白內障超聲乳化術后主觀癥狀和客觀指標對患者滿意度的影響

邊建軍 陳勇 邊玲

隨著白內障超聲乳化術技術和設備的進步，手術成功率和臨床效果不斷提高［1］。白內障超聲乳化術具有微創優勢，使大量患者重見光明，術后視力和生活質量顯著改善，因此患者滿意度大幅提高［2］。但是，仍有患者對術后效果并不滿意。前期研究顯示，盡管大多數患者干眼癥狀可隨術后時間的推移而自行消失或不同程度緩解，但是術后3個月干眼依然存在的比例仍高達9.8%，影響患者生活質量和身心健康，并可能成為患者對手術不滿意的原因之一［3-4］。因此，作

者推測影響此類患者術后滿意度的因素，既可能包含諸多客觀檢測指標，如淚膜破裂時間、淚液分泌試驗等，又可能涉及患者的主觀癥狀，如視功能、干眼癥狀，甚至還可能在一定程度上與患者術后心理狀態有關。本研究專門針對以上這些手術順利、快速恢復且視力改善顯著，但仍對手術效果不滿意的特殊患者，從術后主觀癥狀和客觀指標這些諸多參數入手，分析可能影響這些特殊患者術后滿意度的獨立因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年1月至2017年6月本院共有35例老年白內障超聲乳化術患者雖經成功手術、順利恢復，未發生明顯手術并發癥，且術后視力明顯改善，但術后3個月患者對手術效果仍不滿意，將其設為不滿意組（n=35）。隨機選擇該時間段內年齡、性別、術前病情、術后視力改善程度相匹配，成功手術、順利恢復且對手術效果滿意的老年白內障超聲乳化術患者35例作為對照，設為滿意組（n=35）。對以上患者一般資料和術后指標進行回顧性對照研究。兩組患者術前診斷明確，均為年齡相關白內障，適應癥明確，均無禁忌癥。均為同一名高級職稱的副主任醫師主刀手術，使用統一品牌和用法用量的圍手術期藥物和處理，手術借助相同的手術設備及耗材進行，均接受1.8mm經透明角膜微小切口超聲乳化術，植入美國博士倫公司Akreos MI60人工晶狀體，手術過程和手術時間相同。術后3個月門診隨訪時，統一采用自制調查問卷評估患者對手術效果的滿意度。兩組患者在性別、年齡、文化程度、居住狀況、婚姻狀況、居住地、醫保類型、經濟狀況、術前白內障嚴重程度等一般資料方面，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：白內障行超聲乳化手術者；術后3個月隨訪對手術效果不滿意；手術順利，快速恢復，術后視力顯著改善；性別、年齡不限。（2）排除標準：臨床、手術及隨后資料不完整；既往眼部手術史者；術后明確診斷合并眼表疾病者（干眼除外）；合并其他眼部疾病者如瞼錯位、淚道疾病、青光眼、葡萄膜炎；合并影響視力的眼底病變者；眼部疾患接受局部治療者；佩戴隱形眼鏡者；雙眼患病而行手術者；術前明確干眼癥狀史且手術前仍持續存在者；明確診斷焦慮癥、抑郁癥者；存在嚴重精神、心理疾患者；嚴重認知功能障礙和無法交流溝通者；術中或術后發生并發癥者；出現醫療糾紛者；合并嚴重基礎疾病者；長期服藥史者；拒絕參加本研究者。

1.3 圍手術期處理和手術方式 完善術前檢查，常規術前準備。采用表面麻醉方式，選擇經透明角膜1.8mm微小切口，進行白內障超聲乳化吸除術+人工晶狀體植入術（美國博士倫公司BL1433型PC機），植入后房型折疊人工晶狀體（美國博士倫公司Akreos MI60人工晶體），術中操作步驟和程序相同。術后常規給予抗感染和激素類滴眼液（妥布霉素地塞米松滴眼液）4周。術后避免使用含防腐劑成分的藥物。術后每天換藥，視情況更換3～5次。

1.4 觀察指標 （1）視力：測量術前、術后3個月裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA），換算成logMAR視力。計算最佳矯正視力改善水平（ΔBCVA=術后BCVA-術前BCVA）。（2）視功能：使用視功能指數-14（VF-14）量表評估患者術后3個月時視功能情況。該量表共14個條目，針對日常生活中視覺功能受到的影響程度進行評定，根據影響程度由小到大分為0～4個等級，分別計為0～4分，根據公式計算標準分。標準分范圍0～100分，分值越高表示視功能越好。Cronbach's α系數為0.916，具有較好的信度和一致性。（3）干眼主觀癥狀：使用眼表疾病指數（OSDI）量表評估術后3個月時是否存在干眼主觀癥狀情況。該量表分為眼部癥狀、視覺功能和環境觸發因素3個維度，共12個條目，每個條目得分0～4分，最后根據公式計算出標準分。標準分范圍0～100分，分值越高表示癥狀越嚴重。其中≤20分為輕度癥狀，21～45分為中度癥狀，＞45分為重度癥狀。（4）干眼客觀指標：檢測術后3個月，干眼相關客觀指標：①淚膜破裂時間（BUT）；②淚液分泌試驗（SehirmerⅠ）：不使用表面麻醉下檢測反射性淚眼分泌情況；③角結膜熒光素染色（FI）。（5）焦慮狀況：使用簡式健康焦慮量表（Shortened Health Anxiety Inventory，SHAI）評估患者術后3個月時焦慮狀況。SHAI是評估健康焦慮最有效的量表，共18個條目，每個條目分0～3分4個等級評分，總分范圍0～54分，分值越高表示存在健康焦慮的可能性越大，≥15分可以認為存在健康焦慮。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以n或%表示，采用χ2檢驗進行單因素分析；將單因素分析顯著關聯性的各個指標參數納入多因素分析范疇，多因素分析采用logistic回歸檢驗，以相對比值比（OR）值和95%可信區間（CI）表示術后發生干眼的相對風險度，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析情況 單因素分析發現，術后VF-14（t=5.456，P＜0.001）、OSDI（t=8.671，P＜0.001）、BUT（t=2.187，P=0.032） 和 SHAI（t=3.611，P=0.001） 與白內障超聲乳化術后患者滿意度具有顯著的關聯性（P＜0.05），而FI、SehirmerⅠ與白內障超聲乳化術后患者滿意度無關（P＞0.05）。見表2。

表2 影響白內障超聲乳化術后患者滿意度的單因素分析（s）

表2 影響白內障超聲乳化術后患者滿意度的單因素分析（s）

不滿意組（n=35） 滿意組（n=35） t值 P值ΔBCVA（logMAR） 0.3±0.2 0.4±0.5 1.099 0.276 VF-14（分） 90.5±7.1 97.8±3.5 5.456 ＜0.001 OSDI（分） 26.4±12.5 6.5±5.3 8.671 ＜0.001 BUT（s） 5.9±2.8 7.5±3.3 2.187 0.032 FI（分） 1.1±1.6 0.7±0.9 1.289 0.202 Sehirmer I（mm/5min） 11.8±7.5 12.6±7.7 0.440 0.661 SHAI（分） 17.5±6.8 12.2±5.4 3.611 0.001

2.3 多因素分析情況 將單因素分析篩選出的顯著關聯的因素全部納入，多因素logistic回歸分析發現，只有 VF-14（OR=1.21，95%CI：0.87-1.58，P=0.025）、OSDI（OR=1.68，95%CI：1.23-2.36，P=0.016） 和SHAI（OR=1.47，95%CI：0.75-2.11，P=0.042） 是 白內障超聲乳化術后患者滿意度的獨立預測因子。

3 討論

既往，眼科醫師對白內障超聲乳化術臨床療效的評估大多只局限于術后視力的改善水平上［5-6］。多年來，隨著人工晶狀體性能的提高和手術技術的進步，絕大多數患者術后視力達到有效改善，患者滿意率顯著提高。但是，臨床上仍會時常遇到一些手術成功、恢復順利、視力改善明顯，也并未合并出現各類明顯的眼部疾患，但仍對手術效果并不滿意的患者［7］。提示白內障患者對手術的期許可能并不僅局限在視力改善方面。

近年來，人們開始關注視力以外可能影響患者滿意度的諸多方面。其中，視功能即患者主觀的視覺功能評估開始受到臨床越來越多的重視。研究發現，視功能與患者日常生活的生存質量密切相關，是客觀反映患者術后生活質量的重要指標。另外，術后干眼也是近來引起廣泛關注的臨床問題。前期研究表明，術后干眼影響患者生活質量，增加身心痛苦，并可導致負性心理問題。但是，目前干眼診斷標準尚未統一，有的從主觀癥狀進行判斷，也有的從某些客觀檢測指標進行評定。實際臨床中，干眼患者主觀癥狀與客觀指標之間可能存在較大程度的不一致性，單從客觀檢測指標來診斷干眼的可靠性并不強。因此，白內障超聲乳化術后諸多主觀癥狀和客觀指標之中，到底哪些參數才是影響患者滿意度的獨立因素尚未明確。本研究通過對35例手術成功、恢復順利、視力改善明顯，但仍對手術效果不滿意患者的術后指標進行多因素分析研究，最大限度排除了術前和術中因素、術后合并眼部疾病等因素的干擾，并與一般資料相匹配的同期對手術效果滿意的患者進行對照，結果發現視功能、干眼主觀癥狀和健康焦慮這3項主觀癥狀指標是白內障超聲乳化術后患者滿意度的獨立預測因子，而淚膜破裂時間、淚液分泌試驗、熒光素染色等客觀參數并不是影響患者滿意度的相關因素。作者認為，患者術后滿意度屬于一種主觀性評價，因此主要與視功能改善以及眼部主觀癥狀有關，另外在較大程度上也受患者個人心理因素的影響。而客觀檢測指標與患者術后滿意度的關聯性不強，主要是由于其與患者術后主觀癥狀之間存在較大的不一致性，尤其是這些指標目前只能作為干眼診斷的輔助參考指標。因此，這就為今后臨床上全面評估白內障手術效果提供了新的方向，提示我們并不能僅關注患者術后視力改善程度一個方面，也不能僅從臨床客觀檢測參數來判斷，而是要重點關注患者主觀感受相關的視功能、干眼癥狀、心理狀態評估。對白內障術后相關主觀癥狀較明顯的患者，盡管臨床客觀檢測指標可能并無異常，但也應盡早干預處理，加強藥物防治和心理疏導，以期提高患者術后生存質量和整體滿意度。

綜上所述，白內障超聲乳化術后除了關注患者視力改善情況外，更應加強對患者視功能、干眼癥狀和心理狀況等相關主觀癥狀的評估。

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