內鏡輔助下經鼻腔徑路切除鼻前庭囊腫的分析

賈明輝 陳君 張悅 廖志蘇

鼻前庭囊腫是鼻科常見疾病，是指位于鼻前庭底部皮膚下、上頜骨牙槽突淺面軟組織內的一種囊性病變。鼻前庭囊腫的治療以手術切除為主，傳統術式為經唇齦溝切口徑路手術切除。近年來，國內外陸續有報道經鼻內鏡揭蓋術治療鼻前庭囊腫。通過融合這兩種術式的優點，本科自2015年7月至2017年3月采用內鏡輔助下經鼻腔徑路切除鼻前庭囊腫共43例，取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共43例，其中男9例，女34例；年齡29～57歲，平均年齡34.5歲。病史3個月～4年。囊腫均為單側，左側19例、右側24例，其中合并感染并形成膿囊腫5例。囊腫直徑約1～3cm。有手術史患者4例、無手術史患者39例。所有患者術前均經CT檢查確診并排除外牙源性囊腫，術后病理報告均符合鼻前庭囊腫。

1.2 手術方法 手術均在全身麻醉下進行。患者取平臥位，用0.1%腎上腺素棉片收縮患側鼻腔黏膜，在鼻內鏡下用剝離子探查囊腫范圍后用針狀電刀自囊腫隆起處最前緣的位置弧形向上、向后沿囊腫與鼻腔外側壁交界處切開黏膜及囊壁，形成根蒂部位于鼻底的“舌形”黏膜瓣（圖1a）。翻轉黏膜瓣，吸凈囊液，顯露囊腔（圖1b），內鏡下用篩竇鉗配合骨膜剝離子分離囊壁并徹底切除（圖1c-d）。“舌形”黏膜瓣相對應部位的囊壁用同樣的方法去除，若黏膜菲薄，囊壁難以單獨剝離時則將囊壁連同黏膜瓣一并切除。徹底去除囊壁后創面電凝止血，將殘留的黏膜瓣貼敷于術腔，使術腔與鼻腔底部連為一體。用明膠海綿填塞術腔以固定黏膜瓣并防止術后出血。術后常規應用抗生素3d，2周后清理術腔內明膠海綿。

圖1 內鏡下經鼻腔切除鼻前庭囊腫的步驟

2 結果

在內鏡輔助下經鼻腔徑路切除鼻前庭囊腫，手術時間約15～25min，術中出血量約10 ml。術后2周清理明膠海綿后可見術腔縮小，黏膜瓣與術腔貼合緊密，無黏膜瓣覆蓋區域有類似纖維素膜樣物形成；術后4周時術腔底部上抬，基本與鼻底相平，但滲出物及痂皮現象多見；術后8周時術腔基本消失，除個別鼻底黏膜損失較多的患者有少許痂皮形成外，大部分患者鼻底部黏膜光滑連續。隨訪2～12個月，43例患者均一次性治愈，未見囊腫復發及上唇麻木、唇齦溝瘺、術腔出血、感染、鼻前庭狹窄、鼻腔粘連等并發癥。

3 討論

鼻前庭囊腫以30～50歲女性患者居多，單側發病常見。鼻前庭囊腫的發病原因尚不明確，有潴留囊腫學說、面裂囊腫學說、鼻淚管退化不全學說，以及鼻軟骨炎學說等［1］。近來我國學者研究認為，鼻淚管系統的發育異常在鼻前庭囊腫的發生機制中可能起主要作用［2］。

鼻前庭囊腫多生長緩慢，早期無癥狀，隨著囊腫增大可產生局部脹痛感，合并感染時鼻前庭區域迅速腫脹、疼痛加重，病程較長的囊腫可壓迫上頜骨導致局部骨質吸收［3］。鼻前庭囊腫的診斷主要依據癥狀、體征和影像學檢查（CT或MRI）。鑒別診斷主要為牙源性囊腫和上頜骨囊腫，其次為鼻前庭錯構瘤、鼻前庭炎性肌纖維母細胞瘤、鼻前庭橫紋肌肉瘤、鼻前庭高分化鱗狀細胞癌、鼻前庭神經鞘瘤、鼻前庭神經纖維瘤等實體瘤，穿刺抽液有助于與實體瘤的鑒別。

鼻前庭囊腫的治療以手術切除為主，傳統術式為經唇齦溝徑路鼻前庭囊腫切除術。近年來國內外陸續報道了在內鏡輔助下經鼻腔行揭蓋術治療鼻前庭囊腫［4-6］。以上兩種術式目前最為常用，各有其優缺點。其中，經唇齦溝徑路切除鼻前庭囊腫，術野暴露較為充分，手術在直視下進行，操作方便，囊壁可徹底切除。但是經唇齦溝徑路切除鼻前庭囊腫難以避免會導致上唇麻木的后遺癥狀，同時手術時間較長、出血較多，局部組織損傷較大，術后局部反應重，需四頭繃帶壓迫，患者痛苦較大，且有發生唇齦溝瘺、術區牙體疼痛的風險。鼻內鏡下揭蓋術治療鼻前庭囊腫具有操作簡單、對周圍組織損傷小、手術時間短、并發癥少等優點。但是鼻內鏡下揭蓋法也有其缺點：（1）揭蓋法保留了牙槽突淺面軟組織內的囊壁，具有潛在的復發風險。（2）若囊腫突入鼻腔的體積較大，術中需切除較多鼻前庭皮膚和鼻腔外側壁黏膜，術后有鼻腔或鼻前庭狹窄的風險。

綜合分析以上兩種常用術式的優缺點，作者認為治療鼻前庭囊腫最佳的手術方法應融合以上兩種術式的優點：既要徹底切除囊壁，又要減少對周圍組織的損傷。因此，作者決定采用內鏡輔助下經鼻腔徑路的鼻前庭囊腫切除術，即在內鏡輔助下，經鼻腔徑路切開鼻腔外側壁黏膜及囊壁，通過囊內剝除的方法徹底去除囊壁，同時盡量保留鼻前庭區域的皮膚及鼻腔外側壁的黏膜。這種方法的主要優點在于：（1）除了手術切口，整個手術過程均為囊腔內操作，避免對牙槽突外軟組織及神經的損傷，有利于減輕術后局部反應和患者的痛苦，同時亦有效避免術后上唇麻木不適的并發癥。（2）避免對口唇和牙齦的損傷，即有利于減少術中出血，又能降低術后牙體疼痛的風險，同時避免發生唇齦溝瘺的風險。（3）在各種角度內鏡的輔助下，囊壁可獲得完整、清晰的顯露和徹底去除，從而有效減少術后復發的風險。（4）與單純揭蓋法比較，徹底去除囊壁的另一優勢在于可將殘余黏膜瓣襯墊于術腔中而無需擔心囊腫復發，這樣做既有利于創面愈合，又能有效避免術后鼻腔或鼻前庭狹窄。作者認為，這一術式在操作過程中的唯一難點在于：囊腫前壁與鼻前庭區域通常粘連緊密，如果切口位置靠后，則囊腫前壁位于視野的死角，不易剝離。因此，經鼻腔徑路切除鼻前庭囊腫時，切口前端應選擇在囊腫隆起處前緣約3mm的位置，有利于囊腫前壁的顯露和分離。

通過對本組病例的觀察，作者認為在內鏡輔助下經鼻腔徑路切除鼻前庭囊腫不會導致口唇部麻木不適及唇齦溝瘺，且具有創傷小、出血少、創口愈合快、患者痛苦小、術后不易復發等優點，符合微創手術的原則，在有條件的醫院可作為治療鼻前庭囊腫的首選方法予以推廣應用。

［1］ Boffano P,Gallesio C,Campisi P,et al．Diagnosis and surgical treatment of a nasolabial cyst．J Craniofac Surg,2011,22 (5):1946-1948．

［2］ 李福軍,楊蓓蓓,王海軍．鼻前庭囊腫發生機制的探討．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,21 (2):82-83．

［3］ El-din K,El-hamd AA．Nasolabial cyst:a report of eight cases and a review of the literature．J Laryngol Otol,1999,113 (8):747-749．

［4］ Lee JY,Baek BJ,Byun JY,et al．Comparison of conventional excision via a sublabial approach and transnasal marsupialization for the treatment of nasolabial cysts:a prospective randomized study．Clin Exp Otorhinolaryngol,2009,2 (2):85-89．

［5］ 王濤,楊欽泰,劉賢,等．經鼻內鏡改良鼻前庭囊腫切除的臨床研究．中國耳鼻咽喉頭頸外科,2012,19 (7):375-377．

［6］ Chen CN,Su CY,Lin HC,et al．Microdebrider-assisted endoscopic marsupialization for the nasolabial cyst:Comparisons between sublabial and transnasal approaches．Am J Rhinol Allergy,2009,23(2):232-236．