農村兒童焦慮、抑郁障礙的發生、共病及預后—2年隨訪

焦慮、抑郁障礙一般在兒童期或青少年早期出現，是發生率最高的兒童精神障礙。這個時期如果沒有及時發現并進行干預，可能會反復發作，疾病呈慢性化[1]。目前大型流行病學調查往往限定在18歲以上的人群，有關焦慮、抑郁的兒童精神病學學術研究，多在人口集中、條件發達的城市進行，農村兒童往往被忽視。目前，由于城鎮化建設進程加快，中國農村正發生著巨大的變化，人口流動性大，農村兒童面臨復雜的社會現實環境，精神問題增多。本研究即對當前環境下的農村小學生焦慮、抑郁障礙發生現狀進行研究，促進社會對農村兒童精神健康的關注和認識。

1 對象與方法

1.1 對象 2013年5～6月在河南南陽蒼臺鎮中心小學、唐河縣第一小學3～6年級學生中，采用整群抽樣的方法，整年級、整班抽取8～12歲的兒童5 786名。采用長處和困難問卷(Strengths and Difficulties Questionnaire，SDQ)[2](學生版) 進行篩查，后對陽性者用兒童和青少年發育和健康狀況評定量表( Development and Well-being Assessment，DAWBA)[3](青少兒版) 進行診斷，查出焦慮障礙、抑郁障礙兒童，在診斷過程中，同時診斷焦慮障礙(Anxiety Disorders，AD)、抑郁障礙(Depression Disorder，DD)患兒出現的其他精神障礙，填寫一般人口學資料問卷；對符合條件者進行隨訪研究，隨訪時間為2014年5～6月、2015年5～6月，2次隨訪中再次進行診斷。患病率調查的入組條件：初次診斷時年齡8～12歲，監護人和學生本人均愿意參與調查，能完成問卷填寫；隨訪研究的入組條件：在調查所在地完成小學學業，小學畢業后按照慣例升入當地相應的初中學習，沒有移民計劃，在3次調查中均能配合診斷和完成問卷，參與者和其監護人同意繼續參與隨訪研究。隨訪研究的排除標準: 有精神發育遲滯、精神分裂癥及其他嚴重慢性軀體疾病，在調查前接受過專業的心理或精神科治療。該研究遵守醫學倫理學原則，通過醫院倫理學委員會審查，所有參與者及其監護人都簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 調查由 5 名兒童精神科住院醫師、2 名精神科在讀研究生、1 名精神科副主任醫師進行，1 名精神科流調專家(副主任醫師) 指導，當地學校的教師幫助組織及與學生和其家長進行解釋、溝通等。調查前經過 3 個月嚴格的精神病學流調及隨訪研究系統培訓。調查時研究者入校發放問卷并進行診斷。在調查前向被調查兒童解釋研究意義，并說明所有調查資料均保密，以消除其顧慮，如實作答。調查過程中研究者不施加任何影響。考慮到隨訪的失落、延續性，以及純化樣本，隨訪研究不納入借讀生、外地生。在調查出患有AD、DD及其他精神障礙后，診斷結果對外界保密，只告訴孩子監護人，并對其講解兒童相關知識及治療方法和可能途徑，在隨后的 2 次隨訪中均如此。

1.2.2 調查工具 (1)SDQ[2]:由美國心理學家Goodman R等于 1997 年編制，2001 年再次修訂。共有 25 個條目，條目按 0～2三級評分，0 分:不符合; 1 分: 有點符合; 2 分: 完全符合;其中第 7、11、14、21 和 25這 5 個條目為反向記分。分為情緒癥狀、品行問題、多動注意問題、同伴關系問題和前社會化行為 5 個因子及總分，只有前社會化行為因子是正性評分，其余 4 個因子構成困難總分，分數越高說明問題越嚴重；該量表已在上海、四川等地進行信效度檢驗，信效度均好。(2)DAWBA[3]:青少兒版DAWBA由英國Goodman R等編制，是與SDQ 配套，并與美國精神障礙診斷與統計手冊第4版(DSM-Ⅳ)配套的定式檢查提綱，用于對可能存在精神障礙問題的 5～17 歲兒童青少年本人進行一對一的定式檢查。DAWBA 對于臨床患者的診斷顯示出與臨床醫師臨床診斷高度的一致性，被醫學界認可，現在國內廣泛運用。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 16. 0軟件，運用χ2檢驗中的 Fisher’s 確切檢驗、t檢驗進行統計分析。檢驗水準α=0.05( 雙側檢驗) ，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兒童抑郁、焦慮一般資料比較 共調查5 786名小學生，檢出AD兒童169例，患病率為2.92%， DD兒童87例，患病率為1.5%； AD、DD之間比較：性別比例及年齡比較差異有統計學意義(P<0.05)，AD兒童女孩較多，DD兒童年齡較大。共?。篈D共病注意缺陷/多動障礙(Attention Deficit/Hyperactivity Disorder，ADHD)16例，共病對立違抗障礙(Oppositional Defiant Disorder，ODD)6例，共病計算技能發育障礙1例，該患者同時共病ADHD；DD共病ADHD 7例，共病ODD 4例，其中1例同時患ADHD、ODD。見表1。

表1 兒童焦慮、抑郁障礙一般資料比較[n(%)]

2.2 兒童抑郁、焦慮障礙預后及緩解率比較 119例AD兒童和54例DD兒童完成了隨訪研究，1年后AD、DD緩解率分別為51.3%、48.1%， 2年后AD、DD緩解率分別為73.1%、57.4%，AD緩解率高于DD。共病：隨訪過程中共病ADHD、共病ODD的AD患兒分別于第1、2次隨訪中診斷為DD，共病的DD患兒沒有轉為AD診斷者。見表2。

3 討論

本研究調查5 786名小學生，查出AD 169例，患病率為2.92%，其中廣泛性AD患病率最高，為2.10%，社交AD患病率較低，為0.2%，分離性焦慮、學?？植婪謩e為0.9%和0.3%，未發現創傷后應激障礙和強迫障礙。AD是最普遍發生的兒童精神障礙，早年研究認為小學生AD患病率為14.4%[4]，國外為10%左右[5]，近期的兩項研究中患病率分別為2.86%[6]、7%[1]。焦慮亞型研究上，Essaua CA等[1]研究發現特殊恐怖、廣泛性AD、社交焦慮、分離性AD和驚恐發作分別為0、0、0.012%、0.03%和0，創傷后應激障礙、強迫障礙發生率較高，分別為0.02%、0.003%。研究結果差異明顯?？紤]與診斷標準、研究所用診斷工具不同均有關。目前沒有兒童專用診斷標準，并且兒童焦慮癥狀多見且癥狀不典型，另外，本研究沒有AD、DD共病診斷，該人群只診斷DD，不診斷AD，這些可能是結果差異大的主要原因。

表2 兒童焦慮、抑郁障礙的預后狀況及緩解率比較[n(%)]

注：(單)指只患一種精神障礙；(共)指共病焦慮障礙或抑郁障礙

本研究查出DD 87例，患病率為1.5%。國內研究中兒童DD患病率為1.43%[7]、1. 60%[8]，本研究與上述研究結果差異不大。國外研究中兒童DD的患病率為4.5%左右[9]，高于本研究，可能因為研究對象年齡和調查方式不同，該研究為7～10歲兒童，研究方法為問卷調查，本研究為面對面訪談。

本研究中女生AD比例高于DD， 之前的研究發現兒童和青少年男女患病率比在1∶3到1∶2之間，女生更易焦慮[10]，而普遍認為，成人中女性DD患病率高，兒童期DD的性別差異不明顯，均與本研究結果一致。

本研究發現DD兒童年齡大于AD兒童，可能因為，年齡對兒童DD的發生影響不明顯，而對中晚期青少年有影響[11]，DD在青少年期比在兒童期患病率高[12]，即隨年齡增長，抑郁發生的可能增加，故抑郁患兒年齡會相對的大。

共病研究上，AD、DD均有伴發ADHD、ODD，兩者之間ADHD、ODD共病率均無明顯差異。1例計算技能發育障礙同時共病AD和ADHD，該患兒沒有完成隨訪。沒有發現共病其他精神障礙。計算技能發育障礙的研究較少，較多AD、DD與ADHD關系的研究，Xia W等[13]研究發現ADHD兒童27%共病AD，18%共病DD，15%同時共病AD、DD，與本研究共病率接近，而本研究只發現1例DD同時共病ADHD和ODD，可能因為研究對象不同。ODD與AD常共病，與DD的關系研究較少，但有研究認為DD與ODD之間的關系可能比ADHD更密切[14]。兒童AD、DD、ADHD及ODD之間經常有共病關系，可能因為這些障礙均為兒童期較常見的精神障礙，其發生機制上可能有重合之處，癥狀有重疊，如ADHD的易怒與DD的過敏、情緒不穩[15]。本研究未發現AD、DD在行為障礙問題上有明顯差異，可能因為本研究重在診斷上，只有癥狀的共存，但未達到診斷標準，本研究未予考慮。

隨訪研究顯示，兒童AD和DD的緩解率較高，且隨時間增加，尤其是AD的緩解率高。研究也發現，絕大多數原來診斷為AD的兒童在隨訪3～4年后不再符合疾病的診斷標準[16，17]。關于兒童DD的隨訪研究很少，可能與兒童DD概念本身曾經存在爭議有關。當兒童精神障礙被診斷時，癥狀的發展和變化需要被高度重視。最近的一項十年跟蹤研究發現，超過60%的AD或DD青少年在隨訪中沒有達到疾病的標準，研究表明，較高的恢復率可能反映了青少年在情感和認知上的持續發展[18]，同時也表明診斷系統在兒童精神病學方面更有待進一步研究。

本研究發現2年后AD緩解率高于DD。Cantwell DP等[19]認為，DD患兒具有一定的臨床和病理效度，AD相對缺乏，故DD更加穩定，可予以解釋該結果。

焦慮、抑郁癥狀關系密切，AD、DD在疾病發展過程中，會出現診斷互相轉化[20]，由于兒童正處于發展階段，更易發生，本研究從表2可看出，AD、DD之間轉換存在，雖然AD例數多，緩解率也更高，而其轉為DD病例數明顯低于DD轉為AD的例數，推測可能部分病例沿著從DD到AD到正常的順序發展。另外，隨訪中有1例AD共病ADHD患兒1年后轉為DD，1例AD合并ODD患兒2年后轉為DD，分別占AD轉為DD人群的50%，而DD合并ADHD、ODD患者沒有轉為AD，這些結果均與Cantwell DP等[19]認為DD患兒更具有臨床和病理效度相一致，也表現出共病對疾病預后的影響。

從表2還可看出：單純的AD、DD的緩解率數據上高于共病者，尤其是在DD群體，推測共病可能會對疾病的緩解產生負面的影響，而由于樣本量小，難以對相關數據進一步統計分析，期待有更好的研究闡述該問題。