床旁超聲在基層ICU創傷患者氣胸診斷中的價值分析

陳衛挺 陳英姿★ 陳仁輝 陶福正 王和浩

創傷患者的救治是當前醫學面臨的一個重要難題［1-3］，而氣胸是創傷患者較為常見的合并癥，常見于胸部鈍性及銳性創傷。其中鈍性創傷發生率為15%～50%。臨床上常規使用胸部X線或CT診斷氣胸，而創傷的患者由于伴有血流動力學不穩定、四肢及頸椎骨折、持續的心肺復蘇等，從而給檢查帶來不便。胸部超聲在評估創傷患者氣胸方面是一種有前景的手段，較X線有更高的敏感性和精確性。本研究旨在探索胸部超聲診斷創傷患者氣胸的效果，以評估其在臨床的實用性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2015年1月1日至2017年6月25日新收住本院重癥醫學科的連續創傷患者52例，其中男29例，女 23例；年齡 19～79歲，平均年齡（51±9）歲；受傷原因：車禍傷24例（46.2%），高處墜落傷10例（19.2%），擠壓傷5例（9.6%），其他外傷13例（25.0%）；52例患者共損傷123處，平均每例2.2處；ISS值為16～40，平均值為（27.3±11.2）。納入標準：年齡 ＞18 歲；排除標準：無法完成胸部超聲檢查（如廣泛皮下氣腫、肺氣腫、胸部開放傷等影響超聲成像）；對照的檢查手段不能實施，或與超聲檢查間隔時間＞3h。

1.2 方法 采用前瞻性、雙盲對照研究。對所有初入ICU的創傷患者進行胸部超聲檢查，檢查時患者采取平臥位，依次探查前胸、側胸部，辨認并比較雙側的超聲征象。超聲征象：（1）A線，與胸膜線平行、重復出現的數條高回聲線，其間距等于皮膚至胸膜線的距離。（2）肺滑行，胸膜線上臟層胸膜隨著呼吸運動相對于壁層胸膜的滑動，M型超聲上表現為特征性的沙灘征，由臟層胸膜隨著呼吸運動與壁層胸膜行成相對運動，在M模式下表現為沙灘征，也稱為海岸征。（3）條碼征：氣胸時，M模式顯示為數條平行的水平線，提示胸膜線及以下部位無任何移動，也稱為“平流層征”。（4）B線，從胸膜線垂直發出的激光束樣高回聲條，直達屏幕邊緣，由于肺泡和間質存在水腫液的緣故，也成為“彗尾征”。（5）肺點征，氣胸時，M模式下海岸征與條碼征之間的臨界點稱為肺點，是診斷氣胸的特殊超聲征象。本次研究的氣胸診斷以“肺滑行”和“彗尾征”均消失為準［4-5］。見圖1、2。采用GE LogiQ e便攜式超聲診斷儀，10MHz線陣探頭。患者因皮下積氣、胸部開放傷等原因而導致超聲不能清楚成像的予以排除。胸部CT和DR檢查在3h內完成，由專門設立不同的兩位放射科醫師獨立出診斷報告。以胸部CT檢查結果為“金標準”，評價超聲診斷氣胸的效能。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件包。正態分布計量資料以（±s）表示，非正態分布、方差不齊的計量資料以中位數（四分位間距）表示。使用Kappa一致性檢驗比較超聲及X線片與CT診斷氣胸的一致性。計算并比較（χ2檢驗或Fisher's精確概率檢驗）超聲與X線片診斷胸腔的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、假陽性率和準確度。P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 肺部M型超聲。A圖為沙灘征，可見肺滑行，正常肺部影像；B圖為平流層征，肺滑行消失，彗尾征消失，提示氣胸

圖2 肺部M型超聲。肺點征，提示氣胸

2 結果

2.1 胸部CT、超聲及X線片對氣胸的診斷 納入研究的52例接受CT檢查的患者中，證實氣胸10例12側；接受超聲檢查的患者中，診斷氣胸8例9側，3側胸腔中未能發現氣胸，考慮可能為2側氣胸量極少，1側為廣泛性皮下氣腫；接受X線片檢查的患者中，診斷氣胸5例5側；使用配對資料McNemar檢驗結果顯示，胸部超聲與CT對氣胸診斷的一致程度高，而胸部X線片與CT對氣胸診斷的結果比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 以CT為金標準的超聲、X線片對氣胸的診斷結果（104側）

2.2 胸部超聲與X線的效能檢測 超聲與X線對氣胸的診斷在敏感性、陰性預測值、假陽性率及準確率比較差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 超聲、X線片對52例危重患者氣胸診斷價值的比較（%）

3 討論

胸部創傷占創傷住院治療的患者1/3，且創傷患者中20%～25%的死亡原因是由于胸部創傷，其中70%是胸部鈍挫傷患者，及時的發現和處理是減少死亡風險的關鍵。臨床上通常使用床旁胸片診斷氣胸，但ICU危重患者行X線檢查時通常只能采取仰臥位，相關報道結果顯示仰臥位檢查有7%～30%的氣胸不能被發現［6］。

胸部CT是診斷氣胸的“金標準”［7］。但國內絕大部分醫院無床旁CT，需將患者轉運至CT室，而創傷患者有血情況下不適合搬動，尤其是血流動力學不穩定或需呼吸支持患者有較大的風險。因而限制了胸部CT檢查在危重患者氣胸診斷中的應用。床旁超聲具有無創、方便快捷、經濟有效、易重復獲取結果及無輻射等優點，在臨床上使用的越來越普遍。目前在急危重癥領域尤其是ICU醫師，在使用床旁超聲檢查協助快速診斷、處理上有較高的臨床實用價值。

本資料結果顯示，胸部CT檢查診斷氣胸10例12側。使用床旁胸部超聲結果顯示，12側氣胸中診斷9側，92側對照的胸腔中有1側為假陽性，診斷的敏感性為75.0%、特異性為98.9%、陽性預測值90.0%、陰性預測值96.8%、準確性為96.2%。在以床旁X線片為對照，結果顯示，12側氣胸中診斷出5側，敏感性為41.7%。同時本資料結果顯示，胸部超聲診斷氣胸的敏感性、陰性預測值和準確性均明顯高于X線片（P均＜0.05），而McNemar檢驗結果顯示，超聲與CT診斷氣胸的一致程度顯著高于X線片。

當然，本研究尚存在不足之處，其一，研究中有創傷患者伴有皮下積氣，超聲波不能穿透氣體，不能清楚成像而影響判斷，而皮下積氣完全吸收時間長，使用床旁超聲檢查將延誤患者診療。但臨床上發現皮下氣腫時首先會考慮氣胸的發生，因此避免了因不能及時診療而造成不良后果。其二，研究中有創傷患者，既往有慢性阻塞性肺疾病病史的老年患者，肺氣腫形成后肺泡長期處于擴張狀態而活動度減少，因此不能清晰的觀察到肺滑行及沙灘征，影響判斷，部分此類患者使用更高頻率的線陣探頭可看清，但大多數患者仍不能清晰成像。本研究結果雖已具有較高的敏感性和特異性，但仍因上述原因限制臨床的進一步應用。目前國內外關于肺部超聲的文獻包括急診床旁肺部超聲（BLUE流程）、重癥肺部超聲（LUCI流程）等經典流程均未有對肺氣腫的評估和鑒別。因此，未來需進一步加強對此方面的研究，可顯著提升肺部超聲的實用性。

［1］ Mcmanus JG,Eastridge BJ,Dewitte M,et al．Combat trauma training for current casualty care．Journal of Trauma & Acute Care Surgery,2007,62(6 Suppl):S13．

［2］ 徐少文．重視和加強嚴重創傷后臟器功能不全的防治．中華急診醫學雜志,2007,16(3):229-230．

［3］ Peace K,Wilensky EM,Frangos S,et al．The use of a portable head CT scanner in the intensive care unit．Journal of Neuroscience Nursing Journal of the American Association of Neuroscience Nurses,2010,42(2):109．

［4］ Lichtenstein DA．Lung ultrasound in the critically ill．Annals of Intensive Care,2014,17(1):1-12．

［5］ Lichtenstein DA．Lung Ultrasound in the Critically Ill:Springer International Publishing,2016．

［6］ Soldati G,Testa A,Pignataro G,et al．The ultrasonographic deep sulcus sign in traumatic pneumothorax．Ultrasound in Medicine &Biology,2006,32(8):1157-1163．

［7］ Abdalla W, Elgendy M, Abdelaziz AA, et al． Lung ultrasound versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax in critically ill patients: a prospective,single-blind study．Saudi Journal of Anaesthesia, 2016,10(3):265．