維持性血液透析患者內(nèi)瘺性靜脈炎相關(guān)護(hù)理因素分析

章巧慶 葉蔚蔚★ 張彬娥 何立梅

在臨床治療中，各種原因引起內(nèi)瘺血管的炎癥、硬化、狹窄等諸多因素均能使內(nèi)瘺靜脈端發(fā)生靜脈炎，嚴(yán)重者甚至閉塞，導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失，嚴(yán)重影響內(nèi)瘺的壽命和血液透析患者的生存。因此，血液透析護(hù)理工作者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺性靜脈炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討與評(píng)估，及時(shí)采取相應(yīng)的對(duì)策，尤為重要。選擇2010年6月至2016年12月在本院透析治療的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺性靜脈炎60例透析患者為觀察對(duì)象，采取病例對(duì)照研究方法，探討其動(dòng)靜脈內(nèi)瘺性靜脈炎的相關(guān)因素，并采取針對(duì)性護(hù)理措施，以期為保護(hù)內(nèi)瘺、防止內(nèi)瘺性靜脈炎發(fā)生提供幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺性靜脈炎透析患者（觀察組）中男26例，女34例，年齡29～85歲。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病30例，高血壓腎病10例，多囊腎3例，梗阻性腎病2例，狼瘡性腎炎1例，病因不明者2例。另按1：1選擇同期行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)且未發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺性靜脈炎透析患者60例為對(duì)照組，其中男37例，女23例，年齡27～82歲。基礎(chǔ)疾病為慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病14例，多囊腎5例，原發(fā)性小血管炎2例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，原發(fā)疾病不明3例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.154）。納入標(biāo)準(zhǔn)：透析3～4次/周；未進(jìn)行過(guò)腎移植、腹膜透析而且為首次造瘺；手術(shù)方式全部采取非慣用手前臂橈動(dòng)脈和頭靜脈包括鼻煙窩側(cè)側(cè)吻合；內(nèi)瘺使用時(shí)間為術(shù)后12～16周。排除因心腦病史長(zhǎng)期口服抗凝藥物以及非本院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)者。

1.2 方法 （1）內(nèi)瘺使用及透析方法：內(nèi)瘺成形術(shù)吻合方式均為頭靜脈－橈動(dòng)脈端側(cè)吻合，同一手術(shù)者完成；內(nèi)瘺初次使用時(shí)間為術(shù)后12～16周，透析血流量＞200ml/min。所有患者均采用碳酸氫鹽透析液，流速為500 ml /min，透析頻率為3～4次/周，4h /次；內(nèi)瘺穿刺方式為繩梯式。（2）判斷標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功標(biāo)志為：能觸及震顫聞及血管雜音、穿刺血流量達(dá)200～250ml/min。內(nèi)瘺性靜脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：內(nèi)瘺血管沿靜脈走行，出現(xiàn)血管彈性降低，有疼痛、硬結(jié)、瘀血、紅腫癥狀，透析時(shí)靜脈壓＞180 mmHg（1mmHg=0.133kPa），血流量＜200 ml/min。皮下血腫［2］：皮下血腫直徑＞2cm伴有疼痛者。

1.3 臨床、護(hù)理及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)資料記錄 記錄觀察組、對(duì)照組患者的一般資料、透析情況及穿刺部位血腫發(fā)生情況、穿刺失敗率、術(shù)側(cè)肢體受壓、內(nèi)瘺提前使用情況、定點(diǎn)壓迫力度過(guò)大和包扎過(guò)緊、內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液現(xiàn)象、透析后壓迫止血時(shí)間、進(jìn)針角度（過(guò)大：指角度＞45°或過(guò)小：指角度＜20°）、舒張壓、收縮壓、超濾率和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以n或%表示；兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

注：觀察組總穿刺次數(shù)為32315例次，對(duì)照組總穿刺次數(shù)為26928例次

項(xiàng)目 觀察組（n=60） 對(duì)照組（n=60） t（χ2）值 P值年齡（歲） 60.17±13.33 54.65±12.53 2.336 0.021性別構(gòu)成比（男/女） 29/31 37/23 2.155 0.142糖尿病患病率［n（%）］ 30（50.00） 18（30.00） 5.000 0.025吸煙率［n（%）］ 22（36.67） 16（26.67） 1.386 0.239內(nèi)瘺提前使用率［n（%）］ 4（6.67） 5（8.33） 0.120 0.729內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液發(fā)生率［n（%）］ 2（3.33） 1（1.67） 0.342 0.559術(shù)側(cè)肢體受壓率［n（%）］ 7（11.67） 4（6.67） 0.901 0.343進(jìn)針角度過(guò)大或過(guò)小［n（%）］ 3519（10.89） 1855（6.89） 285.100 0.000穿刺失敗率［n（%）］ 1311（4.06） 655（2.43） 120.800 0.000血腫發(fā)生率［n（%）］ 1425（4.41） 784（2.91） 91.851 0.000定點(diǎn)壓迫力度過(guò)大［n（%）］ 20（33.33） 10（16.67） 4.444 0.035包扎過(guò)緊［n（%）］ 995（2.78） 581（2.16） 48.163 0.000透析后壓迫止血時(shí)間＞30min［n（%）］ 1470（4.55） 1042（3.87） 23.779 0.000舒張壓（mmHg） 80.87±13.09 83.30±12.79 1.030 0.305收縮壓（mmHg） 124.87±15.00 134.90±18.28 3.286 0.001

2.2 兩組透析、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組透析、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組透析、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 觀察組（n=60） 對(duì)照組（n=60） t/χ2值 P值低分子肝素劑量過(guò)大（＞4000IU/次）［n（%）］ 12（20.00） 4（6.67） 4.615 0.032促紅細(xì)胞生成素劑量［IU/（kg·w）］ 151.18±54.18 130.07±49.84 2.222 0.028透析齡（月） 28.45±17.79 26.45±17.23 0.628 0.533體質(zhì)量指數(shù) 23.61± 4.28 24.42± 4.31 1.029 0.306干體質(zhì)量（kg） 58.40±9.84 56.68±9.62 0.971 0.334超濾率（ml/min） 12.24±3.01 9.35±2.67 5.565 0.000血紅蛋白（g/L） 99.51±19.23 103.37±20.18 1.073 0.286血清白蛋白（g/L） 30.50±5.81 36.12±6.47 5.002 0.000空腹血糖（mmol/L） 7.79±3.06 7.51±2.28 0.555 0.580 D-二聚體（mg/L） 0.48 ± 0.15 0.36 ± 0.14 4.868 0.000

2.3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺性靜脈炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素 將表1和表2統(tǒng)計(jì)分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的14個(gè)變量再進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示穿刺失敗、血腫、透析后壓迫止血時(shí)間＞30min和超濾率等因素，均是維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺性靜脈炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），白蛋白是其保護(hù)因子（P＜0.05）。

3 討論

靜脈炎是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在使用過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥之一，可以引起內(nèi)瘺狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失，嚴(yán)重影響內(nèi)瘺的使用壽命［3］。引起靜脈炎的病因較多，如高濃度藥物的使用、血液淤滯、吸煙、細(xì)菌感染、長(zhǎng)期站立等［4］。有研究表明［5］，多次靜脈穿刺易引起靜脈炎；同時(shí)晚期腎功能衰竭患者長(zhǎng)期患病營(yíng)養(yǎng)狀況不好，以及自身疾病引起的毒素堆積使內(nèi)瘺容易發(fā)生靜脈炎，但引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺靜脈炎的多因素分析卻鮮見(jiàn)報(bào)道。

本資料結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)生維持性血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺靜脈炎患者的年齡、糖尿病患病率、穿刺失敗率、血腫發(fā)生率、定點(diǎn)壓迫力度過(guò)大、透析后包扎過(guò)緊和壓迫止血時(shí)間＞30min發(fā)生率、進(jìn)針角度過(guò)大或過(guò)小發(fā)生率、超濾率、低分子肝素劑量、促紅細(xì)胞生成素劑量、血清白蛋白及 D-二聚體水平與健康對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺靜脈炎的發(fā)生，除與傳統(tǒng)靜脈炎的病因有關(guān)外，還與透析因素及相關(guān)護(hù)理因素有關(guān)。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，穿刺失敗、血腫發(fā)生、透析后壓迫止血時(shí)間＞30min和超濾率等因素均是維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺性靜脈炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；血清白蛋白是維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺靜脈炎發(fā)生的保護(hù)因素。提示穿刺失敗率增加、血腫發(fā)生、透析后壓迫止血時(shí)間＞30min及超濾率過(guò)大均可導(dǎo)致血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺靜脈炎的發(fā)生。而補(bǔ)充維持性血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者血清白蛋白水平，則可以降低患者靜脈炎的發(fā)生率。由此可見(jiàn)，對(duì)引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺靜脈炎的諸多因素進(jìn)行評(píng)估，采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策：（1）內(nèi)瘺使用過(guò)早和內(nèi)瘺穿刺不當(dāng)，會(huì)增加穿刺失敗率。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺宜在8～12周后開(kāi)始穿刺。護(hù)理人員可以宣教患者術(shù)后24h術(shù)側(cè)手部進(jìn)行握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后7d，術(shù)側(cè)的手進(jìn)行捏握橡皮球或橡皮圈鍛煉，3～5min/次，10～20次/d，以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。（2）避免血腫發(fā)生。減少皮下血腫方法可以采用透析治療完畢用無(wú)菌紗布條覆蓋穿刺針眼，并且以角度＜15°迅速拔針，同時(shí)以拇指指腹沿血管方向壓迫穿刺點(diǎn)，其余四指托著內(nèi)瘺側(cè)肢體，多數(shù)按壓2～3 min后，用彈力繃帶或膠布加壓包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位。其次，避免血液透析結(jié)束立即拔穿刺針，容易造成針眼出血及皮下血腫，尤其是內(nèi)瘺成熟后的使用初期，易發(fā)生血腫，應(yīng)尤其加以注意。作者自2016年1月開(kāi)始采用向心性穿刺動(dòng)脈端，在壓迫止血，減少皮下血腫發(fā)生方面，獲得了良好效果。（3）避免透析后壓迫止血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。要求定點(diǎn)按壓以不出血為宜，壓迫15～30 min。（4）避免超濾率過(guò)大。當(dāng)透析超濾量過(guò)多或者超濾速度過(guò)快，容易引發(fā)低血壓，從而引起血小板粘附與聚集，最終導(dǎo)致血栓形成，進(jìn)而發(fā)生血栓性靜脈炎。要求血液透析護(hù)理人員通過(guò)宣教、干預(yù)等方式，確保患者透析期間體重增長(zhǎng)＜1kg/d，并能根據(jù)患者的干體重，確定個(gè)體化的超濾量及超濾率。若透析期間患者體重增長(zhǎng)過(guò)快的，應(yīng)增加透析頻率或延長(zhǎng)透析時(shí)間，設(shè)置序貫超濾等個(gè)性化超濾除水方式為宜。一旦發(fā)現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)進(jìn)行處理，必要時(shí)停止血液透析，給以多巴胺等升壓藥治療。

總之，對(duì)患者加強(qiáng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)宣教，加強(qiáng)護(hù)理規(guī)范化操作，透析時(shí)加強(qiáng)血壓觀察和超濾率控制，盡量提高穿刺水平，減少穿刺失敗率和血腫發(fā)生，則有利于減少靜脈炎的發(fā)生，有效延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命，提高患者透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。

［1］ 李佃淳,劉錦秀,伏廣浩,等．復(fù)方喜療妥軟膏治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺靜脈炎療效觀察．中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(11):1738-1739．

［2］ 黃家蓮,李亞潔,梁云芳,等．遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合馬鈴薯外敷治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的臨床研究．護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(6B):5-9．

［3］ 張美芬．糖尿病腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理研究．基層醫(yī)學(xué)論壇,2014,18(24):3022-3023．

［4］ 冷蓉,歐艷凌,藍(lán)杏好,等．使用靜脈留置針導(dǎo)致靜脈炎的原因分析及對(duì)策．吉林醫(yī)學(xué),2013,34(26):5521-5522．

［5］ 趙恩,路王洪,霞張穎,等．十味金黃膏對(duì)維持性血液透析患者穿刺所致機(jī)械性靜脈炎治療作用的臨床觀察．北京中醫(yī)藥,2012,31(7):487-489．