薩氏導絲在胃鏡引導放置空腸營養管中的應用價值

俞有榮 張巧青 黃紀明 代波

經胃腸道途徑供給營養是危重患者首先考慮的營養支持途徑［1］，臨床上直接放置鼻飼管操作簡便，成功率高，但也有部分患者因吞咽功能障礙、胃腸動力障礙、上消化道狹窄或術后改變等原因導致置管失敗，此時常需要內鏡醫生協助置管。內鏡下置入空腸營養管方法較多，但成功率報道不一。本院在胃鏡引導放置空腸營養管建立腸內營養途徑時，使用兩種導絲作為營養管的支撐導絲進行比較研究，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2017年6月在胃鏡引導下放置空腸營養管建立腸內營養的患者69例，男38例，女31例；年齡21～87歲，平均（49.7±18.6）歲。其中上消化道狹窄或梗阻13例，上腹部手術后胃腸功能障礙6例，上消化道瘺3例，胃手術后輸出袢梗阻2例，腦血管病22例，腦外傷15例，重癥肺炎3例，重癥胰腺炎5例。其中23例神志不清楚，19例行氣管插管或切開。69例患者根據入院時間的不同，隨機分為普通導絲組（A組）和薩氏導絲組（B組）：A組34例，B組35例，兩組患者在年齡、性別及原發病種類等臨床資料方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）操作儀器：胃鏡選用PENTAX-2940或PENTAX-2990i電子胃鏡；空腸營養管選用復爾凱螺旋形鼻腸管（外徑0.33 cm，長130 cm）或鼻胃腸管（安吉簡成，長140cm，規格12Fr）；薩氏導絲，直徑1.0mm，長度2200mm；止血鉗、取樣鉗或異物鉗等。（2）插管方法：常規胃鏡檢查前準備，吸氧，監測血壓、心電圖及血氧飽和度，術前給予局部咽喉麻醉，神志不清或不能配合者可在全憑靜脈麻醉下進行操作。體位常采用左側臥位，意識不清患者由于多使用輔助呼吸，保持左側臥位較困難，可在平臥位下操作。常規胃鏡檢查，了解有無器質性病變。對13例上消化道狹窄或梗阻的患者如胃鏡不能通過則先行狹窄擴張術。A組：在營養管最前端側孔處用1#手術縫線打上一個2cm長的線結，再每隔10cm系一線結共4個線結。將營養管前端涂上石蠟油，將營養管從鼻孔輕柔插入，約進入25cm后進胃鏡，在食管腔內可見營養管，用取樣鉗或異物鉗夾住空腸營養管頭端線結，輕柔推送胃鏡，帶領空腸營養管至胃腔過幽門到達十二指腸降部，繼續輕柔緩慢向前推送空腸營養管并后退胃鏡至第二個線頭處，并鉗住第二個線頭，以胃鏡帶空腸營養管向前推送，通常3次即可將其送至Treitz韌帶附近。此時助手固定空腸營養管，術者邊吸氣邊后退胃鏡，退出胃鏡后，抽出導絲，妥善固定營養管。B組：將空腸營養管原有導絲更換成薩氏導絲，在空腸營養管內注入石蠟油進行潤滑，導絲頭端頂著空腸營養管頭端，在營養管尾部用止血鉗夾閉固定，其余操作與A組類同。

1.3 置管后處理 完成置管后攝腹部平片（危重患者行床邊攝片），了解空腸營養管的位置。急性胰腺炎患者營養管須放置在距Treitz韌帶遠端＞30cm，其他患者空腸營養管過Treitz韌帶即可。位置滿意者首先經空腸營養管滴入生理鹽水，觀察患者腹部情況、有無反流及消化道出血等。

1.4 評價方法 比較兩組操作時間、一次性置管成功率、置管成功率、并發癥發生率、鼻腸管留置時間等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間符合正態分布的數據比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者在置管成功率、并發癥發生率及空腸營養管留置時間方面差異無統計學意義（P＞0.05）。在置管時間方面，A組置管時間平均為（14.3±2.9）min，B組平均為（9.8±1.1）min，兩組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組3例患者置管后空腸營養管在胃腔內盤曲，2例患者后退胃鏡時營養管脫出，重新置管后成功，B組全部一次性置管成功，兩組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者內鏡下放置空腸營養管結果比較［n（%）］

3 討論

腸內營養（EN）較腸外營養（PN）更能符合生理需求，能為危重癥患者提供更合理的營養攝入途徑，對于改善危重癥患者的預后具有重要意義［2］?？漳c營養可提高EN的效率和降低營養支持的時間，在物質代謝和營養吸收方面具有一定的優勢，對危重患者療效明顯優于鼻胃管營養［3］。經胃鏡空腸營養管放置術屬定點管道置放技術，能有效地建立營養及藥物進入體內的途徑［4］。目前內鏡下置管方式較多，但各有利弊。胃鏡下異物鉗輔助法直接放置空腸營養管，由于營養管頭端部較粗且光滑，異物鉗夾取放置過程中極易滑脫，推進幅度較大則造成營養管打圈，退鏡時極易將營養管帶出，導致置管時間較長，甚至置管失?。?］。

薩氏導絲是食管狹窄擴張介入治療使用的引導鋼絲，直徑1mm，導絲頭端是5cm的安全彈簧。薩氏導絲作支撐只增加管身硬度，并不會明顯增加空腸營養管頭端的硬度，因此使用較安全，也不會明顯增加患者的不適。即使導絲不慎從空腸營養管側孔穿出也不會對消化道黏膜造成嚴重損傷。將空腸營養管原有導絲更換成薩氏導絲，可以適當增加管身硬度，方便空腸營養管的插入，而且由于有導絲的支撐，可有效避免后退胃鏡時營養管脫出。由于有薩氏導絲支撐后增加了管身硬度，減少了空腸營養管在胃內打袢的發生，可有效避免退出導絲時空腸營養管的脫出或移位。使用薩氏導絲后，可以根據病情需要選擇孔徑較大的空腸營養管，減少堵管發生，使EN制劑的選擇更加廣泛。

為了提高置管成功率，減少并發癥的發生，操作中應注意以下幾點：（1）置管前應在營養管前端涂上石蠟油，管內注入石蠟油進行充分潤滑，方便導絲抽出。（2）術者在退出胃鏡時，助手應固定好導絲，并適當往前推送營養管，抵消術者退鏡時的帶出效應。（3）胃鏡退至胃腔時，應觀察空腸營養管有無打袢。如發現明顯彎曲打圈，此時應在胃鏡觀察下重新調整營養管使其變直后再行操作。（4）退出導絲過程中，應邊退導絲邊適當前送營養管，以保證營養管在消化道內的有效長度。（5）在持續輸注過程中，應定時用適量溫水沖洗導管，在輸注EN制劑的前后也應沖洗，可以減少EN制劑沉積，避免堵管。

綜上所述，在胃鏡引導下放置空腸營養管成功率高，嚴重并發癥發生少。但與普通導絲組相比，薩氏導絲替換空腸營養管原有導絲，可以提高一次性置管成功率，減少操作時間，是一種簡便易行、痛苦小、安全可靠的治療手段，值得臨床使用。

［1］ 鄒曉月．鼻空腸置管聯合胃腸減壓在ICU重癥創傷手術患者早期腸內營養支持中的療效觀察．浙江臨床醫學,2014,16(1):47-48．

［2］ 張先進,陳偉燾,林新峰．腸內營養常用置管方法的評價．腸外與腸內營養,2013,20(4):241-244．

［3］ 劉艷磊,王靜,張志娟,等．空腸營養與鼻胃營養對危重患者營養支持效果的評價．河北醫科大學學報,2017,38(5):598-601．

［4］ 王澤軍,鄭堅,葉水鳳,等．經胃鏡鼻空腸營養管放置術．浙江臨床醫學,2008,10(1):20-22．

［5］ 范學圣,張艦,劉兵．經胃造瘺管放置空腸營養管治療老年上消化道穿孔13例．世界華人消化雜志,2013,21(3):278-281．