“醫養結合”的社區實踐
——以Q社區的居家養老模式為例

萬華穎

(中國社會科學院 研究生院，北京 102488)

國際上，通常把60歲以上人口占總人口的比例達到10%，或者65歲以上人口占總人口的比重達到7%，作為國家進入老齡化社會的標準。根據全國老齡辦公布的數字，截至2017年底，我國60歲及以上老年人口已達2.41億，占總人口的17.3%。到2020年我國老年人口將達到2.48億，老齡化水平將達到17%(1)。隨著老年人口數量的增加，與老年人關系最為密切的養老床位短缺問題顯得極為突出。目前，中國是世界上惟一老年人口過億的國家，因此，老年人的養老和醫療問題也成為社會關注的焦點。然而，醫療機構和養老機構之間的互相獨立，導致老年人在健康狀況和生活自理能力發生變化時，只能往返于家庭、醫院和養老機構之間，根本無法得到及時有效的治療，這使得“醫養結合”的重要性也越來越凸顯。本研究通過梳理“醫養結合”的相關研究，對當前“醫養結合”過程中存在的問題進行述評，并結合Q社區“居家養老”中的實踐邏輯，試圖針對“醫養結合”中存在的問題提出相應的解決措施。

一、“醫養結合”：新型的養老模式

(一)“醫養結合”應運而生

老年人居住家中，由親屬承擔生活護理等工作，或者雇請保姆進行家庭護理，這是傳統的老年人“家庭養老”模式。隨著社區服務工作的完善，“社區養老”也發展起來，它主要以社區為依托，運用正式與非正式的支持系統，向需要幫助的老年人提供服務，這是一種介于老年人家庭照顧和社會機構照顧之間的方式。然而，“家庭養老”已不能滿足目前我國老齡化與少子化的現狀；以社區居委會為中介的“社區養老”，已很難真正地為老年人提供高水平的社會化服務；“機構養老”提高社會化服務水平的同時，卻很難滿足老人“養兒防老”的傳統情懷。

“醫養結合”是將養老與醫療資源有機結合的一種新型的養老模式，這種觀點已成為大多數學者的共識。作為一種綜合性服務的養老模式，它一方面能夠滿足老年人日常生活照料、文化娛樂的需求，另一方面還能充分利用資源為老年人提供醫療救護、體檢、保健、長期照護等服務[1],讓老年人“有病治病、無病療養”，最終實現“老有所醫、老有所養”的目標。“醫養結合”模式能夠為老年人持續地提供服務，這也是實現健康老齡化的重要途徑[2]。因此，如何構建一種新型的“醫養結合”養老模式，統籌政府、社會、社區、醫院、養老院等多方面資源，結合機構養老與居家養老的優點，為老年人提供更好的照顧，這成為研究的重點。

(二)發展“醫養結合”養老模式的必要性

1.家庭結構和規模的變遷

隨著社會和時代的變遷，老年人的養老模式也不斷轉變。只有從不同層面探尋社會和時代的變遷軌跡，才能更好地理解提出“醫養結合”的必要性。

其一，與傳統社會的家庭相比，當前的家庭結構和規模逐漸呈現出小型化、核心化的特征。這種核心家庭的發展，在密切夫妻關系的同時，也淡化了親子間的相互關系。同時，年輕夫婦成為“夾心餅干”，上有老(4～8人甚至更多)下有小(至少1人)，這使得他們承擔著照顧老人的沉重壓力。

其二，父權制、長子繼承制度的消失，使得子女更加獨立于父母。子女新居住地的選擇導致了家庭周期中的“空巢階段”，而年輕人經濟上的獨立則導致家庭權利結構發生變化，老人逐漸處于家庭權力的邊緣位置。

其三，在時代的發展過程中，年輕人開始追求生活品質的提升和自我價值的實現，工作壓力也不斷增加，導致照顧老人的時間和精力有限。特別是對于那些失能(2)、半失能的老人來說，如慢性病老人、殘障老人、易復發病老人以及絕癥晚期老人等，他們對醫療診治、康復護理和心靈慰藉等有更大的需求，這都使得年輕人感到力不從心。

2.養老機構對失能、半失能老人增加的無奈

2011年3月，由中國老齡科學研究中心發布的《全國城鄉失能老年人狀況研究》中指出：“到2015年，我國部分失能和完全失能老年人將達4 000萬人，比2010年增加700萬人，占總體老年人口的19.5%，失能老年人占總人口的比重進一步提高。其中完全失能老年人達1 240萬人左右，占總體老年人口的6.05%,比2010年增加160萬人，所占老年人比例下降0.18個百分點”(3)。由此可見，失能老人的照料護理已成為非常急迫的問題。現在大部分還是靠家庭進行失能老人的護理工作，但是隨著獨生子女的父母進入老年空巢，僅僅靠獨生子女解決失能老人護理的問題將變得越來越不現實。另外，即使失能老人的養護收費相對較高，養老機構也往往會“婉言拒絕”，主要因為他們考慮到照顧失能老人的工作量較大，更重要的是危險性太高，大多數養老院不愿接收他們入住。

絕大多數的失能老年人都患有慢性病，一般患病時間長、并發癥多、治療難度高，這都需要進行長期護理。而長期護理不僅僅是生活護理，還需要進行醫藥治療、飲食調理、康復護理等多方位的護理。目前，能夠貫徹長期護理的觀念，將生活護理和醫療護理結合起來的養老機構為數不多。由此可見，在對待失能老人的醫療問題上，養老機構也無法提供一套完善的解決方案。

3.醫療資源供需矛盾的突出

老年人對醫療需求的增長，與醫療資源供給有限之間的矛盾也越來越突出。大醫院“押床”現象的出現，導致醫院床位得不到有效地周轉和使用。有的老年人本可以回家進行康復護理，卻拒絕出院甚至在醫院住上一兩年，主要是因為大醫院擁有專業的醫護人員，同時也享受醫保報銷的優惠政策，比起缺乏醫療護理資源的養老機構和社區醫院，留在大醫院進行住院治療似乎是最好的選擇。另外，由于老年人患有慢性病的數量較多，住院時間長，有的醫院為了緩解醫保基金的壓力，限定病人醫保報銷的金額，這在一定程度上導致病人就診次數的增加，給病人帶來了諸多的不便。因此，亟需建設提供醫療護理服務的養老機構，提高資源的使用效率，才能使得需要長期護理和康復的患者得以合理分流。

總之，家庭結構的變遷導致子女無法全力照顧老人，缺失醫療護理服務的養老機構無法滿足失能半失能老人對醫療診治等方面的需求，醫院床位的緊缺迫使老人未康復即出院，老年人只能奔波于家庭、醫院、養老院三者之間。因此，如何讓老人有適宜的居住地，能夠幸福地度過夕陽時光，“醫養結合”的模式就顯得尤為重要。

二、“醫養結合”的發展現狀分析

當前，全國各地結合地方特色，已推行了不同的“醫養結合”養老模式，并取得了一定的成效。例如，“成都模式”，將醫養延伸到社區醫院，將社區衛生服務中心與日間照料中心結合；“自貢模式”，大力推行“居家養老”模式和“候鳥式”休閑養老模式；“廣元模式”，每位老人由專門的醫護人員負責，定期對老人進行日常疾病診治、護理并建立健康檔案，打造“一對一”的養老新模式；“遂寧模式”，依托鎮中心衛生院的醫療支撐，把醫院“搬”進敬老院，將醫療、康復、護理、心理等服務，納入敬老院醫養中心的日常工作范疇。通過分析和總結我國實施的養老政策以及各地不同養老模式的實踐經驗，發現目前“醫養結合”在以下方面仍然存在問題。

(一)服務方面

服務供給不足。由于人口老齡化的加重、家庭照顧功能的弱化等原因，目前養老機構遠遠無法滿足需要提供服務的對象，加之現有的機構醫療設備也并不完善，導致“醫養結合”服務供需之間的嚴重不平衡。

服務人才不足。研究者發現養老機構醫療照護能力欠缺，老年護工成為養老機構發展的主力軍，因社會地位低、付出與收入不對等、自身職業認同感低等社會和自身的原因，導致老年護工的流動性較大[3]。同時，目前中國的護理人員主要由下崗職工及進城務工人員組成，缺乏老年護理的專業技能和素養，這都制約了護理服務質量的發展[4]。

資源整合不到位。政府對公立養老機構資金的傾斜，導致公立養老院收取的費用較少、服務和環境相對較好，成為大多數老年人的選擇，也就直接造成了公立養老院床位緊張的問題。而且，現有醫療機構與養老機構未有機對接，“醫養結合”養老機構入住率較低，資源不能及時共享。

(二)制度和管理方面

制度保障不健全。從政府層面來說，對醫養結合服務的支持保障力度不夠，主要表現在醫養結合配套的財政、土地規劃等政策方面。另外，養老機構與醫療機構間的轉診制度、合作規范、醫保報銷、行業準入、質量評估等方面均缺乏針對性的指導文件[5]，相關的監督管理機制尚有欠缺，這些都是“醫養結合”養老服務制度不健全的表現。

社會保障體系不完善。目前養老機構籌資來源多元化，但是缺乏合理的醫療費用籌措機制。童立紡等在研究中曾提到我國“醫養結合型養老護理機構”的收費標準及醫保運行方面缺乏統一性，各地仍參照二級或三級醫療機構的收費標準進行醫保結算[6]。同時，缺乏統一配套的醫療保險報銷規范，受到醫保報銷金額以及住院時間等方面的限制，慢病康復期的老年人只能連續出院、轉院或押床，浪費醫療資源的同時也延誤了治療。

多頭管理。傳統養老機構由民政部門審批和管理，醫療衛生機構由衛生部門認定和管理，醫保報銷由社保部門管理。實行“醫養結合”養老模式，三部門工作職責會有交叉，或會導致“三不管”的現象。馮丹等認為需要明確衛生行政、民政、勞動和社會保障部門的職能，加強各部門之間的協調，如果出現多重管理，會導致政策監管落實的難度進一步加大。

總之，當前國內研究指出了我國“醫養結合”養老服務模式存在的諸多困境，但尚未提出一套具體、可行的實踐方案。那么，到底應該為老年人提供怎樣的服務？如何明確地界定“醫養結合”服務模式和機構的管理主體，以及“醫養結合”在實踐中如何有效運作，這是亟待需要解決的問題。本文通過總結Q社區“居家養老”模式的社區實踐邏輯，期望能從中汲取“醫養結合”新模式的運作經驗。

三、Q社區“居家養老”模式的實踐邏輯

(一)“無圍墻敬老院”：把服務送到家

“居家養老”，是指老年人在家中居住的同時，也享受社區提供的養老院式服務，形成以家庭為核心、以社區養老服務網絡為外圍、以養老制度為保障的綜合性養老體系。興建于20世紀50年代的Q社區，是一處北京的老居民住宅小區。根據Q社區建設協會的W會長介紹，2004年起Q社區的老齡化問題就特別嚴重，依靠社區的志愿者服務遠遠滿足不了社區老人的需求。于是，W會長產生了“社會化管理”的靈感，以期解決更多老人的養老問題。但是，由于社區居委會不具有法人資格，只能限于“自我管理、自我服務、自我監督”的范圍，為了突破這一關卡，W會長組織Q轄區50個社會單位及個人按照社團組織的規定，注冊成立了具有法人資格的社會組織，即“Q社區建設協會”，以此整合社會、養老機構和居家養老之間的資源。目前，Q社區共需要服務1 800多位65歲以上的老人, 其中80歲以上的老人高達348人, 失能和半失能的老人共30人。

Q社區“無圍墻敬老院”式居家養老，是為應對社區老齡化問題而創建的，它是“Q社區建設協會”下屬的一個組織。該“無圍墻敬老院”通過整合社區醫療衛生、家政服務、文化娛樂以及日常生活服務等多元化的社會資源，根據每位老人的個性化需求，提供專業化、規范化的服務，使老人足不出戶就能享受到“敬老院”式的專業化服務，這為城市社區養老提供了一條新的途徑。

(二)Q社區養老模式的成功經驗

1.“以家為重”傳統觀念的滿足

據W會長介紹，Q社區中的老年人家庭觀念比較重，都樂意在自己熟悉的社區里生活。在筆者的訪談中，多位受訪對象也表示，“這個社區人際關系好的沒話說，住五層我也愿意回來”。Q社區的志愿者服務隊是使老人產生這種人際性情感的重要因素，W會長將社區志愿者分為三類：

第一類是關懷愛心志愿者服務隊，每棟樓選擇兩個50歲左右、有愛心且熟悉情況的人，現在共有8人，每月10日召開會議。他們的主要任務是通過家訪，記錄并匯總不同年齡階段老人的需求，由建設協會按照需求幫忙尋找相關的服務資源。這些志愿者每月有240元的電話補助，他們對每家每戶老人的情況都非常熟悉和了解。第二類是幫扶志愿者服務隊，一般由樓里上班的、有愛心的年輕小伙子組成，屬于辦實事的，按照市場化的標準，與老人結成對子，當他們遇到困難時提供有償的幫助。第三類是黨員志愿者，共1 300人，完全屬于義務性質的。每棟樓里的所有黨員都要注冊，社區與他們單位的人事部門、工會掛鉤，黨員志愿者在社區的志愿服務都會記錄在案，甚至有的還關系到個人的晉升問題。

志愿者服務包括線上和線下兩種形式，目前都受到Q社區老年人的好評。老人一旦遇有困難，首先會想到“無圍墻敬老院”的志愿者，就感覺生活在Q社區很幸福，沒有孤獨、寂寞之感。然而，兒女的親情是任何志愿者服務都無法替代的，讓老人感覺最暖心的一點就是，Q社區的建設協會將老人兒女的相關資料都注冊在案，會長經常會打電話給他們的兒女，叮囑他們常回家看看老人。這些做法處處體現了“居家養老”的舒適感，親情彌漫在社區的各個角落。

2.社區居委會和服務站的協力支持

除了Q社區愛心志愿者們會定期上門巡視、匯總老人的情況外，社區居委會和社區服務站成員也會根據老人的不同情況，及時掌握全社區老人的動態及需要解決的問題，采取上門面對面的方式，為老人尤其是空巢獨居的老人提供服務。通過點對點、面對面的多種形式，以確保老人居家養老的安全。

3.社區衛生站優質醫療服務的提供

Q社區衛生服務站的Z護士長介紹，他們屬于三級管理模式，最上級是F醫院，中間是Y社區衛生服務中心，第三級是9個站。衛生服務站的服務內容主要包括：家庭簽約式服務、健康教育、老年管理、計劃生育等。目前社區衛生服務站的科室包括口腔、中醫和全科，共有3位大夫、3位護士、針灸理療師、按摩師各1位、口腔醫生、護士各1位，財務人員1位，共11位工作人員。

“小病進社區，大病進醫院”。在Q社區“居家養老”的過程中，社區服務站發揮著巨大的優勢。一方面，不僅方便，且距離近；另一方面，醫生對每位病人都非常了解，基本清楚他們是什么病、吃什么藥，這對大醫院的醫生來說是不現實的。在服務的過程中，醫生不僅看病、開藥，還給病人分析化驗報告，了解他們是否有家庭醫生、是否參加過老年體檢等一系列相關問題。同時，轉診服務也比較方便，若服務站無法醫治的疾病，一般會直接轉到上級醫院。而且，社區服務站的醫生也特別負責，即使病人轉診，也會繼續追蹤病人的情況。

定期舉行講座。針對轄區老人，社區服務站會定期舉辦一些健康教育和戶外活動，宣傳有用的健康知識，以及對家庭保健員進行培訓。另外，還有專門針對家屬的培訓，請F醫院的大夫來進行講座，這樣可以讓家屬盡早干預，讓老人提前就醫，不至于使其病情惡化。

4.多樣化精神文化活動的開展

訪談中了解到，為解決老年人精神及文化生活的需求，Q社區成立了老年大學，包括書法、繪畫、編織、舞蹈、合唱等興趣班。然而，年齡較大、出行有困難的老人，無法進行集中學習，因此就針對性地開設了家庭式活動站，老人不用出樓就能參與活動或進行文化藝術班的學習。平時，還會開展趣味運動會、各種民俗文化活動，以此來豐富老年人的精神生活。

不僅如此，Q社區每年都會評選“孝星”，以此弘揚“愛老、養老、敬老”的傳統美德。在筆者的訪談中，于阿姨今年就因照顧公公的孝行被評為“孝星”，她在申請材料中寫到：“家中老公公今年92歲高齡，自2010年在家中摔倒造成腦下腔出血，經醫院進行腦部手術康復出院至今，一直由我們夫妻二人貼身照顧。首先在生活上，一日三餐，營養搭配，定時定量；個人衛生上，勤洗、勤換、勤消毒，做到讓老人干凈、清爽、無氣味；鍛煉上，除每天在家中器械上進行腿部肌肉訓練，每天上、下午由兒子陪同戶外走路曬太陽；用藥上，在Q社區醫院的幫助下，每年兩次驗血查體，根據血像指標合理用藥，盡量避免老人在藥物上造成肝腎損傷；其次在精神上，讓老人開心快樂，具體做法是老人的子女們處理好自己家的問題，有問題也盡量不在老人面前表露；季節好的時候開車帶老人踏青、賞花、游玩，幾年來我們帶老人游玩了山西、陜西、山東、安徽、蘇州、江西、東北三省及內蒙古，感受到了壺口瀑布的壯觀、曹州牡丹的高貴、蘇州園林的精致、江西風景的秀美、東北三省的遼闊、呼倫貝爾大草原的無邊無際……目前老人精神愉快、心態平和。子女盡職、家庭和睦，讓老的老人及我們小的老人過著愉快的晚年生活。”Q社區對子女孝行的表彰，無形中會產生一股強大的文化動力，促進大家共同愛老、敬老。

(三)Q社區養老模式依然任重道遠

首先，“無圍墻敬老院”式“居家養老”，利用老人居住的房屋，不設固定床位和活動場所，按老人個性化的需要設置崗位和服務人員，為老人提供多元化服務。其中最大的困難在于，老人居住的分散性和老人群體的多元化，以及人力和物力的匱乏，會導致推動起來有心無力。在很大程度上，Q社區“居家養老”模式的成功取決于此社區成員相處較久，彼此熟悉，人人有“互幫互助”的觀念，才使得各種志愿義務服務得以開展。然而，在經濟至上的今天，Q社區要想繼續推行“無圍墻敬老院”的養老模式，如果不解決人力、物力的問題，在運行中依然也會面臨很多實際的困難。

其次，目前Q社區“無圍墻敬老院”的志愿者大多是50歲左右的小老人，這些離休同志在唱主角。因此，為了防止志愿者隊伍的斷層，只有引入更多的專業社會工作者，同時發揮老年人的作用，共同合力才能增強居家養老的活力。

再次，在引進外部社會資源的同時，如何為提升老年人服務質量甄別出更專業化的產品，以及這些產品能否滿足社區老人的多元化需求，都需要專業的工作人員來進行考察和審核。

“無圍墻敬老院”，是以社區為依托開展的“居家養老”模式，是家庭養老和社會養老的綜合體。在一定程度上，這不僅能解決養老機構費用貴的難題，也滿足了老人的戀家情結，對彌補家庭養老功能的不足有很大影響。然而，要真正實現“無圍墻敬老院”，關鍵仍然需要政府、社會單位以及老年人家庭的共同推進。

四、“醫養結合”進一步建議

學者紛紛對“醫養結合”表示贊許的時候，唐鈞提出要“謹防‘醫養結合’的陷阱”[7],所以我們要辯證地看待“醫養結合”的意義所在。“醫養結合”絕不僅僅是從字面意義上解釋的，將醫療資源和養老資源結合起來，實現資源的優化配置。這樣的解讀太過于簡單化，我們還應該考慮到“醫養結合”中涉及的不同要素，包括主體、服務內容、方式等。面對當前“醫養結合”實踐中存在的問題，我們可以從以下幾個方面做出努力：

1.“醫養結合”服務主體的多元化

各地政府可以促進醫療衛生資源進入養老機構、社區和居民家庭；衛生管理部門要支持有條件的養老機構設置醫療機構。從醫療機構層面來說，積極支持和發展養老服務，有條件的二級以上綜合醫院可專門開設老年科室，增加老年病床數量，做好老年慢性病的防治和康復護理。探索醫療機構與養老機構合作新模式，為老年人創建健康檔案，建立社區醫院與老年人家庭醫療契約服務的關系，開展上門診視、健康查體、保健咨詢等服務，加快推進面向養老機構的遠程醫療服務試點。

2.“醫養結合”服務內容的專業化

從“醫”的方面說，包括傳統的生活護理服務、精神心理服務、老年文化服務；從“養”的方面來說，包括健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病診治和護理服務、大病康復服務以及臨終關懷服務等。

3.“醫養結合”服務提供方式的合力化

通過優化政策環境，鼓勵社會力量興辦醫養結合機構，建立健全醫療衛生機構與養老機構的合作機制，支持養老機構開展醫療服務，推動醫療衛生服務延伸至社區、家庭。

4.“醫養結合”服務買單的簡單化

探索長期護理保險制度與醫保政策的有效銜接，增加醫養結合機構為醫療保險報銷點，不斷完善醫保報銷制度以解決老年人異地就醫結算的問題。另外，對困難老人進行補貼或政府購買服務。

在黨的十九大報告中，習近平總書記明確提出實施健康中國戰略。在新時代背景下，推進“醫養結合”成為應對老齡化社會的有效手段。然而，“醫養結合”的養老模式也并非是一蹴而就的，需要在實踐中不斷地分析、總結、改進，一步一步積累經驗，以此解決日益嚴重的老齡化問題。

注釋：

(1) 資料來源：全國老齡辦官網，http://www.cncaprc.gov.cn/contents/37/69715.html

(2) 喪失生活自理能力的老人稱為“失能老人”。按照國際通行標準分析，吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內走動、洗澡6項指標，一到兩項“做不了”的，定義為“輕度失能”，三到四項“做不了”的定義為“中度失能”，五到六項“做不了”的定義為“重度失能”。

(3) 資料來源：全國老齡辦官網，http://www.cncaprc.gov.cn/contents/16/10598.html

參考文獻：

[1] 田珍都.“醫養結合”的關鍵環節與對策建設[J].社會福利,2015(10):48-50.

[2] 劉蘭波.“醫養結合型”社會化養老的探索與思考[J].中國民政,2016(2): 45-47.

[3] 馮丹，等.對醫養結合型養老機構的思考[J].醫學與哲學,2015(4):25-28.

[4] 陳淑君，王巖.醫養結合養老服務模式研究[J].牡丹江師范學院學報(哲學社會科學版),2015(6):35-37.

[5] 劉穩，徐昕，等.基于SWOT分析的“醫養結合”養老服務模式研究[J].中國衛生事業管理,2015(11):815-817.

[6] 童立紡，等.醫養結合老年長期照護模式的探索與實踐[J].護理研究,2015(4):476-478.

[7] 唐鈞.謹防“醫養結合”陷阱[J].中國經濟報告,2015(3):48.