單側球囊灌注小劑量骨水泥PKP治療重度骨質疏松壓縮性骨折

林永培 方尚志★ 洪元宏 倪建國 廖樂明 劉群鏵

應用經皮椎體后凸成形術（PKP）治療骨質疏松椎體壓縮性骨折逐漸被國內外學者達成共識，其療效可達90%［1］。椎體壓縮程度≥75%的骨折，尤其是椎體前、中柱成線狀壓縮的椎體，被稱為重度椎體壓縮性骨折，因其穿刺困難及骨水泥滲漏，被認為是PKP的相對禁忌證。本科通過改進穿刺進針點及減少骨水泥灌注量治療重度骨質疏松椎體壓縮性骨折34例，療效滿意。報道如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 納入本院自2009年2月至2015年2月收治的34例重度骨質疏松壓縮性骨折患者，均由本科進行球囊擴張PKP，根據隨機方法，按術中骨水泥灌注量分為小劑量組（n=20）及常規劑量組（n=14）；另選擇同期行保守治療的重度骨質疏松性椎體骨折的16例患者設為對照組。34例行PKP治療患者中，男18例，女16例；年齡62～88歲，平均72.8歲；病椎部位：T10-L4之間，其中胸椎6例，椎體6個；胸腰椎18例，椎體23個；腰椎10例，椎體14個；病椎壓縮程度為75%～85%，平均78%；術中小劑量組均采用單側穿刺單側球囊擴張，常規劑量組隨機選擇單雙側穿刺及擴張。對照組16例中男9例，女7例；年齡61～95歲，平均76.8歲；胸椎5例，椎體5個；胸腰椎7例，椎體7個；腰椎4例，椎體4個。三組患者在年齡、性別比、骨折時間、術前目測類比評分及椎體壓縮程度方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。診斷標準：（1）所有患者年齡＞60周歲，均有疼痛主訴，活動時疼痛加劇，病椎部位疼痛及叩擊痛明顯。（2）經X射線檢測提示椎體楔形改變，且治療前骨折椎體塌陷程度≥75%，經MRI檢查證實為新鮮骨折，且節段與臨床癥狀符合。（3）影像學檢查見病椎后壁無明顯破損，椎管無占位。（4）無心肺等重要臟器嚴重疾病及其他重大基礎疾病。（5）術前均無脊髓及神經根受壓癥狀。

表1 三組患者一般資料的比較（±s）

表1 三組患者一般資料的比較（±s）

椎體壓縮程度（%）小劑量組 20 73.2±3.7 9/11 6.6±1.9 8.11±1.18 78±2常規劑量組 14 72.4±4.2 7/7 7.0±1.1 8.09±1.12 81±3保守治療組 16 75.7±3.3 7/9 7.2±2.0 7.81±1.10 79±4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 n 年齡（歲） 男/女（n） 骨折時間（d）術前疼痛目測類比評分（分）

1.2 材料 山東冠龍公司的椎體成形成套手術器械及天津市合成工業研究所生產的丙烯酸樹脂骨水泥。

1.3 方法 經皮穿刺球囊擴張椎體成形術：采取俯臥位，墊U型枕使腹部懸空，病椎節段輕度過伸位。結合影像學檢查及術中查體確認病椎，調整C型臂X線機機頭以病椎為中心，成像消除病椎旋轉、側彎畸形，使其棘突位于中線及兩側椎弓根的形狀對稱，同時使病椎終板成像為一線影。采用術前疼痛明顯側為穿刺側。消毒鋪巾，確定病椎椎弓根的體表投影，中線旁開1指半局部逐層浸潤麻醉。先透視正位，穿刺針接觸骨質前提下將針尖置于椎弓根影的外上緣，輕度向下傾斜并內聚15°～30°進針，當針尖位于椎弓根影的中點處，透視側位，如針尖到達椎弓根影長度一半時說明穿刺針位于椎弓根內可繼續進針，如針尖接近椎體后壁時，再透視正位，如針尖位于椎弓根影的內側緣，說明進針位置及方向正確，可繼續進針約3mm。拔出穿刺針內芯，置入導針。按程序置入工作套管，放入球囊，側位透視下使球囊位于病椎的前3/4處，呈后上向前下傾斜。C型臂X線機熒屏監測下緩慢向球囊內注入碘海醇并使球囊壓力逐漸升高，加壓過程中先使用100PSI左右壓力擴張球囊約3 min，再放松球囊約1min，適當調整球囊位置，再使用150PSI左右壓力擴張球囊約3 min，采用“加壓-放松-調整-再加壓”的擴張方法直至擴張滿意。

灌注骨水泥選擇牙膏樣塑化后期時通過工作套管緩慢注入，嚴密監測灌注骨水泥形態有無滲漏，邊注入骨水泥邊觀察患者心電監護及時發現處理骨水泥植入綜合癥，并詢問患者有無異常感覺，若患者出現肢體麻木或者放電樣刺激癥狀，或是骨水泥滲透至椎體邊緣時立即停止，囑維持俯臥位至骨水泥固化，無菌敷料包扎傷口。

1.4 術后處理 術后平臥，心電監護6h，6h后可下地輕微活動，術后1d鼓勵患者下地活動，常規應用鈣爾奇、骨化三醇和鮭魚降鈣素治療骨質疏松，復查X線或CT觀察骨水泥灌注后位置形態有無滲漏，術后3d即可出院。保守治療組：同期入院16例重度骨質疏松椎體壓縮性骨折患者予臥床休息為主，結合腰圍保護下地活動為輔，聯合積極抗骨質疏松及口服鎮痛藥對癥治療。

1.5 觀察指標 采用疼痛目測類比法評價患者治療前、術后3d、術后6周、術后3個月、術后6個月后的疼痛程度，另比較兩種骨水泥灌注量組骨水泥滲漏發生率。

1.6 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果 所有患者獲得3～14個月的隨訪（平均10.5個月）。行椎體后凸成形治療的兩組患者疼痛緩解程度明顯高于對照組（表2），保守治療組16例患者疼痛緩解不甚明顯，仍遺留不同程度的疼痛，腰圍保護亦不可自行起床，與治療前的疼痛類比評分比較無顯著差異。34例行椎體后凸成形患者手術過程均順利，每節椎體手術時間約30 min，平均出血約15 ml，術后均未出現脊髓、神經根受壓癥狀。其中30例患者術后下地活動無明顯疼痛；4例患者下地活動有疼痛，經止痛、抗骨質疏松治療1～3個月后緩解。小劑量組術中骨水泥滲漏2例，均經上下終板滲透至椎間隙，均未出現神經功能障礙；常規劑量組術中骨水泥滲漏6例，其中經終板滲透至相鄰椎間隙4例，經椎體后壁滲出1例，經椎旁小靜脈滲出1例，但均未出現神經功能障礙；兩組患者骨水泥滲漏比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者治療效果及骨水泥滲漏并發癥的比較（±s）

表2 三組患者治療效果及骨水泥滲漏并發癥的比較（±s）

注：與其他兩組同時間比較，*P＜0.05

組別 n 疼痛目測類比評分（分） 骨水泥滲漏率［n/（%）］術前 術后3天 術后6周 術后3月 術后6月小劑量組 20 8.11±1.18 2.81±1.41 2.72±1.32 2.64±1.33 2.66±1.34 2（10）常規劑量組 14 8.09±1.12 2.86±1.31 2.74±1.38 2.66±1.36 2.67±1.31 6（42）保守治療組 16 7.81±1.10 6.52±1.04*6.03±1.10*5.99±1.11*6.01±1.12* －

2.2 典型病例 見圖1～3。

圖1 小劑量組典型病例前后比較［患者術前疼痛明顯，X線片提示椎體重度壓縮，經CT排除椎體后壁骨折，術中灌注小劑量骨水泥（1．5ml），未出現骨水泥外滲，經隨訪患者疼痛明顯改善，治療效果佳。］

圖2 保守治療組典型病例前后比較（患者經臥床休息、鎮痛、抗骨質疏松等積極治理3個月后復查X線片提示椎體塌陷明顯，仍遺留不同程度的椎體活動性疼痛，治療效果欠佳。）

圖3 常規劑量組典型病例前后比較［患者術中灌注常規劑量的骨水泥（5ml），出現骨水泥的外滲，經隨訪3個月該患者疼痛明顯改善，未遺留神經功能障礙，治療效果滿意。］

3 討論

目前中國人口進入老齡化時期，每年有400萬人出現骨質疏松性脊柱壓縮性骨折，其中有70萬人因骨折疼痛需要治療［2］。椎體后凸成形治療骨質疏松椎體壓縮性骨折能迅速緩解患者疼痛癥狀［3］。術后1d患者即可下地行走，減輕了患者的痛苦，已被認為是世界公認的能有效治療椎體壓縮骨折的微創治療。然而，重度椎體壓縮骨折是實施該治療的相對禁忌證，原因在于穿刺困難及骨水泥滲漏引起并發癥。

近年來本科對34例重度骨質疏松壓縮性骨折的患者進行PKP，效果滿意，體會如下：（1）嚴格掌握手術適應癥和禁忌證。如骨折壓縮在X線影像中已無法規劃進針線路，術中強行穿刺則穿刺損傷及滲漏可能性較大。（2）患者俯臥位采用輕度過伸位，可以對病椎恢復一定高度，減少術中穿刺進針的難度和球囊擴張時的阻力。（3）如患者脊柱存在側彎、旋轉畸形，應將病椎處于C臂X線熒屏中心，通過改變機頭方向使其兩側椎弓根的形狀對稱并與棘突的間距相同，同時使病椎終板成像為一線影。（4）采用疼痛明顯側進針可以更有效地緩解疼痛，術中反復透視監測，側位顯示穿刺針尖到達椎體后壁時，正位針尖不可以越過椎弓根內壁，防止進入椎管而造成滲漏及神經損傷。（5）適當加大穿刺進針角度，以達到將骨水泥灌注至椎體中線處，一般在腰椎與患者矢狀位呈30°以內，胸椎20°以內，與Kim等［4］觀點一致。（6）術中可結合進針手感判斷，如穿刺針位于椎弓根內，則穿刺過程中阻力相當，如穿刺過程中遇到強阻力則說明進針方向有可能位于椎弓根壁，需及時調整。（7）漸進式球囊擴張，每次壓力≤150PSI，采用“加壓-放松-調整-再加壓”的方法以求盡可能恢復病椎壓縮程度，并可減少椎體內局部壓力過高而造成骨折致骨水泥滲漏。（8）注入骨水泥不應過分強調將整個椎體充滿，但需力求骨水泥灌注至中線處，更好地符合脊柱生物力學要求。

骨質疏松椎體骨折患者的主訴是疼痛，疼痛緩解程度是治療該疾病的最重要評價指標［5］。有學者認為［6］，PKP通過病椎灌注骨水泥，增加椎體的強度來達到止痛的目的；也有研究報道［7］，骨水泥的毒性反應及熱效應作用破壞椎體的神經末梢，緩解疼痛。

目前關于術中骨水泥灌注量尚無定論。研究報道骨水泥灌注量與臨床疼痛緩解效果無明顯相關性，胸腰椎注入1.0～2.0ml骨水泥足以緩解疼痛和恢復椎體強度。Belkoff等［8］研究認為只要灌注2ml骨水泥即可恢復椎體強度，需要灌注6～8ml骨水泥恢復椎體剛度。本組病例的研究結果也表明，重度骨質疏松性骨折灌注1.5～3ml骨水泥即可獲得滿意的臨床療效，隨訪證實骨水泥灌注量與止痛效果無明顯相關性。

椎體后凸成形的總體滲漏率是0%～9%，其中椎間隙滲漏率是30.5%，硬膜外滲漏率是11%，椎旁滲漏率是48%［9］。本組重度椎體壓縮骨折中小劑量組的滲漏率是10%，主要是終板破裂導致骨水泥滲透至相鄰椎間隙（2例），在隨訪過程中此例患者疼痛亦緩解，滲漏間隙未見退變加速。Mirovsky等［10］報道了27例椎體成形術后骨水泥椎間隙滲漏病例，認為術中穿刺針刺破終板和終板破裂存在裂隙是導致椎間隙滲漏的主要原因，調整穿刺針方向，使之避開骨折終板可減少椎間隙滲漏發生率，但療效與無椎間隙滲漏病例無差異。Tanigawa等［11］通過體外實驗發現椎體是否存在裂隙與骨水泥滲漏率無明顯相關性。

綜上所述，重度骨質疏松椎體壓縮性骨折患者行單側球囊灌注小劑量骨水泥PKP可行并可取得滿意的臨床療效。

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