TCD聯合SPECT評價頸動脈支架成形術對腦血管反應性的影響

陳世文 劉冬英 李艷萍 鄒偉強 李超英 黃煥章

1.廣東省江門市中心醫院神經內科，廣東江門 529030；2.廣東省江門市中心醫院腫瘤科，廣東江門 529030；3.廣東省江門市中心醫院腦電圖室，廣東江門 529030；4.廣東省江門市中心醫院核醫學科，廣東江門 529030

腦血管反應性（cerebrovascular reactivity，CVR）是指在生理或病理的情況下，腦為維持腦血流的正常穩定，腦動脈及毛細血管可出現代償性擴張或收縮，代表著腦血管的儲備能力。CVR受損或下降目前認為是缺血性腦卒中的獨立危險因素，可作為預測再發腦卒中的指標之一[1]。隨著神經介入器械和介入技術的不斷發展，越來越多的頸動脈狹窄患者接受了頸動脈支架植入術（carotid angioplasty and stenting，CAS）治療。CAS術后各個階段腦血流動力學改變，尤其是CVR及腦灌注的變化越來越受到關注。前期我們研究已表明，CAS可改善重度頸動脈狹窄患者術后2周CVR[2]，但對于這種效應能否持續保留尚有待進一步研究。本研究通過TCD聯合SPECT探討頸動脈支架成形術后3個月腦血流動力學的變化。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2012年6月～2017年6月在我院神經內科住院治療的重度頸動脈狹窄患者48例，根據患者是否同意接受手術，分為手術組27例，對照組21例，對照組給予雙抗3個月（阿司匹林100mg，qd，氯吡格雷75mg，qd）。手術組男16例，女11例，平均年齡（60.0±10.1）歲，頸動脈狹窄程度（79.2±9.0）%，高血壓12例，糖尿病8例，吸煙7例，高脂血癥16例，高尿酸血癥9例。對照組21例，男12例，女9例，平均年齡（59.1±8.2）歲，頸動脈狹窄程度（77.9±8.1）%，高血壓10例，糖尿病7例，吸煙1例，高脂血癥14例，高尿酸血癥7例。比較兩組基線資料年齡、性別、血壓血糖及頸部血管狹窄程度等差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。入選標準：符合“北美癥狀性頸動脈內膜剝脫試驗”（NASCET）診斷標準：年齡≤75歲，明確單側頸動脈狹窄程度≥70%（經數字減影血管造影DSA檢查證實），MMSE評分≤26分；排除標準：腦出血，精神疾病，嚴重焦慮抑郁，嚴重心、肝、腎、肺功能不全，非血管粥樣硬化引起的頸內動脈狹窄，感染、腫瘤、甲減等引起認知功能障礙。

1.2　方法

1.2.1頸動脈支架成形術 術前給予雙抗5d（阿司匹林100mg，qd；氯吡格雷75mg，qd）。常規鋪巾消毒，2%利多卡因局麻后穿刺右側股動脈，置入8F動脈鞘。當指引導管在導絲引導下置于頸總動脈近端后，行局部頸動脈造影，確定好頸內動脈狹窄的具體部位，選擇合適指引導管位置并固定。然后在路圖技術下輸送保護傘，球囊預擴張，導絲引導下送入自膨式支架，準確定位后釋放支架，退出保護傘及指引導管。術后繼續給予阿司匹林、氯吡格雷雙抗3個月。

1.2.2經顱多普勒（TCD）檢測與腦血管反應性 在頭架標準方法固定后，調整TCD探頭，直至獲得雙側大腦中動脈穩定的最佳血流信號后固定探頭。測量不同狀態下（靜息、過度換氣及屏氣）雙側大腦中動脈（MCA）平均血流速度(Vm)。患者的過度換氣及屏氣時間均＞30s。根據目前較為通用的CVR的計算方法[3]，本研究腦血管反應性（CVR）=（屏氣后MCA平均血流速度-過度換氣后MCA平均血流速度）/靜息狀態下MCA平均血流速度×100%，取三次均值。兩組患者治療前后CVR改善程度用△CVR表示，△CVR=治療后CVR-治療前CVR。

1.2.3SPECT檢測 采用美國GE公司的InfinlaVC HawkeyeⅡPET-ECT/CT系統，在注射99mTc-ECD顯像劑30min后進行顯像檢測。由計算機對圖像進行重建，層厚4mm，與同機CT圖像自動融合。在核醫學專門醫生對顯像結果進行圖像分析后，在橫斷面上選取4個層面，每個層面勾選12個左右對稱的感興趣區（ROI），即左右各六個，計算各區放射性計數值，取雙側小腦放射性計數值的均數作標準。ROI腦血流灌注以腦灌注指數CPI表示，CPI=各ROI區放射性計數值/雙側小腦放射性計數值均數，值越高，腦血流灌注越好。兩組患者治療前后CPI改善程度用△CPI表示，△CPI =治療后CPI -治療前CPI。

1.3　統計學處理

采用SPSS22.0統計軟件，計量資料用（x±s）表示，CAS治療前后比較用配對資料的t檢驗，組間比較用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　兩組患者患側CVR比較

兩組患者治療前患側CVR比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后3個月手術組患者患側CVR好于對照組；手術組和對照組患者術后3個月患側CVR均較術前有明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.05），且手術組升高更加明顯。見表1。

表1　手術組與對照組患側治療前后CVR比較（x ± s，%）

2.2　兩組患者健側CVR比較

兩組患者治療前健側CVR未見明顯差異，治療后3個月手術組患者健側CVR好于對照組；手術組患者術后3個月健側CVR較術前升高，具有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者治療后3個月健側CVR與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組健側治療前后CVR比較（±s ）

表2　兩組健側治療前后CVR比較（±s ）

注:與對照組比較，aP＜0.05；與治療前比較，bP＜0.05

組別　n　　治療前　　治療后　　△CVR手術組　27　28.25±7.471　38.14±8.07ab　9.88±8.22a對照組　21　27.47±6.57　28.76±6.39　1.19±4.09 t 0.37　4.36　4.42 P 0.76　0.00　0.00

2.3　兩組患者腦血流灌注比較

研究中，手術組有21例，對照組有16例行SPECT檢測。手術組與對照組患者治療后患側腦血流灌注均明顯高于治療前，且手術組改善優于對照組；兩組治療前后健側腦血流灌注改變無差異。手術組中有3例患者術后觀察到健側也出現灌注增加，對照組無類似現象，見表3。

3　討論

隨著CAS應用的增多，針對CAS術后腦血流動力學改變的研究日漸增多。Tsozaki和Reinhard等[4-5]研究發現頸動脈狹窄會引起CVR受損，損傷腦血管儲備能力，從而增加缺血性卒中的發生。大腦中動脈（MCA）是頸內動脈在顱內的主要分支，供應整個大腦半球大部分血流，MCA各項指標可以用以反應顱內動脈血流動力學變化。呼吸試驗可人為誘發血液中CO2濃度的改變，當血液中CO2濃度升高時腦血管流速度升高，反之減少。當腦血流速度因血液CO2濃度變化而變化的能力出現下降時，CVR降低，意味著腦血流儲備能力下降[6]。因此，本實驗通過過度換氣和屏氣呼吸來改變血液中二氧化碳濃度，測定MCA血流速度的改變，進而測定CVR的方法是可行的。CAS術可以提升腦血流量，改善CVR，降低缺血性腦卒中的發生[7]。目前認為，與腦血管狹窄程度這一指標相比，CVR能更敏感地預測缺血性卒中的再發風險[8-9]。因此，臨床上不但要重視頸動脈狹窄患者的血管狹窄程度及斑塊性質，還要重視頸動脈狹窄引起的CVR變化，重視對CVR的全面評估。包括SAMMPRIS的多項研究提示腦卒中早期復發率特別高，尤其是卒中發生后3個月內[10]。探討CAS術后3個月患者CVR的改善情況，對于評估CAS對腦卒中復發的作用具有重要意義。我們前期研究已表明，頸動脈支架成形術可以改善術后2周患者CVR，優于藥物組[2]。譚凱如等[11]研究也表明椎動脈支架植入術后3d CVR較術前明顯升高，術后3d，和術后3個月CVR比較無差異。本研究發現，CAS術后3個月，手術組患側CVR改善好于單純藥物治療組。此結果與國外等研究結果相一致。Sfyroeras等[12]對29例行CAS的頸動脈重度狹窄患者，通過TCD結合屏氣試驗檢測CVR，發現CAS術能改善術后2d及2 ～ 4個月患者下降的CVR。Oka等[13]也發現CAS可以改善嚴重頸動脈狹窄的術后3～6個月的CVR，且這種改善是長期存在的。進一步支持CAS術對于CVR的改善作用可能不是短暫的，至少可以持續到3個月，CAS術對于降低3個月內腦卒中的復發可能具有重要意義。

本研究除了發現CAS術可以改善患側CVR外，尚發現可改善3個月后健側CVR，與國內外研究結果相一致。國內范進等[14]研究，頸動脈狹窄患者進行CAS術后患側及健側受損的CVR均明顯好于術前。國外Sam等[15]研究顯示單側CAS術可以改善雙側大腦半球CVR。目前對于這一現象的具體機制尚不清楚，推測可能是當一側頸動脈達到重度以上狹窄時，出現患側供血不足，對側就會通過顱底Wills動脈環開通一級側枝循環向患側代償供血，緩解患側的缺血狀況，但這也使得健側腦組織處于相對供血不足狀態，損壞了健側的CVR。因此，研究顯示CAS可同時改善頸動脈狹窄患者雙側CVR，也意味著CAS術前術后對患者雙側CVR同時行評估的必要性。

研究中通過半定量值分析發現，患者CAS術后3個月患側腦灌注灌注增加，有統計學意義。而健側雖有3例發現灌注增加，但差異無統計學意義。這與鄭進等報道相一致。鄭進等[16]利用SPECT聯合CO2吸入法對20例CAS手術患者進行術前1周及術后3個月評估相對腦血流量（rCBF），發現患者術后術側rCBF較術前改善有統計學意義，但健側雖有改善，但差異無統計學意義。患者健側腦血流灌注改善無統計差異，而前面研究表明患者健側術后CVR改善有統計學差異，進一步提示CVR能更早、更敏感地反映腦動力學改變。

表3　兩組患者治療前后腦血流灌注指數CPI比較（±s ）

表3　兩組患者治療前后腦血流灌注指數CPI比較（±s ）

注:與對照組比較，aP＜0.05；與治療前比較，bP＜0.05

組別　n　　患側健側治療前　　治療后　　△CPI　　治療前　　治療后　　△CPI手術組　21　0.71±0.06　0.82±0.08ab　0.11±0.06a　0.82±0.08　0.83±0.08　0.01±0.10對照組　16　0.69±0.06　0.77±0.06b　0.07±0.04　0.80±0.07　0.79±0.06　0.01±0.11 t 0.95　2.35　2.05　0.77　1.50　0.52 P 0.34　0.02　0.04　0.44　0.14　0.60

相對于單側藥物治療組，CAS術不僅能更好地改善頸動脈重度狹窄患者患側的CVR及腦血流灌注，而且能改善頸動脈重度狹窄患者健側的CVR。CVR能更敏感地反映腦血流動力學改變。對于擬行CAS術的患者，建議行雙側CVR及腦血流灌注評估。因本研究的樣本量偏少，對于CAS術能否改善健側腦血流灌注尚需將來進一步研究。

[參考文獻]

[1] Reinhard M，Schwarzer G，BrieI M，et al.Cerebrovascular reactivity predicts stroke in high-grade carotid artery disease[J].Neurology，2014，83（16）：1424-1431.

[2] 陳世文，譚凱如，劉冬英，等.TCD結合呼吸實驗評價頸動脈支架成形術對腦血管反應性的影響[J].吉林醫學，2016，37（1）：37-39.

[3] Kim Y，Sin DS，Park HY，et al.Relationship between flow diversion on transcranial Doppler sonography and leptomeningeal collateral circulation in patients with middle cerebral atery occlusive discorder[J].Neuroimaging，2009，19（1）：23-26.

[4] Isozaki M，Arai Y，Kudo T，et a1.Clinical implication and prognosis of normal baseline cerebral blood flow with impaired vascular reserve in patients with major cerebral artery occlusive disease[J].Ann Nucl Med，2010，24:371-377.

[5] Reinhard M，Schwarzer G，Briel M，et al.Cerebrovascular reactivity predicts stroke in high-grade carotid artery disease[J].Neurology，2014，83（16）：1424-1431.

[6] Carrera E，Lee LK，Giannopoulos S，et al.Cerebrovascular reactivity and cerebral autoregulation in normal subjects[J].J Neurol Sci，2009，285（1-2）：191-194.

[7] Spacek M，Stechovsky C，Horvath M，et al.Predicting hemodynamic changes of cerebral blood flow during temporal carotid occlusion: a review of current knowledge with implication for carotid artery stenting[J].Int J Angiol，2015，24（3）：210-214.

[8] Gupta A，Chaaen JL，Hartman M，et al.Cerebrovascular reactivity and stroke risk in patients with carotid stenosis or occlusion:a systematic review and meta-analysis[J].Stroke，2012，43（11）：2884-28.

[9] Liu M，Zhou L.Cerebrovascular reserve may be a more accurate predictor of stroke than degree of ICA or MCA stenosis[J].Med Sci Monit，2014，20:2082-2087.

[10] Derdeyn CP，Chimowitz MI，Lynn MJ，et al.Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis(SAMMPRIS）：the final results of a randomised trial[J].Lancet，2014，383（9914）：333-341.

[11] 譚凱如，李艷萍.椎動脈支架置入術對腦血管反應性的影響[J].中國實驗神經疾病雜志，2016，19(23）：108-109.

[12] Sfyroeras G，Karkos CD，Liasidis C，et al.The impact of carotid stenting on the hemodynamic parameters and cerebrovascular reactivity of the ipsilateral middle cerebral artery[J].J Vasc Surg，2006，44（5）：1016-1022.

[13] Oka F，Ishihara H，Kato S，et al.Cerebral hemodynamic benefits after carotid artery stenting in patients with near occlusion[J].J Vase Surg，2013，58（6）：1512-1517.

[14] 范進，林敏，楊昉，等.頸動脈支架置入術對腦血管反應性的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，12（10）：895-898.

[15] Sam K，Poublanc J，Sobczyk O，et al.Assessing the effect of unilateral cerebral revascularisation on the vascular reactivity of the non-intervened hemisphere:a retrospective observational study[J].BMJ Open，2015，5（2）：e006014.

[16] 鄭進，石進，陳大偉，等.頸動脈支架植入術對頸內動脈狹窄患者腦血流量及腦血管反應性的影響[J].中華神醫學雜志，2017，16（8）：816-819.