用CT引導下經皮椎體成形術治療辨認困難型骨質疏松性胸椎體壓縮性骨折的效果研究

王宇飛，張亞寧

（山西省臨汾市人民醫院骨科，山西 臨汾 041000）

骨質疏松性胸椎體壓縮性骨折是脊椎外科常見的骨折類型。骨質疏松性胸椎體壓縮性骨折患者多為老年人。椎體成形術（PVP）是目前臨床上治療骨質疏松性胸椎體壓縮性骨折的常用方法。此術式主要是指經皮向患者的椎弓根或椎弓根外注入骨水泥，增加椎體的強度及穩定性、緩解其疼痛的一種微創手術方法[1]。骨質疏松性胸椎體壓縮性骨折患者多并發有椎體后凸畸形、椎體壓縮等情況，在進行手術操作時往往分辨不清其椎弓根及椎體，無法確定其患椎的位置。另外，部分老年骨質疏松性胸椎體壓縮性骨折患者的體型較小，其胸椎椎弓根的橫截面積較小，在術中易發生穿刺針進入其椎管內損傷神經或穿刺針刺入肺臟的風險。有研究表明，用CT 引導下經皮穿刺椎體成形術對辨認困難型骨質疏松性胸椎體壓縮性骨折患者進行治療，不僅可準確地對其患椎進行定位穿刺，還可及時發現骨水泥滲漏等情況，提高其手術的安全性。本次研究主要探討用CT引導下經皮椎體成形術治療骨質疏松性胸椎體壓縮性骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2015年1月至2017 年10月期間山西省臨汾市人民醫院收治的13例辨認困難型骨質疏松性胸椎體壓縮性骨折患者。這13例患者均有慢性腰背部疼痛史，在平臥休息及站立、行走時其腰背部均無不適感，但在改變體位時其腰背部會出現不適感或疼痛感。這13例患者均為女性；其年齡為56～82歲，平均年齡為（68.6±0.2）歲；其病程為1～60天，平均病程為（10.2±1.6）天；其中因搬重物所致骨折的患者有5例，因輕微摔傷所致骨折的患者有9例；其中骨折位置在T4的患者有2例，骨折位置在T5的患者有2例，骨折位置在T6的患者有2例，骨折位置在T8的患者有2例，骨折位置在T11的患者有1例，骨折位置在T12的患者有1例，骨折位置在T8-9的患者有1例，骨折位置在T9-10的患者有1例，骨折位置在T4-7的患者有1例；其中有1例患者合并有血管瘤，有7例患者合并有多發的椎體楔形改變。在這13例患者中，初次發生骨折的患者有10例，陳舊性骨折患者有3例。

1.2 診斷標準

辨認困難型骨質疏松性胸椎體壓縮性骨折的診斷標準是：1）患者胸椎骨折處的椎體發生旋轉。2）患者的骨密度值＜0.4，存在嚴重的骨質疏松。3）進行DR（直接數字化X射線攝影系統）檢查的結果顯示，患者椎體的皮質明顯變薄，其骨小梁稀松，其椎體無明顯的骨折線，其脊柱的骨質呈灰色，在其發生骨折的椎體及（或）上下椎體無法辨認出特征性的X線影像。4）進行MRI（磁共振成像）檢查的結果顯示，患者的椎體壓縮輕微，可見骨折線。

1.3 治療方法

對這13例患者均進行 CT 引導下經皮穿刺椎體成形術，方法是：1）術前，對患者進行血常規檢測、肝功能檢測、心電圖檢查、心臟彩超常規檢查、骨密度檢測、DR檢查和MRI檢查。2）為患者建立靜脈通路，同時對其呼吸、血壓、心功能等指標進行密切的監測。3）本次研究使用的儀器為64排CT機。為患者取俯臥位，先對其骨折部位進行常規掃描，確定其患椎的具體位置。在CT的引導下，確定對患者進針的平面、測量進針點到中線的距離及進針的角度等，用CT機上的燈光投照其穿刺進針的標志線，并畫出標記線及進針點，可選擇其患椎的椎弓根的中心、椎弓根的外側、椎弓根外側的橫突基底部作為進針點。4）對患者進行常規消毒，并為其鋪好無菌單，然后對其進針點處的皮膚、筋膜、關節突進行局部麻醉。5）用11號刀片在患者標記處的皮膚上做一個0.6 cm的手術切口，切開的深度需達到其深筋膜，以便于手術操作者調整穿刺針的方向。6）將穿刺針經患者的皮膚固定在其患椎關節突一側的皮質上，經CT掃描再次測量穿刺針尖的位置及穿刺延長線，并觀察穿刺針進針的角度，根據測量后的精確位置、角度、患椎上下的情況，再次調整穿刺針尖的位置及穿刺延長線。7）調整好穿刺針針尖的位置及角度后，用骨錘將穿刺針的尾部向椎體的中心打入，在將穿刺針的尖部打到確定好的位置后拔出穿刺針的內芯。在打入穿刺針的過程中需再次經CT掃描確定進針的角度及深度，以選擇最安全的進針線路。8）調制骨水泥（骨水泥的成分為液態甲基丙烯酸樹脂單體、粉劑和甲基丙烯酸樹脂多體I等），在骨水泥的拉絲期，用壓力泵將骨水泥緩慢注入到患者的椎體內，一邊為其注射骨水泥、一邊用CT掃描觀察其椎體骨水泥的充盈度及骨水泥是否出現向椎體外滲漏的情況。在骨水泥的注入量達到要求后，將穿刺針的內芯插回外套管內，以將套管內的骨水泥打入到其椎體內（一般需要打入2～4 ml的骨水泥），防止在拔出套管后留下皮下骨水泥柱。9）在拔出穿刺針后，將患者的手術切口縫合1針，用無菌敷料包扎其手術切口。10）在為患者注入骨水泥后約15 min，待骨水泥固化后將其翻身送至手術接送車上，在詢問其無不適感后，將其送回病房。11）術后，對患者進行抗骨質疏松治療。12）在術后的第1天，讓患者在腰圍的保護下下床進行行走活動。13）在術后的第1個月和第3個月，分別對患者進行電話回訪。

1.4 觀察指標

觀察這些患者的治療效果、VAS靜息疼痛的評分、VAS運動疼痛的評分及其對手術效果的滿意率。進行手術前后，使用模糊VAS疼痛評分法[2]對患者靜息下及軀體運動時的疼痛程度進行評估，具體的評估方法是：將1條10 cm長的直線作為 “痛尺”（評估工具），痛尺的左端為0分（表示無痛），右端為10分（表示最痛）。VAS得分為1～3分表示患者發生輕微的疼痛，得分為4～6 分表示患者發生尚能忍受的中等程度的疼痛但其睡眠受到影響，得分為7～10分表示患者發生難以忍受的疼痛。

1.5 統計學方法

將本次研究中的數據錄入到SPSS10.0軟件中進行處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

這13例患者均順利完成手術。術后，這13例患者均未發生臨近患處椎體的骨折，僅有1例患者發生椎間隙骨水泥滲漏的情況。這13例患者術前的VAS靜息疼痛的平均評分為(1.5±0.5)分，其術后的VAS靜息疼痛的平均評分為 (1.0±0.5)分；術前和術后其VAS靜息疼痛的平均評分相比，差異無有統計學意義（P＞0.05)。這13例患者術前的VAS運動疼痛的平均評分為(5.47±1.78)分，其術后的VAS運動疼痛的平均評分為（1.0±0.92)分；與術前相比，術后其VAS運動疼痛評分明顯降低（P＜0.05）。在術后的1個月時，這13例患者對手術效果的滿意率為84.6%；在術后的3個月時，其對手術效果的滿意率為92.2%。

3 討論

骨質疏松是指單位體積骨骼中的骨量減少 (骨密度降低)，骨組織的微結構被破壞，致使骨脆性增加的一種全身性疾病。骨質疏松性骨折多發生在椎體、髖部、腕部等部位[3]。多數老年骨質疏松癥患者在輕微受力或搬運重物時，甚至在其咳嗽或打噴嚏時就可發生椎體骨折。此類骨折較為輕微，在進行常規X線檢查時不易被發現，易發生漏診。老年骨質疏松癥患者在體位變化時可出現胸部疼痛，疼痛的位置并不明確，在對其進行查體時其無明確的壓痛部位，就需對其進行骨密度檢測及胸椎MRI檢查，以確定其是否發生辨認困難型胸椎骨質疏松性骨折。辨認困難型胸椎骨質疏松性骨折的特點是：1）患者受到輕微外力或無明顯外力時就會發生骨折。2）患者存在陳舊性骨折與新鮮骨折并存的情況。3）患者可以行走，但在起床、臥床時會出現疼痛，部分患者往往因疼痛而不敢平臥休息[4-5]。進行椎體成形術是目前臨床上治療胸椎體骨質疏松性骨折的首選方法。用CT 引導下經皮穿刺椎體成形術治療辨認困難型骨質疏松性椎體壓縮性骨折的優勢是：1)用此術式對患者進行治療，可直接觀察到穿刺針的針尖是否位于其椎弓根內，防止因穿刺針進入到椎管內損傷其脊髓神經。2）用此術式對患者進行治療，可直接觀察到穿刺針的針尖與胸腔的關系，防止損傷其肺臟，避免氣胸的發生。3）用此術式對患者進行治療，可防止穿刺針進入到其椎間隙內，形成骨水泥漏出的通道。4）用此術式對患者進行治療，在向其椎體內注射骨水泥的過程中，可直接觀察到骨水泥的注入量、椎體內水泥彌散的情況及骨水泥是否出現向椎體外或向椎管內漏出的情況、骨水泥是否出現經血管漏出的情況。5）用此術式對患者進行治療，可通過CT掃描觀察穿刺針進針的延長線在椎體內的具體位置，便于隨時調整穿刺針進針的角度及引導進針的延長線，確保穿刺針的針尖位于其椎體的中心，以便在為其注入骨水泥時，骨水泥就可從其椎體的中心向周圍擴散，起到雙側穿刺的效果[6-8]。但是，用CT引導下經皮穿刺椎體成形術治療辨認困難型骨質疏松性椎體壓縮性骨折存在以下缺點：在對患者進行穿刺的過程中，需使用CT機多次進行定位，不僅會延長對其進行手術的時間，還會增加其照射X線的劑量。本次研究的結果證實，用CT 引導下經皮穿刺椎體成形術治療辨認困難型骨質疏松性椎體壓縮性骨折的效果顯著，可有效地緩解其疼痛的癥狀，減少其術后并發癥的發生。