中醫(yī)分期辨治糖尿病腎病對血糖、腎功能指標的影響

董艷芳，呂樹泉，宋慧麗，韓中千，王元松，蘇秀海，王曉蘊，遲秀娥

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病發(fā)展進程中主要的微血管并發(fā)癥之一，對糖尿病患者的臨床預后產(chǎn)生重要影響[1]。DN的臨床表現(xiàn)主要為蛋白尿、高血壓、水腫等，其病變范圍涉及腎小球、腎小動脈、腎盂等多個部位。糖尿病患者一旦出現(xiàn)腎損害，則往往病情不可逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)進行性加重直至腎衰竭[2]。現(xiàn)代醫(yī)學對DN的發(fā)生發(fā)展缺乏特效的預防和治療措施，積極應用中西醫(yī)結(jié)合方法防治本病成為臨床重要研究課題。筆者近年來應用中西醫(yī)結(jié)合療法治療各期DN取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科2013年5月—2016年4月收治的120例DN患者作為研究對象，均符合糖尿病診斷標準[3]即隨機血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L或2 hPG≥11.1 mmol/L；符合糖尿病腎病診斷標準，即6個月內(nèi)連續(xù)2次測定尿微量白蛋白≥30 mg/24 h[4]；中醫(yī)辨證符合氣陰兩虛(夾瘀)證、脾腎兩虛(夾瘀)證或陰陽兩虛(夾瘀)證[5]；DN分期參考文獻[6]。患者年齡18～70歲；近4周內(nèi)無他汀類降脂藥物、ACEI等降壓藥物治療史；對本研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。排除妊娠或哺乳期婦女；合并嚴重心、腦、肝等重要臟器疾病者，不能按照醫(yī)囑嚴格用藥而影響療效者，惡性腫瘤者，存在嚴重精神疾病、意識障礙或不能配合治療者。隨機將患者分為治2組：治療組60例，男34例，女26例；年齡37～68(55.8±12.3)歲；糖尿病病程3～23(7.9±2.3)年；DN分期包括早期(腎小球濾過率正常或部分增高，持續(xù)微量白蛋白尿，腎小球基底膜增厚，系膜區(qū)擴張)23例，臨床期(腎小球濾過率正常或減低，大量白蛋白尿，腎臟病理呈結(jié)節(jié)性、滲出性和彌漫性)25例，終末期(腎衰竭，大量蛋白尿，腎臟病理同臨床期)12例。治療組60例，男33例，女27例；年齡41～69(56.3±11.4)歲；糖尿病病程7～28(8.1±2.4)年；DN分期包括早期25例，臨床期24例，終末期11例。2組患者年齡、性別、病程及DN分期比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均給予降糖、調(diào)脂、控制血壓等常規(guī)西醫(yī)治療，在此基礎(chǔ)上進行分期治療，連續(xù)治療12周為1個療程。

1.2.1早期對照組給予胰激肽原酶腸溶片(上海麗珠制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20046174)120 IU口服，3次/d；治療組在該治療基礎(chǔ)上給予三黃益腎膠囊(我科制劑，主要成分為黃芪、西洋參、山藥、山茱萸、枸杞子、黃精、生地、芡實、金櫻子、益母草、當歸等)口服，4粒/次，3次/d。

1.2.2臨床期對照組患者給予胰激肽原酶腸溶片(用量同早期)和雷公藤多甙片(上海復旦復華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z31020415)10 mg口服，3次/d；治療組在該治療基礎(chǔ)上給予健脾固腎化瘀湯(黃芪30 g、西洋參10 g、白術(shù)12 g、茯苓15 g、山藥15 g、芡實15 g、金櫻子15 g、山茱萸12 g、熟地15 g、當歸12 g、丹參30 g、五味子12 g、水蛭6 g、酒大黃10 g，中藥飲片采用北京康仁堂藥業(yè)有限公司提供的顆粒劑)口服，每日1劑。

1.2.3終末期對照組患者給予透析等治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用補腎滌濁湯(生地30 g、丹參30 g、大腹皮15 g、山萸肉15 g、山藥15 g、車前子15 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、丹皮10 g、肉桂6 g、制附子6 g、砂仁10 g、大黃10 g、牛膝15 g)口服，每日1劑,早晚溫服；同時應用中藥(大黃30 g、牡蠣30 g、蒲公英30 g)灌腸，每天1次。

1.3觀察指標

1.3.1血糖指標于治療前后采集2組患者清晨空腹靜脈血5 mL，高速離心分離血清后采用全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)及餐后2 h血糖(2 hPG)水平。

1.3.2腎功能指標采集2組患者治療前后清晨空腹首次尿中段標本，離心分離上清液后，測定尿微量白蛋白(mALB)、尿白蛋白排泄率(UAER)、24 h尿蛋白定量及尿β2-微球蛋白(β2-MG)水平。

1.3.3臨床療效顯效：臨床主要癥狀、體征消失，24 h尿蛋白定量降低≥50%；有效：臨床主要癥狀、體征改善明顯，24 h尿蛋白定量降低≥30%；無效：臨床主要癥狀、體征無明顯改善，24 h尿蛋白定量降低<30%[6]。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 15.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　　果

2.12組臨床療效治療12周后，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療12周后臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=13.205，P<0.05。

2.22組治療前后FPG、HbAlc及2 hPG比較2組治療前FPG、HbAlc及2 hPG水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組患者上述指標均較治療前明顯改善(P均<0.05)，但同期組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2　2組治療前后FPG、HbAlc及2 hPG比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.32組治療前后mALB、24h尿蛋白定量、UAER及β2-MG水平比較2組治療前mALB、24 h尿蛋白定量、UAER及β2-MG水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，治療后治療組患者上述指標均較治療前及同期對照組明顯改善(P均<0.05)。見表3。

3　討　　論

表3　2組治療前后mALB、24 h尿蛋白定量、UAER及β2-MG水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

現(xiàn)代醫(yī)學認為DN的發(fā)生發(fā)展是由多因素綜合作用而導致的，機體多種復合因素在DN不同發(fā)展階段起著不同作用。DN病理改變主要以腎小球毛細血管基底膜增厚、系膜區(qū)基質(zhì)增加為主，最終可誘發(fā)腎小球彌漫性硬化導致腎衰竭[7]。中醫(yī)學認為DN的發(fā)生與內(nèi)傷虛損、外感六淫、內(nèi)傷七情等有密切關(guān)系[8]。糖尿病的基本病機為氣陰兩虛、陰虛燥熱，熱灼津液引起血脈瘀阻，久之腎精損耗、三焦壅滯不通，從而出現(xiàn)濕濁瘀血內(nèi)停之證，其病機之本為氣陰兩虛[9]。因此筆者認為，DN的基本病機為虛實夾雜，脾腎兩虛、氣陰兩虛均為本病發(fā)病的根本原因，而瘀血、水濕、痰濁等是其主要兼夾之邪。本研究采用中醫(yī)分期辨治法，根據(jù)DN在病理生理發(fā)展中的客觀規(guī)律分為早期、臨床期和終末期，認為發(fā)病初期多以氣陰兩虛為主，病在脾肺，氣陰虧虛，絡(luò)脈瘀阻；病程遷延至臨床期則多以脾腎兩虛為主，脾腎虛衰，水濕潴留；病至晚期則因陰陽兩虛為主，陰損及陽，腎陽衰敗，濁毒內(nèi)停，五臟受損，氣血陰陽衰敗。結(jié)合大量臨床經(jīng)驗，認為DN的發(fā)病病機基本按照氣虛或陰虛(氣陰兩虛)-脾腎兩虛-陰陽兩虛的規(guī)律動態(tài)發(fā)展，其中氣虛血瘀貫穿本病始終[10-11]。

本研究采用的分期辨證治療既體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學對DN病理發(fā)展分期的科學性，又兼顧了中醫(yī)對DN病機的辨證分型，提出“瘀熱傷陰耗氣”為早期腎病的核心病機，以補氣養(yǎng)陰、泄?jié)峄鰹橹委煷蠓?在DN早期采用三黃益腎膠囊進行治療，全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功；臨床期腎病治宜健脾固腎、化瘀通絡(luò)，采用健脾固腎化瘀組方進行治療，本方以黃芪、西洋參、白術(shù)、茯苓、山藥健脾利濕，熟地、山茱萸、當歸補腎益精，芡實、金櫻子、五味子填精固澀，加入水蛭、酒大黃重在逐瘀通絡(luò)，重用黃芪益氣扶正；終末期腎病主要病機為“腎陰陽兩虛，氣化失常、濁邪內(nèi)停”，故以八味地黃丸為基礎(chǔ)方藥，加入大黃、車前子等通腑瀉濁，共奏補正祛邪之功。由于終末期的治療較為棘手，還聯(lián)合中藥灌腸，以提高臨床療效。

mALB檢測是早期發(fā)現(xiàn)DN最敏感、最可靠的指標之一，當腎小球損傷時，即便是早期輕微受損，白蛋白在尿中的漏出量也可增加，從而出現(xiàn)微量白蛋白尿。但由于尿蛋白檢查受尿量和標本留取時間及生物節(jié)律等因素影響，對臨床已查出蛋白尿的患者，更應排除這些因素影響，因此往往需要觀察24 h尿蛋白總量的變化，而且對療效監(jiān)測意義更大[12]。UAER不僅是早期DN的重要指標，也是判斷其發(fā)展為臨床期DN、腎衰竭和心血管疾病的重要指標，同時還可判斷DN預后[13]。在急性腎小管損傷或慢性腎衰竭等情況下，均可使尿β2-MG顯著升高。DN早期有腎小管功能改變，尿β2-MG也會升高，因此該項指標對判斷DN發(fā)生、發(fā)展也具有一定價值[14]。本研究結(jié)果證實，治療組總有效率明顯高于對照組，治療后治療組患者mALB、24 h尿蛋白定量、UAER及β2-MG水平均較治療前及同期對照組明顯改善，提示在常規(guī)西醫(yī)療法基礎(chǔ)上聯(lián)用中醫(yī)分期辨證治療有利于改善各期DN患者腎功能；2組患者治療后FPG、HbAlc及2 hPG水平均較治療前明顯改善，但同期組間比較無明顯差異，提示2組患者血糖水平改善均較理想，中醫(yī)藥對血糖水平并無特殊改善效果。

綜上所述，常規(guī)西醫(yī)聯(lián)合中醫(yī)分期辨治各期DN較單純西醫(yī)治療效果理想，中西醫(yī)結(jié)合療法可有效改善各期DN患者腎功能指標，對改善患者預后有重要價值。

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