超聲影像診斷下腔靜脈變異畸形及并發癥

黃景 文曉蓉 張梅 周琛云 何英

下腔靜脈變異較為少見，其超聲表現及并發癥的報道則更為少見，本文回顧分析2008年至2017年在本院超聲檢查中發現的12例下腔靜脈變異，旨在總結該疾病的超聲表現及并發癥，避免漏診及誤診給臨床診療過程中帶來的不良后果。

資料與方法

1.研究對象及臨床表現 對2008年1月1日至2017年11月30日間，我院超聲檢查發現的12例下腔靜脈變異患者的資料進行回顧性分析。男性8例，平均年齡47歲，女性4例，平均年齡33.5歲。1例因雙下肢腫脹伴疼痛就診；1例站立后雙下肢腫脹不適，1例因左下肢腫脹不適就診，1例因靜脈曲張就診，余患者無明顯癥狀。

2.儀器與方法 采用PHILIPS IU22彩色多普勒診斷儀，探頭C5-1，頻率1-5MHz或 C5-2頻率2～5MHz，彩色多普勒檢查時聲束與血管壁夾角≤60，取樣容積2～4mm。患者取仰臥位將探頭置于劍下腹正中線偏右側約2cm處，自上而下掃查，正常下腔靜脈位于腹主動脈右側。橫斷面時，呈橢圓形或扁圓結構。縱斷面時，可顯示呈一條寬窄不均勻的管狀結構，有連續性的血流信號，隨著呼吸運動，可見管壁有一定的博動，血流信號的強弱隨呼吸運動和心動周期而變化。當疑為下腔靜脈走行異常時，可補充采用左側臥位、右側臥位以及站立位，觀察下腔靜脈的走形、管徑、流速，并定位病變位置。

結 果

超聲檢查發現12例下腔靜脈變異患者中，其中8例(8/12)左位下腔靜脈(即下腔靜脈位于腹主動脈左側)，3(3/12)例為雙下腔靜脈、1例(1/12)肝段下腔靜脈缺如。

8例(8/12)左位下腔靜脈，發現在腎靜脈平面以下的下腔靜脈均位于腹主動脈左側，并在腎靜脈匯入平面從腸系膜上動脈與腹主動脈之間穿行至腹主動脈右側，肝段下腔靜脈管徑未見異常，管腔內未見異常回聲充填，血流信號充盈。其中1例(1/8)伴有左側髂總、髂內及髂外靜脈管徑增粗，內查見弱回聲充填，未見血流信號，超聲提示左側髂靜脈血栓形成。1例(1/8)伴有雙側髂總靜脈、髂外靜脈及髂內靜脈及下肢深靜脈管徑內查見弱回聲充填，未見血流信號，超聲提示左下腔靜脈伴雙側髂靜脈及雙下肢深靜脈血栓形成。另1例(1/8)因站立后雙下肢腫脹不適就診，取站立位掃查時，發現腸系膜上動脈與腹主動脈之間的下腔靜脈管徑約1mm，流速增快，約115cm/s，遠端管徑約10mm，流速減慢，提示：左位下腔靜脈伴“胡桃夾現象”(圖1)。

3例(3/12)雙下腔靜脈，腎靜脈平面以下的腹主動脈兩側各有一支下腔靜脈，分別由左右髂總靜脈延續而來，腹主動脈左側的下腔靜脈與左側腎靜脈匯合以后，在腎靜脈匯入平面由左向右穿過腸系膜上動脈與腹主動脈之間，匯入至腹主動脈右側的下腔靜脈。其中1例(1/3))因左下肢靜脈曲張就診，超聲檢查發現穿過腹主動脈與腸系膜上動脈處的左側下腔靜脈明顯受壓變細，受壓處管徑約2.6mm，遠端管徑約15mm，管腔內可見紅細胞自發顯影，血流緩慢，腎靜脈平面以下的左側的下腔靜脈遠段管徑明顯增粗，管腔內查見紅細胞自發顯影，流速緩慢，雙側髂總靜脈及髂外靜脈管腔內未見異常回聲充填，左側髂內靜脈血流反向，側枝循環建立，超聲提示：雙下腔靜脈伴左側下腔靜脈“胡桃夾現象”(圖2)。

圖2 女性，48歲，左下肢腫脹不適，雙下腔靜脈伴左側下腔靜脈“胡桃夾現象”A～B：灰階超聲(A)及彩色血流成像(B)顯示腹主動脈兩側各一支下腔靜脈；C：左側的下腔靜脈受到腹主動脈與腸系膜上動脈鉗夾變細。D：彩色血流成像顯示左側髂內靜脈血流反向

1例(1/12)肝段下腔靜脈缺如，取患者站立位，肝臟位置下移，下腔靜脈管徑增粗，便于顯示。超聲掃查發現肝靜脈匯入肝上下腔靜脈，管徑約9mm，肝下下腔靜脈管徑約10mm，管腔內未見異常回聲充填，血流充盈；肝段下腔靜脈呈索狀結構，未見管腔，未探及血流信號。肝下下腔靜脈與右腎靜脈匯合后再匯入左腎靜脈，左腎靜脈近心段血流反向，向上匯入奇靜脈匯入右心房，左腎靜脈遠心段血流方向正常。超聲提示：下腔靜脈肝段缺如(圖3)。

討 論

下腔靜脈是人體最大的靜脈，收集下肢、盆部和腹部的靜脈血。下腔靜脈由左、右髂總靜脈匯合而成，匯合部位多在第5腰椎水平，少數平第4腰椎。正常的下腔靜脈走形于脊柱的右前方，沿腹主動脈的右側上行，經肝的腔靜脈溝、穿膈的腔靜脈孔，開口于右心房。

下腔靜脈變異較少見[2-3］，國內外少有影像學報道，超聲報道則更為少見。大多數下腔靜脈的變異發生在腎靜脈處或者該平面以下。變異類型包括高位分叉、雙下腔靜脈、缺如、左位下腔靜脈等，且常常合并其他臟器靜脈屬支變異[4-5］。本文12例下腔靜脈變異，主要表現為雙下腔靜脈、左位下腔靜脈及肝段下腔靜脈缺如。

雙下腔靜脈是由于胚胎時期的左膈下上主靜脈未退化所致，約占下腔靜脈變異的0.2%～3%[6］。本文發現的3例(3/12)雙下腔靜脈中，其中1例伴有左下腔靜脈“胡桃夾現象”。胡桃夾綜合征也稱胡桃夾現象.其發病機制為左腎靜脈機械性受壓，導致淤血，引起腎盂、輸尿管粘膜下靜脈擴張，竇內壓升高，表現為彌漫性出血，或者體位性蛋白尿，部分病人可形成血管交通支。本病例因為左側的下腔靜脈與左腎靜脈匯合后穿過腹主動脈與腸系膜上動脈之間與右側的下腔靜脈匯合，導致左側下腔靜脈受壓，呈“胡桃夾現象”樣改變，左側的下腔靜脈回流受阻，側枝循環建立，左側髂內靜脈血流反向，從而導致左下肢靜脈壓增高，靜脈曲張，嚴重時可導致血栓等。

圖3 女性，27歲，下腔靜脈肝段缺如 A：灰階超聲顯示下腔靜脈肝段走行區未見 管腔結構；B：彩色多普勒血流顯像顯示肝段下腔靜脈走行區未見血流信號

左位下腔靜脈在下腔靜脈的先天畸形中最少見，約占下腔靜脈變異的0.2%～0.5%[7-8］，它是當右側上主靜脈退化時，左側上主靜脈未退化而存留所致，左側下腔靜脈起始于左側髂總靜脈，并且常常與左側腎靜脈相連。8例(8/12)左位下腔靜脈中，1例(1/8)伴有左側髂總靜脈、左側髂外靜脈及左側髂內靜脈血栓。1例(1/8)伴有雙側髂總靜脈、雙側髂外靜脈、雙側髂內靜脈及雙下肢深靜脈的血栓形成。1例(1/8)伴有“胡桃夾現象”。髂靜脈及下肢靜脈的血栓及“胡桃夾現象”的肢體腫脹均與下腔的解剖變異有密切的聯系，左側下腔靜脈在與腎靜脈匯合后，經腹主動脈與腸系膜上動脈之間轉到正常位置，容易受到兩者的鉗夾，使下腔靜脈發生回流障礙，血流緩慢，容易導致雙側髂靜脈及下肢體血栓、肢體的腫脹及雙下肢靜脈曲張。

下腔靜脈肝段缺如(約占下腔靜脈變異的0.6%)是由于在胚胎的5～6周，右側下腔靜脈的屬支和肝靜脈未匯合而引起，腎平面以下下腔靜脈匯合入奇靜脈或半奇靜脈[9-10］，除肝靜脈直接匯入右心房以外，上腔靜脈在匯入右心房之前，將收納身體所有的靜脈血，該病變畸形的發生率約占先天性心臟病的0.6%～2.9%，常并發其他心內畸形，約1/4并發心臟位置異常，往往在超聲心動圖或經下腔靜脈徑路心導管檢查或相關介入治療時被意外發現而確診。本文中發現的1例(1/12)肝段下腔靜脈走行區未見正常的下腔靜脈，而肝下下腔靜脈血流匯入左腎靜脈后再匯入奇靜脈向上走形。

本文中涉及的12例下腔靜脈變異的類型中，我們發現了4例由于下腔靜脈所引發的相關疾病，包括雙下腔靜脈伴左側下腔靜脈“胡桃夾現象”，左位下腔靜脈伴“胡桃夾現象”，左位下腔靜脈伴左側髂靜脈血栓及左位下腔靜脈伴雙側髂靜脈血栓和雙下肢靜脈血栓的病例，從而使我們更深一步的了解該疾病，拓展了診斷思路，通過發現該疾病的相關并發癥，加深對該疾病的認識，盡早及時發現該疾病，對臨床的治療起著非常重要的作用。例如，由下腔靜脈變異引起靜脈曲張的病例，如果不先了解下腔靜脈的情況，盲目的做靜脈曲張手術，則解決不了根本問題。在診療過程中如需采用靜脈置管及介入手術等方法進行治療時，及時準確的提供可靠的影像學資料，供臨床及時制定相關診療方案，提高準確度，避免意外損傷。

超聲具有操作簡便，無創，且重復性好等較多優勢。超聲診斷下腔靜脈畸形的敏感度和特異度均較高，通過該疾病的診斷，有助于提醒醫師術前周密考慮、術中仔細探查，避免不必要的診療措施及誤傷引起腹膜后大出血等并發癥，對胸腹部手術具有重要指導意義[11-12］，所以，超聲是目前下腔靜脈變異畸形的首選檢查方法。