HC可視喉鏡在急診搶救室緊急氣管插管中應用的回顧性分析

盛鷹 程英平★ 王樹云 王靜恩

氣管插管術是急診搶救醫師必備的臨床技能，早期快速而順利的氣管插管是搶救各種有氣管插管指征的危重患者的關鍵。然而，急診危重患者生命體征常不穩定，且因病情急，短時間內無法提前對氣道情況進行充分的評估及準備［1］。大多數患者口腔內存在大量分泌物，部分患者尚存在咽喉部解剖結構異常，導致聲門暴露不清楚或困難，增加了插管難度。采用傳統的氣管插管方法有可能導致插管次數增加，延長搶救時間，更易引起氣道損傷等并發癥。隨著可視喉鏡的出現及應用，其一次插管的高成功率、低并發癥等優點得到臨床廣泛認可［2-3］。HC可視喉鏡是一種最新型的國產視頻喉鏡，具有喉部結構暴露清晰、氣管損傷小、操作簡單、便于攜帶等特點［4］，在臨床上正逐步得到應用，但目前在急診搶救室中應用的大樣本回顧性分析研究報道不多，本文回顧性分析2013年4月以來HC可視喉鏡在本科搶救室的應用情況，并將其與Macintosh直接喉鏡比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年3月至2017年2月4年間入本院急診搶救室行經HC可視喉鏡下經口氣管插管術的急診患者共198例，設為可視組，并將2009年3月至2013年2月4年間入搶救室行采用Macintosh直接喉鏡行經口氣管插管術的患者共168例，設為常規組。所有患者均具有緊急經口氣管插管術指征，并簽署知情同意書。排除標準：（1）各種原因資料丟失導致無法準確收集臨床資料包括護理資料的患者。（2）就診時已死亡或立即行心肺復蘇的患者，嚴重喉頭水腫、嚴重張口受限或張口度＜2cm、上呼吸道解剖異?；蝾i椎嚴重損傷等需借助纖維支氣管鏡引導插管，以及需要立即行環甲膜穿刺、氣管切開等。

1.2 方法 （1）人員：所有操作均在急診搶救室內完成，操作者均為科室主治及以上醫師，并經過質控中心舉辦的急診氣管插管術操作培訓。（2）插管前準備：根據患者個體差異，選擇各型氣管導管規格，將氣囊內空氣抽盡，導管內插入導芯，導管頭塑型為“J”型；清除口腔內異物；給予患者高流量吸氧，對于經皮氧飽和度＜80%或呼吸緩慢、暫停的患者應球囊面罩加壓給氧；對于異常躁動不配合操作的患者，給予咪唑安定或丙泊酚鎮靜，但盡量保留自主呼吸；心電監護；護士準備好吸引器，HC可視喉鏡提前充好電備用，呼吸機開機調試好備用。（3）操作：可視組采用浙江公司生產的HC可視喉鏡（TD-C-IV）進行氣管插管。操作步驟：患者取仰臥位，使用Macintosh傳統光學喉鏡時，以右手打開患者口腔，喉鏡片避開門齒，輕柔地從右嘴角插入，壓住舌背后向左推開舌體，然后沿中線推進，依次暴露患者的口、懸雍垂、咽和會厭，挑起會厭，暴露聲門，快速置入導管后拔除導芯。使用HC可視喉鏡時，喉鏡從口腔正中進入，將鏡頭前端置入會厭谷，通過屏幕看到聲門后，快速置入導管后拔除導芯。兩者插管后均使用呼吸末二氧化碳（ETCO2）為標準判斷插管是否成功。插管成功后，用針筒注入氣囊內適量氣體，置入牙墊，妥善固定導管，接呼吸機機械通氣。為保證患者醫療安全，如存在插管過程時間過長，連續嘗試3次均無法成功置入導管，則認為插管不成功，立即改由高年資主治醫師操作。

1.3 觀察指標 收集兩組患者氣管插管操作時間、一次性插管成功率，患者的插管相關并發癥包括咽喉部水腫、出血、牙齒損傷脫落，是否有聲帶和氣管損傷、出血等情況，并計算并發癥的發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，方差不齊時用U檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 見表1。

表1 兩組一般資料

2.2 兩組患者的插管情況比較 見表2。

表2 兩組患者插管情況比較

2.3 兩組患者插管并發癥發生率的比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況的比較［n（%）］

3 討論

入住搶救室的患者大多病情急且重，大部分患者存在各種原因導致的呼吸衰竭，如重癥肺炎、急性左心室心力衰竭、重型顱腦損傷等，如何早期有效改善患者的氧合，是該部分患者治療上的首要目標，尤其是對于有意識障礙甚至昏迷的患者，有效的氣道管理顯得尤為重要。如果氣道內存在大量分泌物導致氣道不通暢，隨時有出現窒息的風險，插管的效率高低將直接決定患者的生存及愈后情況。本研究顯示，搶救室需要緊急氣管插管的前6位病種中，COPD、重癥肺炎、腦血管意外、急性心衰等患者多為高齡，對缺氧耐受性更差，較容易出現呼吸心跳驟停，加上插管前多無法提前對氣道情況進行充分的評估及準備，因此，在搶救室行氣管插管術對操作人員的素質要求更高，不僅要求操作技術熟練，更需要具備穩定的心理素質、出色的應變能力［1］。

Macintosh喉鏡是目前使用最為廣泛的常規喉鏡，但其喉鏡片角度固定，操作時需要直視下觀察暴露聲門，對于張口受限、頸部解剖變異等患者，操作難度增加，操作時間延長，雖經諸多改良，仍舊無法滿足臨床的需要。隨著1999誕生了第一臺視頻喉鏡，一方面解決了肉眼視野的局限，另一方面喉鏡片符合人體咽喉部解剖角度，利于聲門的暴露，降低了氣管插管的難度，目前成為了急診困難氣管插管的首選，臨床上使用較多的有GlideScope、McGrath、Airtraq和 Tosight［5］，其中尤以 GlideScope 為最常見。經典Glidescope視頻喉鏡包括鏡柄、前端60°角的彎鏡片、喉鏡片上的攝像頭和移動支架上的顯示器，部分型號裝備有防霧系統，因此其屏幕顯示較清晰，但設備便攜性較差。HC可視喉鏡是最新型的國產視頻喉鏡，其主要改進在于顯示屏整合于鏡柄末端正上方，可自由旋轉，采用內置式電源，因此便攜性較佳，同時本科采用的為一次性使用鏡片，使得彎鏡片設計較薄，更易于導管通過喉鏡置入氣道，同時避免操作交叉感染。目前HC可視喉鏡在院內外急救、全麻手術等均取得較好的效果。研究顯示，與GlideScope相比，HC可視喉鏡操作更為簡單，暴露聲門所需時間更短，視野更為清晰［3］。本資料分析顯示，與Macintosh喉鏡比較，在急診搶救室的采用HC可視喉鏡行緊急氣管插管，一次性插管成功率及插管時間均明顯提高，提示HC可視喉鏡操作簡便迅速，同時插管的并發癥顯著下降，這與可視喉鏡明顯減輕對舌根和咽喉組織的刺激，操作幅度減輕，以及插管時間大幅下降有關。由于操作時明顯降低了顯露喉部所需的上提力，減少了插管時頸部的過度伸展和運動，因此大幅減輕了插管引起的刺激，有利于患者血流動力學平穩。有報道采用HC可視喉鏡為休克合并呼吸衰竭患者進行緊急氣管插管，患者的平均動脈壓、心率、心率收縮壓乘積無明顯影響［6］。而搶救室患者老年人居多，大多合并高血壓、冠心病等心腦血管疾病，因此HC可視喉鏡更值得在急診搶救室應用。由于可視喉鏡大幅降低急診緊急氣管插管的難度，提高低年資急診科醫師的一次性插管成功率，彌補操作經驗上的不足，因此HC可視喉鏡在急診氣管插管教學優勢明顯，技能培訓更容易掌握，低年資醫師可以在短時間內掌握緊急氣管插管技能。

雖然本報道屬于回顧性分析，排除少部分資料缺失的患者，結果可能存在一定的偏倚，但HC可視喉鏡在急診搶救室應用中，優勢明顯，值得臨床推廣。

［1］ 潘龍飛,余蕾,裴紅紅,等．HC可視喉鏡在急診低年資住院醫師緊急氣管插管操作中的應用．中華急診醫學雜志,2016,25(7):910-914．

［2］ Lee JK,Kang H,Choi HJ． Changes in the first-pass success rate with the GlideScope video laryngoscope and direct laryngoscope:a tenyear observational study in two academic emergency departments．Clin Exp Emerg Med,2016,3(4):213-218．

［3］ Szarpak L,Karczewska K,Evrin T,et al．Comparison of intubation through the McGrath MAC,GlideScope,AirTraq,and Miller Laryngoscope by paramedics during child CPR:a randomized crossover manikin trial．Am J Emerg Med,2015,33(7):946-950．

［4］ 安寧,陳敏,劉萍,等．HC可視喉鏡、GlideScope視頻喉鏡和Macintosh直接喉鏡在頸椎制動患者氣管插管中的比較．華中科技大學學報(醫學版),2013,42(4):405-408．

［5］ 李 芳 ,王 燁 ,鄧 曉 明 ．視 頻 喉 鏡 的 臨 床 進 展 ．醫 學 綜述,2017,23(3):541-548．

［6］ 樊媛,潘龍飛,孫師元,等．HC可視喉鏡緊急氣管插管對急診科休克伴呼吸衰竭患者血流動力學的影響．陜西醫學雜志,2017,46(2):234-235．