術中多點活檢提高囊性腎癌的診斷率

朱德勝 吳海嘯★ 吳漢 徐旻

囊性腎癌在所有腎臟腫瘤中約占5%～7%［1］，在臨床上常發現囊性腎癌漏診的現象，尤其在復雜性腎囊腫中更普遍。因此，如何提高囊性腎癌的診斷率是臨床研究的重點。本實驗中采用術中多點取材活檢的方法檢測113例囊性腎病患者合并腎癌情況，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院泌尿外科2006年3月至2016年11月收治的囊性腎病患者113例，男82例，女31例，平均年齡51.3歲（中位46歲）。影像學上腫瘤平均直徑4.78 cm（1.3～15.0cm），左腎病變59例（52.21%），右腎病變54例（47.79%）；腫物中存在鈣化53例（46.90%）；存在分隔者31例（27.43%），單囊者82例（72.57%）。

1.2 納入標準 所有納入研究組的患者均行雙腎CT平掃+增強掃描及雙腎彩超檢查，無并發其他惡性腫瘤，無家族遺傳性疾病如多囊腎等。選擇穿刺硬化術或保守觀察治療的患者除外。

1.3 方法 依據囊腫形態、囊壁、間隔、邊界及囊液特征，自制評分表進行評分，評分表見表1。113例囊性腎病患者中，對評分高＞4分，典型囊性腎癌直接行保留腎單位手術（NSS）或根治性腎切除術，并對標本不同部位取材送病理。對不能準確判斷性質且拒絕NSS或根治性腎切除手術的患者行腹腔鏡手術或者開放手術。術中均采用單純囊腫壁切除+囊腫腔內不同部位多點活檢方法。將送檢病理組織分為A組：單純囊壁組織；B組：單純囊腫壁組織+囊腫腔內不同部位活檢組織。根據快速病理檢查結果，術中如發現惡性腎癌細胞，立即行NSS或根治性腎切除術。分析兩組病理結果陽性率差異及評分結果與病理陽性率的關系。

表1 囊性腎病評分表

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0 統計軟件。計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 15例行開放手術，98例行腹腔鏡手術，最終病理確定囊性腎癌32例，其中病理分期學檢查Ⅰ期28例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例。16例根據影像學評分7～10分，提示囊性腎癌可能，建議行NSS或根治性腎切除術，最終13例行NSS，3例行根治性腎切除術，病理證實15例為囊性腎癌，1例為復雜性囊腫，術中與術后病理一致。14例術中冰凍切片鏡檢診斷為囊性腎癌，立即改行腎癌根治性或NSS。2例術中病理切片檢查診斷為囊腫，術后活檢組織石蠟切片中發現腎癌細胞，二次行腎癌根治術（病理切片見圖1）。術中發現囊腫中存在結節，且CT增強下有強化的結節影合并囊性腎癌最高（見圖2）。囊腫壁厚，表面粗糙，且CT增強有不均勻強化合并囊性腎癌其次（見圖3）。

圖1 病理切片圖［A：囊性腎細胞癌病理切片（HE染色，×100）；B：腎囊腫病理切片（HE染色，×100）］

圖2 右腎囊性腎癌CT片（A：CT平掃提示右腎囊性病變，囊液內有絮狀物；B：動脈強化期見囊腫內有點狀強化灶）

圖3 左腎囊性腎癌CT片（C：CT平掃提示左腎囊性病變，壁較厚，D：動脈強化期見囊壁厚，伴局部強化灶）

2.2 各個評分中不同標本病理結果比較 見表2。

表2 各個評分中不同標本病理結果比較［n（%）］

2.3 評分與惡性的相關性 見表3。

表3 評分與惡性的相關性

2.4 隨訪 所有手術患者均行隨訪，術后3例失訪，1例術后2年并發冠心病死亡，1例術后6個月死于外傷。其余患者隨訪3～66個月，平均31個月，隨訪期內均未發現新增囊性腎癌病例及腫瘤復發、轉移現象。

3 討論

囊性腎病是一種常見的疾病，＞50歲的人群中發病率可達50%［1］。有學者發現，在部分多房性腎囊腫和單房性腎囊腫中存在腎癌細胞，提出了關于囊性腎癌的概念［2］。Herraiz等［3］提出將囊性腎癌分為單囊性腎癌、多囊性腎癌、腎癌囊性變和腎囊腫惡性變四種類型。囊性腎癌是腎細胞癌中一種少見的類型，多數病理類型為透明細胞癌，其預后均優于傳統的腎透明細胞癌［4］。在權威組織制定的治療指南中囊性腎癌并未作為一個獨立的類型，更多而被認為代表的是一類臨床病例。目前囊性腎癌的概念在病理學醫師和臨床醫師之間存在分歧，2002年腎癌分類標準中從病理學角度重新定義了囊性腎癌的概念，將多房囊性腎癌列為腎癌的獨立類型，而未提及囊性腎癌的概念。

目前在臨床上主要通過外科手術或穿刺活檢方法獲取病理標本確定囊性腎病變的性質［5］，但隨訪中發現仍有漏診現象。有文獻報道，對于術前懷疑囊性腎癌的患者行術中病理學檢查可以明確診斷，是一種理想的診斷方法。也有學者發現術后病理檢查與術中病理檢查結果不一致，需行二次手術治療［6］。本資料中也發現2例術后病理與術中病理不一致情況，所以單純依靠術中病理來確定病變性質尚存不足。對于穿刺活檢的應用價值評價不一，但是多數學者認為穿刺的診斷價值有限。

臨床工作中發現部分患者僅靠B超而未行CT等檢查，會造成部分患者的誤診。根據作者自制的評分表，≤3分的患者，病檢陽性率無差別，而＞3分的則有差別，研究中發現評分＞7分的16例患者僅1例為復雜性囊腫，其余均為囊性腎癌。故對于臨床上評分＜3分的囊性腎病患者可以選擇穿刺硬化術或手術治療，而＞3分的患者，作者認為不管囊腫大小，禁忌穿刺硬化治療。建議4～6分患者行去頂手術治療，并在術中多點活檢排除囊性腎癌可能，而7～10分的患者，建議直接行NSS或根治手術治療。

雖然影像學能提供診斷囊性腎癌最直接的線索，但在診斷囊性腎癌的準確性仍存在較大不足。本資料發現利用CT檢查結果，結合自制評分表，CT判斷囊性病變性質的準確率可達69.8%，說明傳統囊性腎病行腹腔鏡手術切除部分囊壁行病理檢查存在缺陷可能。不同學者研究囊性腎病患者合并腎癌比例存在較大差異，原因可能是檢查方法及患者納入標準不同等存在較大差異。本資料中，囊性腎癌的比例占28.32%，惡性率較高的原因可能有3個：（1）未納入，導致良性的比例相對下降。（2）不同于常規手術僅行囊壁切除，而是囊壁和間隔及基底組織均送病理檢查。（3）術中采用了多點活檢的方式鉗取可疑病變，可能提高了惡性病變診斷率。術中多點活檢較傳統手術存在明顯的優勢：（1）囊性腎癌細胞多數在囊壁表面或間隔中，活檢操作方便，只需使用活檢鉗夾取疑重部位組織，在開放手術或腔鏡下均能順利完成。（2）相對手術切除標本，活檢部位均表淺，創傷小，出血少，術中止血徹底，術后并發出血的幾率明顯下降，降低手術風險。（3）活檢時可對多處可疑組織送檢，減少了惡性組織漏檢，提高診斷率。

本資料發現，評分＞4分B組惡性率均比A組高，說明囊腫壁陽性率較囊腫基底及間隔低，術中即篩選陽性患者，減少二次手術的風險，多點活檢可提高囊性腎癌的診斷率。因此，傳統手術僅切除囊壁送病理檢查存在漏診的可能性。隨著評分的提高，囊性腎癌的發生率升高，且呈正相關，說明根據囊性腎病的特點，采用自制評分表篩選出需行多點活檢患者的可行性。

綜上所述，囊性腎癌是一種少見的臨床病理亞型，病理分型多以透明細胞癌為主，根據本資料隨訪的結果未發現腫瘤復發、轉移，其預后較實質性腫瘤好。根據囊腫特點進行評分分級能在一定程度上指導囊性腎病治療方案的選擇。囊性腎病患者評分＞4分建議行手術治療，采用術中多點取材活檢可以有效地提高囊性腎癌的診斷率。

［1］ McGuire BB,Fitzpatrick JM．The diagnosis and management of complex renal cysts．Current opinion in urology,2010,20(5):349-354．［2］ Bonsib SM．Renal cystic diseases and renal neoplasms:a minireview．Clinical journal of the American Society of Nephrology:CJ ASN,2009,4(12):1998-2007．

［3］ Herraiz DOF,Merino SC,Sanchez DE,et al．Multilocular cystic nephroma:diagnosis by imaging tests．Arch Esp Urol,2004,57(7):745-748．

［4］ Bhatt JR,Jewett MAS,Richard PO,et al．Multilocular Cystic Renal Cell Carcinoma:Pathologic T-staging makes no difference to favourable outcomes and should be reclassified．The Journal of urology,2016,196(5):1350-1355．

［5］ Williamson SR,Halat S,Eble JN,et al．Multilocular cystic renal cell carcinoma:similarities and differences in immunoprofile compared with clear cell renal cell carcinoma．The American Journal of Surgical Pathology,2012,36(10):1425．

［6］ 王杭,郭劍明,林宗明,等．BosniakⅡ～Ⅲ類型腎囊腫處理方式的再思考．中華泌尿外科雜志,2013,34(3):188-190．