各類抗結核藥物的耐藥率、耐多藥率進行比較，分別采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher精確概率法進行統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

結　　果

1.總體耐藥情況：610株結核分枝桿菌臨床分離株中，對4種一線抗結核藥物及5種二線抗結核藥物全部敏感者有491株(80.49%)。對1種或1種以上抗結核藥物耐藥(簡稱“任一耐藥”)者有119株，總耐藥率為19.51%；其中，2014年分離株的總耐藥率為20.08%，2015年分離株的總耐藥率為19.10%；重慶市豐都縣、重慶市奉節縣、四川省峨眉山市、四川省通江縣、四川省綿陽市涪城區、四川省武勝縣、四川省江油市、云南省通?？h總耐藥率分別為11.24%、18.10%、23.33%、34.55%、10.00%、20.59%、20.10%。西南地區8個不同區縣監測點的結核分枝桿菌臨床分離株總耐藥率差異無統計學意義(χ2=13.54，P=0.060)；分別統計2014年及2015年各監測點結核分枝桿菌臨床分離株的總耐藥率，不同地區之間差異亦無統計學意義(χ2=5.80，P=0.564；χ2=13.89，P=0.053)；比較2014年和2015年各年份結核分枝桿菌臨床分離菌株的總耐藥率，差異無統計學意義(χ2=0.09，P=0.764)，見表1。

2.不同抗結核藥物耐藥情況：610株結核分枝桿菌臨床分離株任一耐藥率排名前3位的抗結核藥物分別是INH(11.97%)、Sm(10.66%)、RFP(6.56%)和Ofx(6.56%)；2014年結核分枝桿菌臨床分離株任一耐藥率排名前3位的抗結核藥物分別是INH(11.81%)、Sm(10.63%)、Ofx(6.69%)；2015年結核分枝桿菌臨床分離株任一耐藥率排名前3位的抗結核藥物分別是INH(12.08%)、Sm(10.67%)、RFP(6.46%)。所有結核分枝桿菌臨床分離株對EMB、Km、Cm、Pto及PAS的耐藥率分別為1.15%、2.13%、0.49%、0.16%、2.62%。西南地區8個監測點之間收集的結核分枝桿菌臨床分離株對INH和Km的耐藥率差異有統計學意義(χ2=17.62，P=0.014；χ2=16.19，P=0.005)；其中，四川省武勝縣結核分枝桿菌臨床分離株的INH耐藥率最高(0.15%，10/68)，四川省通江縣結核分枝桿菌臨床分離株Km耐藥率最高(0.11%，6/55)。另外，2015年8個監測點結核分枝桿菌臨床分離株對RFP、INH、Km耐藥率差異有統計學意義(χ2=12.92，P=0.042；χ2=16.29，P=0.014；χ2=15.22，P=0.009)，見表2。

表1　中國西南地區8個耐藥監測點2014—2015年結核分枝桿菌臨床分離株的總耐藥情況

表2　中國西南地區8個耐藥監測點2014—2015年間結核分枝桿菌臨床分離株對不同藥物的耐藥情況分析

續表2

續表2

續表2

注“-”表示使用Fisher精確概率法檢驗

3.單耐藥情況：610株結核分枝桿菌臨床分離株對1種抗結核藥物耐藥的有56株，單耐藥率為9.18%，其中2014年的單耐藥率為11.02%(28/254)，2015年為7.87%(28/356)。9種抗結核藥物中，單耐藥率排名前3位的藥物分別為Ofx(2.95%)、INH(2.30%)、Sm(2.30%)。各種藥物在2014年的單耐藥率與2015年的單耐藥率比較，差異無統計學意義(χ2=1.77，P=0.183)，見表3。

4.耐多藥及廣泛耐藥情況：610株結核分枝桿菌臨床分離株中耐多藥菌株(同時對INH和RFP耐藥)有35株(5.74%)，其中2014年有12株(4.72%)，2015年有23株(6.46%)。35株耐多藥菌株中，廣泛耐藥菌株有5株(14.29%)。經Fisher的精確概率檢驗，不同監測點臨床分離株耐多藥率差異有統計學意義(P=0.004)，此差異同時存在于2015年的臨床分離株中(P=0.006)。2014年與2015年臨床分離株耐多藥率的差異無統計學意義(χ2=0.83，P=0.363)，見表4。

討　　論

耐藥結核病的防治工作已成為我國結核病防治工作的重點，筆者以涂陽肺結核患者總耐藥率、任一耐藥率、單耐藥率、耐多藥率等耐藥結核病疫情監測指標對中國西南地區8個國家結核病耐藥監測點的耐藥水平進行了初步監測。調查結果顯示，結核分枝桿菌分離株的總耐藥率、耐多藥率分別為19.51%和5.74%，低于2007—2008年全國結核病耐藥性基線調查水平(39.12%和8.32%)[2]，但仍高于全球水平(17%和2.9%)[5]。與全國其他省(市)相比，總耐藥率及耐多藥率均低于天津市(39.7%、20.7%)、江西省(56.39%、11.48%)、湖南省(36.27%、24.51%)、河南省(42.86%、26.53%)、陜西省(27.78%、15.28%)、新疆維吾爾自治區(24.39%、14.15%)、西藏自治區(64.42%、42.94%)和內蒙古自治區(27.90%、11.29%)[6-9]。由此說明中國西南地區對耐藥結核病的防控取得了一定的成效。另外，耐多藥菌株的廣泛耐藥率為14.29%，低于樓海等[10]報道的上海市廣泛耐藥率(33.1%)。

表3　中國西南地區8個耐藥監測點2014—2015年結核分枝桿菌臨床分離株對不同藥物的單一耐藥情況

表4　中國西南地區8個耐藥監測點2014—2015年結核分枝桿菌臨床分離株的耐多藥情況

本次研究中所納入監測的一線抗結核藥物及二線抗結核藥物均存在耐藥現象，且一線抗結核藥物的耐藥情況比二線抗結核藥物嚴重，其中IHN耐藥率最高(11.97%)，其次分別是Sm(10.66%)、RFP(6.56%)和Ofx(6.56%)。該結果與2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果耐藥順位前4位基本一致[INH (28.6%)、Sm(19.6%)、Ofx(10.7%)、RFP(8.9%)]，但各類抗結核藥物的耐藥率均低于全國水平[11]；本文結果不同于2013—2014年海南省報道的耐藥順位，其順序為Sm(16.42%)、INH(15.30%)、RFP(11.19%)、Ofx(8.58%)、EMB(5.60%)、Km(1.49%)[12]。此外，中國西北地區一線抗結核藥物的單耐藥順位分別為Sm(28.14%)、RFP(26.68%)、INH(26.02%)和EMB(7.53%)[9]；廣東省佛山市對一線抗結核藥物耐藥監測的單耐藥順位為Sm(15.38%)、INH(11.44%)、RFP(8.07%)、EMB(3.38%)[13]。該兩項研究結果均顯示，一線抗結核藥物中EMB的耐藥率最低，且本研究中EMB的耐藥率(1.15%)同樣相對較低，可能與臨床上EMB用于抗結核治療較晚有關[14]。此外，二線藥物中的Ofx耐藥率甚至高于一線抗結核藥物EMB，原因可能是由于Ofx常用于臨床上的其他感染癥狀的治療[15-18]。另外，Ofx存在的較高耐藥率是否由于臨床治療過程中二線抗結核藥物使用不規范造成，尚待進一步調查[17]。

對8個監測點結核分枝桿菌分離株耐藥率進行比較，結果表明不同地區間臨床分離株的耐多藥率、RFP耐藥率、INH耐藥率，以及Km耐藥率差異均有統計學意義；總耐藥率及其他抗結核藥物的耐藥率差異未見統計學意義?？赡苁且驗楸敬窝芯克{入的8個監測點皆位于中國西南地區的山區，其地理環境、氣候條件等因素具有整體相似性，從而造成耐藥情況基本一致；而文化風俗、社會經濟狀況，以及不同地區抗結核藥物使用頻率的差異也會影響各類藥物的耐藥率[9]。比較2014年及2015年各地區結核分枝桿菌臨床分離株的耐藥情況，差異未見統計學意義，表明該地區2年內耐藥結核病的控制無明顯進展，提示耐藥結核病仍是危害中國西南地區的重大公共衛生問題，也是西南地區乃至全國著重控制結核病的主要方向。

[1] 陳偉, 夏愔愔, 李濤, 等. 2015年全球及中國結核病疫情形勢分析. 結核病與肺部健康雜志, 2016, 5(1): 32-36.

[2] 中華人民共和國衛生部. 全國結核病耐藥性基線調查報告(2007—2008年). 北京：人民衛生出版社, 2010.

[3] 鄭惠文, 趙雁林. 中國結核病耐藥監測現狀與監測體系建設. 中國實用內科雜志, 2015, 35(8): 647-650.

[4] 趙雁林, 逄宇. 結核病實驗室檢驗規程. 北京: 人民衛生出版社, 2015.

[5] World Health Organization. Global tuberculosis report 2017. Geneva: World Health Organization, 2017.

[6] Zhang LX, Qin ZH, Sun HB, et al. Multi-drug resistance ofMycobacteriumtuberculosisstrains in Tianjin, China from 2006 to 2015. Biomed Res (India), 2017, 28 (10): 4594-4598.

[7] Zhao MH, Liu Y, Liu KM, et al. Genetic diversity and drug resistance of 133Mycobacteriumtuberculosisisolates from Jiangxi Province, China. Mol Biol, 2016, 5(2). doi:10.4172/2168-9547.1000157.

[8] 宋藝, 萬李, 陳雙雙, 等. 中國6個省份結核分枝桿菌耐藥狀況及影響因素分析. 中華流行病學雜志, 2016, 37(7): 945-948.

[9] 李雨晴, 萬李, 陳杏, 等. 中國西北四省(區)結核分枝桿菌分離株一線藥物耐藥狀況及其影響因素分析. 中國人獸共患病學報, 2017, 33(5): 398-402.

[10] 樓海, 肖和平, 張青, 等. 148例耐多藥和廣泛耐藥肺結核的臨床特點. 中國防癆雜志, 2009, 31(11): 653-656.

[11] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組, 全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室. 2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告. 中國防癆雜志, 2012, 34(8): 485-508.

[12] 黃靜靜, 熊昌富, 王春雷, 等. 2013—2014年海南省初復治涂陽肺結核患者耐藥監測結果分析. 中國防癆雜志, 2017, 39(1):95-99.

[13] 吳智龍, 鐘倩紅, 郭翠弟. 廣東省佛山市肺結核患者耐藥情況分析. 中國防癆雜志, 2016, 38(7): 597-600.

[14] 王婷, 焦偉偉, 申阿東. 結核分枝桿菌乙胺丁醇耐藥機制的研究進展. 遺傳, 2016, 38(10): 910-917.

[15] 劉年強, 陳鵬, 郭南, 等. 新疆維吾爾自治區喀什地區結核病耐藥監測結果分析. 中國防癆雜志, 2017, 39(9): 990-994.

[16] 王春花, 巨韓芳, 孫蕊, 等. 2015年天津地區結核病患者耐藥情況分析. 結核病與肺部健康雜志, 2016, 5(4): 277-282.

[17] Hu Y, Hoffner S, Wu L, et al. Prevalence and genetic characterization of second-line drug-resistant and extensively drug-resistantMycobacteriumtuberculosisin Rural China. Antimicrob Agents Chemother, 2013, 57(8): 3857-3863.

[18] 古麗娜·巴德爾汗, 劉年強, 張風英, 等. 2015年新疆維吾爾自治區結核病耐藥監測結果分析. 中國防癆雜志, 2017, 39(10):1121-1125.