肺部超聲在重癥人感染H7N9禽流感中的應用研究

劉 瑩 蔡水江 黃 煌 潘越峻 鄧西龍

廣州市第八人民醫院重癥醫學科，廣東廣州 510000

自2013年首次發現人感染 H7N9禽流感病例以來[1-2]，新（突）發病毒性傳染病事件始終沒有停息，截至2017年1月16日，國內累計報告人感染H7N9共918例，359例死亡[3]。中國正在經歷第五H7N9人類感染的流行，廣東省也是重災區，僅1月份新增病例21例，死亡10例，并發現兩例病毒變異株，本次流感起病急，重癥比例高，常快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），影像技術在ARDS診斷和病情評估中起著非常重要的作用，床旁胸片敏感性和特異性不高，CT又存在放射性損傷、轉運風險和隔離防護問題，肺部超聲可使肺部病變床旁快速可視化，具有實時動態的優點。但目前應用肺部超聲動態監測重癥人感染H7N9禽流感患者肺部病變的研究甚少，本文擬通過對近期收治的1例重癥人感染H7N9禽流感確診病例每日實施肺部超聲監測，并結合胸部CT、DR的影像特點進行分析總結，分析有關實驗室指標與肺通氣超聲評分之間的關系，進一步明確肺部超聲在評估重癥人感H7N9禽流感并ARDS患者病情嚴重程度及預后中的價值。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2017年2月在我院就診的“發熱待查”患者1例為研究對象，患者男，44歲，廣州貨車司機，既往有慢性乙肝病及吸煙史，發病前8～12d有3次宰殺活雞并食用流行病學史，以發熱、畏寒起病，伴咳嗽、咳血絲膿痰、胸悶、氣促癥狀，影像學檢查提示肺炎，廣州市疾病預防和控制中心檢測H7N9禽流感病毒核酸陽性，由廣東省省級專家聯合會診確診“重癥人感染H7N9禽流感并ARDS”，治療后根據指南解除隔離[4]。入選患者和家屬對本次研究知情，并在參與研究同意書上簽字。

1.2　肺部超聲檢查

均由同一位經過重癥超聲統一培訓與認證的醫師進行操作，使用美國GE LOGIQ便攜式超聲儀，2 ～ 7MHz寬頻弧形探頭，每日晨間30°仰臥位固定部位實施肺部超聲檢查：于雙側鎖骨中線第2和第5肋間及腋前線、腋后線同水平位置共12個區域行肺部超聲檢查，動態監測肺部病變，并保存視頻資料進行肺通氣超聲評分，間斷行床旁胸片及胸部CT檢查對比。

1.3　肺通氣狀況及超聲影像學定義及評分標準[5]

（1）正常通氣區域：出現肺滑動征及A線或孤立的B線（小于3根），標記為N；（2）中度肺組織失氣化：表現為多條間隔清晰的B線，標記為B1；（3）重度肺組織失氣化：表現為密集融合的B線，標記為B2；（4）肺實變：肺出現類似肝樣組織結構及支氣管充氣征，標記為C；當肺實變合并胸腔積液時，計為C/P。每個區域選擇通氣最差值。肺通氣評分方法：N為0分，B1為1分，B2為2分，C或C/P為3分。將12個區域評分累加即為當次肺通氣超聲評分（LUS）。

1.4　觀察指標與評分

收集每日體溫、C反應蛋白（CRP）、白細胞計數（WBC）、肺泡 - 動脈氧分壓差（A-aDO2）、氧合指數、淋巴細胞計數、APACHE-Ⅱ評分、CPIS評分資料，分析臨床指標與肺通氣超聲評分之間的關系。

2　結果

2.1　肺部超聲評分變化特點

治療后患者肺通氣超聲評分短暫升高后逐漸下降，體溫、C反應蛋白（CRP）、白細胞計數（WBC）、肺泡 -動脈氧分壓差（A-aDO2）、急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ）及臨床肺部感染評分（CPIS）與其變化趨勢基本一致，隨著病情好轉，體溫、CRP、WBC、A-aDO2、CPIS評分、APACHE-Ⅱ評分逐漸下降，氧合指數、白細胞、淋巴細胞逐漸升至正常，在肺通氣超聲評分下降到一定程度后氧合指數明顯改善。見圖1。

圖1　患者每日指標變化情況

2.2　床旁胸片和肺部 CT影像特點

治療后患者肺部胸片和CT提示病變范圍逐漸減小，病灶逐漸吸收、淡化，同期肺部超聲征象隨著肺部病變發生相應的改變。見圖2。

3　討論

重癥人感染H7N9禽流感，?？焖龠M展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），后期治療效果差，病死率高[6]。影像技術在ARDS診斷和病情評估中起著非常重要的作用，但床旁胸片的敏感性和準確性不高，2012年ARDS柏林標準明確指出胸部CT診斷ARDS的雙肺致密影的特異性高于胸片[7]，因存在放射性損傷和轉運風險，對需要標準防護且進展迅速的重癥人感染 H7N9禽流感并ARDS患者很難實時監測肺部病情變化。而肺部超聲可使肺部病變床旁快速可視化，每一個征象均源于肺部的生理與病理生理學本質，具有實時動態的優點，可進一步促進對肺部病理生理變化的深入理解[8]，既往研究也表明肺部超聲敏感性和特異性均高于胸片[9]。

圖2　患者影像學變化（住院第1、5、9天）

本例患者以高熱、畏寒起病，很快進展為肺炎并出現急性呼吸窘迫征，潛伏期約7～12d，起病第3天首次社區就診，第5天住院治療，第6天發展為重癥肺炎同時轉入ICU及抗病毒治療，第9天實驗室確診，發熱持續12d，第16天H7N9病毒核酸首次轉陰，共氧療 13d，時間分布上與既往研究統計相符[10]。通過對本例患者每日實施肺部超聲監測發現，隨著病情好轉，體溫、CRP、WBC、A-aDO2、CPIS評分、APACHE-Ⅱ評分逐漸下降，氧合指數、白細胞、淋巴細胞和血小板逐漸升至正常，肺通氣超聲評分逐漸下降，間斷床旁胸片和肺部 CT影像學提示患者肺部病變范圍逐漸減小，病灶逐漸吸收、淡化，同期肺部超聲也隨著肺部病變發生相應的特征性改變，通過肺部超聲監測可實時指導機械通氣參數的調整以及發現胸腔積液、氣胸等并發癥[11-13]。該病例肺部超聲特點與有關病例報導基本一致[14-16]。本研究存也在一定的局限性：（1）盡管由同一位經過統一培訓與認證的醫師進行操作，難以避免受操作者熟練程度以及對結果判定產生的影響；（2）肺通氣的改變是個連續的過程，肺部超聲在判斷程度較小的通氣改變時區分度有限；（3）只對每日晨間進行肺通氣超聲評分，未監測多個時間點的肺通氣情況，不足以代表一整天的肺通氣狀況。

總之，床旁肺部超聲與胸部CT的一致性較好，無需轉運患者，減少傳染性疾病的傳播和交叉感染，能準確獲得動態的影像學資料，實時提供病情線索，實現早診斷、早治療，在評估重癥人感染H7N9禽流感并ARDS患者病情嚴重程度及預后中具有較高的臨床意義和實用價值。

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