補(bǔ)腎活血法聯(lián)合西藥治療對(duì)宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜血流及血清炎癥因子的影響

張洪濤,李　婧

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院,北京 100038)

宮腔粘連是指各種原因所致的子宮內(nèi)膜損傷，其患病率逐年增加，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少、繼發(fā)性不孕和周期性下腹痛等，嚴(yán)重威脅患者身心健康[1]。目前，臨床治療宮腔粘連多以宮腔粘連分離手術(shù)為主，且術(shù)后輔助西藥治療以促進(jìn)修復(fù)子宮內(nèi)膜和預(yù)防宮腔再粘連，但不良反應(yīng)較多[2]。研究發(fā)現(xiàn)，本病以腎虛血瘀證較多，施以補(bǔ)腎益精、活血化瘀之治法，能明顯緩解患者臨床癥狀，改善機(jī)體臟腑功能，療效確切[3]。本研究觀察了補(bǔ)腎活血法聯(lián)合西藥治療對(duì)宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜血流及血清炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2015年2月—2016年11月我院診治的96例宮腔粘連術(shù)后患者，均符合《實(shí)用婦科內(nèi)鏡學(xué)》[4]中宮腔粘連相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在藥物流產(chǎn)后清宮、人工流產(chǎn)、子宮肌瘤摘除術(shù)和診斷性刮宮等宮頸感染史或?qū)m頸操作史；具有繼發(fā)性閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少、繼發(fā)性不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、周期性下腹痛等臨床表現(xiàn)；宮腔鏡檢查顯示宮腔粘連；盆腔B超檢查結(jié)果表明宮腔內(nèi)有積血、內(nèi)膜線不規(guī)則、子宮內(nèi)膜菲薄。中醫(yī)診斷依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中腎虛血瘀型相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，主癥見(jiàn)宮腔手術(shù)后經(jīng)血漸少，或點(diǎn)滴即止，經(jīng)血色紫黯，夾有血塊，甚則閉經(jīng)；次癥見(jiàn)腰膝酸軟、小腹脹痛、頭暈耳鳴、失眠健忘、面色晦暗、神疲乏力、或有經(jīng)前乳脹；舌脈：舌質(zhì)黯淡或淡紅，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉澀或弦細(xì)。患者年齡20～40歲；宮腔粘連輕度和中度；行宮腔粘連分離手術(shù)治療；近3個(gè)月內(nèi)未接受中藥或激素治療；均自愿簽署知情同意書。排除性激素六項(xiàng)和排卵異常者；宮頸管粘連和重度宮腔粘連者；合并子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜癌等子宮和內(nèi)膜其他病變者；造血系統(tǒng)和肝腎功能異常者；精神疾病和嚴(yán)重心腦血管疾病者；因下丘腦-垂體-卵巢軸異常造成的月經(jīng)失調(diào)者；過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。將96例宮腔粘連術(shù)后患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組48例，年齡20～40(32.14±4.53)歲；病程2～18(9.67±1.82)月；宮腔操作次數(shù)1～6(3.06±0.48)次；宮腔粘連輕度27例，中度21例。研究組48例，年齡21～40(31.95±4.38)歲；病程2～19(9.82±1.90)月；宮腔操作次數(shù)1～6(3.13±0.52)次；宮腔粘連輕度25例，中度23例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對(duì)照組術(shù)后第2天給予補(bǔ)佳樂(lè)(戊酸雌二醇片)口服，每次2 mg，每天2次；服至第15天開(kāi)始加服黃體酮膠丸，每次0.1 g，每天2次；2藥共同服至第21天時(shí)停止用藥，月經(jīng)未來(lái)潮者在停藥7 d后繼續(xù)下一月經(jīng)周期治療，月經(jīng)來(lái)潮者在月經(jīng)第5天進(jìn)入下一月經(jīng)周期治療，持續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血法治療，處方：川牛膝15 g、杜仲15 g、當(dāng)歸15 g、赤芍10 g、桃仁10 g、川芎10 g、丹參10 g、制香附10 g、紅花6 g、紫河車5 g，每天1劑，常規(guī)水煎取汁200 mL，分2次早晚溫服，經(jīng)期不停藥，持續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期。

1.3觀察指標(biāo)①臨床療效。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定2組治療后臨床療效。痊愈：宮腔無(wú)粘連，月經(jīng)恢復(fù)正常，無(wú)周期性下腹痛；顯效：宮腔較治療前增大，基本無(wú)粘連，月經(jīng)量明顯增多，經(jīng)質(zhì)和經(jīng)色基本恢復(fù)正常，無(wú)或偶有周期性下腹痛；有效：宮腔粘連有所改善，月經(jīng)量有所增加，經(jīng)質(zhì)和經(jīng)色有所改善，閉經(jīng)者出現(xiàn)月經(jīng)來(lái)潮，周期性下腹痛減少；無(wú)效：宮腔粘連、月經(jīng)和周期性下腹痛均無(wú)明顯改善，甚至加重。總有效為痊愈+顯效+有效。②子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜血流參數(shù)。應(yīng)用盆腔B超記錄2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度以及子宮內(nèi)膜血流參數(shù)，包括阻力指數(shù)(RI)和搏動(dòng)指數(shù)(PI)。③血清炎癥因子水平。2組治療前后月經(jīng)周期第3—5 天清晨抽取空腹外周血3 mL，室溫靜置，以3 000 r/min速度離心10 min，分離出血清樣本，并置于-70 ℃冰箱中保存待測(cè)，使用貝克曼全自動(dòng)生化分析儀并應(yīng)用雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和白細(xì)胞介素(IL-8)水平。

2　結(jié)　　果

2.12組臨床療效比較治療后，研究組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=4.575,P=0.032。

2.22組子宮內(nèi)膜厚度比較治療前，2組子宮內(nèi)膜厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組子宮內(nèi)膜厚度均較治療前顯著增加(P均<0.05)，且研究組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較

2.32組子宮內(nèi)膜血流參數(shù)比較治療前，2組子宮內(nèi)膜血流參數(shù)RI和PI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組子宮內(nèi)膜血流參數(shù)RI和PI均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組治療前后子宮內(nèi)膜血流參數(shù)比較

2.42組血清炎癥因子水平比較治療前，2組血清TNF-α、IL-6和IL-8水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組血清TNF-α、IL-6和IL-8水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

3　討　　論

表4　2組治療前后血清炎癥因子水平比較

宮腔粘連發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前多認(rèn)為是由于宮腔操作太過(guò)，損傷子宮內(nèi)膜基底層，局部缺氧缺血，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，促使成纖維細(xì)胞聚集，造成子宮內(nèi)膜纖維化，形成粘連帶[6]。子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流灌注量和血管豐富程度通常決定著子宮內(nèi)膜的容受性，宮腔粘連患者普遍存在子宮內(nèi)膜血流異常，可通過(guò)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流參數(shù)RI和PI，以更好地掌握子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流情況，進(jìn)而評(píng)估宮腔粘連恢復(fù)情況[7]。研究表明，炎癥因子TNF-α、IL-6和IL-8異常表達(dá)在宮腔粘連發(fā)生發(fā)展過(guò)程中意義重大，其中TNF-α能誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分泌產(chǎn)生巨噬細(xì)胞集落刺激因子，并激活其他細(xì)胞因子，造成組織炎癥損傷；IL-6能通過(guò)介導(dǎo)免疫和炎癥反應(yīng)，引起子宮內(nèi)膜免疫學(xué)異常、纖維化和粘連，加重宮腔粘連；IL-8是來(lái)源于巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等趨化性細(xì)胞因子，其主要生物學(xué)活性為吸引并激活嗜中性粒細(xì)胞，發(fā)揮炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫作用[8-9]。采用大量雌激素(補(bǔ)佳樂(lè))治療宮腔粘連能有效加速子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，促進(jìn)修復(fù)子宮內(nèi)膜，催化受損組織細(xì)胞覆蓋，預(yù)防創(chuàng)面間再次粘連，同時(shí)加用孕激素(黃體酮膠丸)能使子宮內(nèi)膜從增生期轉(zhuǎn)到分泌期，有助于正常周期的建立，從而改善患者月經(jīng)情況[10]。

根據(jù)宮腔粘連臨床癥狀可將其歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“不孕”“閉經(jīng)”“月經(jīng)過(guò)少”等范疇。在《素問(wèn)·上古天真論》提到“腎氣盛，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，《景岳全書·婦人規(guī)》中曾載：“婦人傷寒，或勞役……以致熱入血室，或血不止，或經(jīng)不行”，分別指出本病發(fā)生與腎虛、血瘀密切相關(guān)[11]。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，腎為天癸之源、沖任之本、氣血之根，腎氣充盛，使得子宮氣血滿盈，血溢子宮，出現(xiàn)月經(jīng)來(lái)潮，而腎氣衰弱，天癸漸竭，則月經(jīng)停閉，同時(shí)諸多宮腔操作手術(shù)均能使胞宮和沖任二脈受損，導(dǎo)致胞宮與胞脈氣血運(yùn)行失常，瘀血內(nèi)阻，造成胞宮和沖任二脈失于濡養(yǎng)，引發(fā)諸癥[12]。故本病基本病機(jī)是腎虛血瘀，腎虛為本病發(fā)生之根本，血瘀為本病致病之重要因素，在臨床治療中應(yīng)以補(bǔ)腎活血為基本治療原則，以充盛腎精、散去瘀血，進(jìn)而緩解諸癥。本研究補(bǔ)腎活血法方中川牛膝逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、引血下行；杜仲補(bǔ)肝腎、安胎；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛；赤芍清熱涼血、散瘀止痛；桃仁活血化瘀；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛；丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛；制香附疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛；紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛；紫河車補(bǔ)腎益精、益氣養(yǎng)血；諸藥合用，共奏補(bǔ)腎益精、活血化瘀之功效[13]。現(xiàn)代藥理研究表明，川牛膝不僅具有促進(jìn)細(xì)胞免疫和體液免疫作用，還能通過(guò)抑制炎性轉(zhuǎn)錄因子NF-κB P56蛋白表達(dá)水平，降低炎癥因子水平，從而減輕炎癥反應(yīng)[14]；赤芍、桃仁和丹參等活血化瘀類中藥能增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，降低機(jī)體血液黏度，減小紅細(xì)胞聚集指數(shù)，同時(shí)抑制血小板聚集，起到良好抗血栓作用，進(jìn)而明顯加快血液流速，改善血液流變性[15]；紫河車中存在絨毛膜促性腺激素，有助于生殖器官和乳腺發(fā)育，還具有多種酶系統(tǒng)，能參與到甾體激素代謝過(guò)程，對(duì)女性月經(jīng)產(chǎn)生影響，且能促進(jìn)機(jī)體免疫力提高，發(fā)揮增強(qiáng)免疫功能作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組；子宮內(nèi)膜厚度均顯著高于對(duì)照組；子宮內(nèi)膜血流參數(shù)RI和PI均顯著低于對(duì)照組；血清TNF-α、IL-6和IL-8水平均顯著低于對(duì)照組。提示補(bǔ)腎活血法聯(lián)合西藥治療宮腔粘連術(shù)后患者，能明顯提高治療總效率，增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜血流，降低血清炎癥因子。

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