年齡對維持性血液透析尿毒癥患者右心室功能影響的研究

高繼康 梅旭峰 沈軍 莊國華 張云龍

心血管系統疾病是慢性腎功能不全患者最常見并發癥和死亡原因，尤其是維持性血液透析尿毒癥患者心血管病病死率是一般人群的20倍[1]。有研究認為85%的尿毒癥患者超聲心動圖檢查有心臟結構的改變，其中包括右心的結構改變和功能損害[1]。隨著年齡的增長，心肌細胞逐漸減少，有研究表明患者年齡從30歲到70歲,心肌細胞數量大約減少了35%[2],因此筆者從年齡出發，探討其與維持性血液透析尿毒癥患者右心室功能的相關性，旨在了解年齡對維持性血液透析在心血管方面的療效的影響，希望對尿毒癥患者的科學治療提供一定的幫助。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年6月至2015年11月在我院進行維持性血液透析治療的尿毒癥患者135例（尿毒癥組），均無慢性阻塞性肺部疾病、肝硬化、血液系統疾病等病史，常規心電圖檢查均排除心肌梗死及房顫等嚴重心律失常。另選取同期我院體檢的正常人群41例作為正常對照組，均無高血壓、肺心病、慢性腎病、糖尿病等病史，常規心電圖檢查均排除心肌缺血及心律失常表現。兩組一般資料比較見表1，除收縮壓差異有統計學意義外，其余各項資料差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 尿毒癥組與對正常對照組一般資料比較

1.2 方法 采用美國菲力蒲公司生產的PHILIPS IE 33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭S5-1型，頻率為1～5MHz。脫機分析采用QLAB 8.1定量分析軟件。

超聲心動圖檢查：患者取左側臥位，顯示心尖四腔切面，心尖右室二腔切面，用雙平面法測量右心室整體收縮功能，包括右心室舒張末期容積（RVEDV）、右心室收縮末期容積（RVESV）、右心室輸出量（RVCO）、右心室每搏輸出量（RVSV）、右心室射血分數（RVEF）。

高幀頻條件下動態存儲心尖四腔切面，右心室二腔切面的組織速度圖3個心動周期。脫機分析：打開QLAB軟件分析系統，在SQ模式下，分析心尖四腔切面、心尖部右心室二腔切面的右心室前壁、下壁、側壁基底段心內膜下心肌的組織速度圖，顯示組織速度曲線、位移曲線、應變率曲線、應變曲線，分別測定前壁基底段收縮期組織速度、位移、應變率、應變（AVbs、ADbs、ASRbs、AS－bs）；下壁基底段收縮期組織速度、位移、應變率、應變（IVbs、IDbs、ISRbs、ISbs）；側壁基底段收縮期組織速度、位移、應變率、應變（LVbs、LDbs、LSRbs、LSbs）。另外顯示

心尖四腔切面，在TMAD模式下，選定三尖瓣環側壁、室間隔的附著點以及右心室心尖部一點，軟件自動測量三尖瓣環中點位移（TAD）及位移率（TADr）；利用連續多普勒技術測定三尖瓣返流速來評估肺動脈收縮壓（PASP），公式為右室收縮壓（PASP）=ΔP右心室～右心房+右心房壓（ΔP右心室～右心房,為右心室至右心房之間收縮期壓力差，右心房壓，當右心房內徑正常時為5mmHg，輕、中度增大時取10mmHg，重度增大時取15mmHg）。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件，計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用Pearson χ2檢驗。將尿毒癥組及正常對照組的年齡與右心室整體收縮功能參數、右心室壁組織多普勒參數、三尖瓣環位移參數分別進行直線回歸相關性分析。

2 結果

2.1 兩組間右心室壁組織多普勒參數測值的比較見表2。

表2 兩組間右心室壁組織多普勒參數測值的比較

由表2可見，尿毒癥組除AVbs、LVbs、ADbs外，其余各右心室壁基底段組織多普勒參數均小于正常對照組（均P＜0.01）。

2.2 兩組間右心室整體心功能及三尖瓣環位移測值的比較 見表3。

表3 兩組間右心室整體心功能及三尖瓣環位移指標測值的比較

由表3可見，尿毒癥組除RVCO外，RVEDV、RVESV、RVESV、RVEF、TAD、TADr均小于正常對照組，PASP高于正常對照組（均P＜0.01）。

2.3 直線回歸相關性分析 在正常對照組中，在所有組織多普勒參數中僅有AVbs、ADbs與年齡呈正相關（r=0.35、0.36，均P＜0.01），ISRbs、LSRbs與年齡呈負相關（r=-0.19、-0.29，均P＜0.05）；年齡與三尖瓣位移參數（TAD及TADr）均無相關性（均P＞0.05），與右室整體心功能參數僅與RVESV呈負相關（r=-0.23，P＜0.05）。尿毒癥組年齡與 LVbs、LDbs、ASRbs、ISbs、LSbs 均呈負相關（r=-0.24、-0.32、-0.20、-0.32、-0.18，P＜0.05或0.01），直線回歸方程分別為Y=-0.04X+8.71、Y=-0.10X+17.82（見圖 1）、Y=-0.02X+2.63、Y=-0.21X+32.67（見圖 2）、Y=-0.14X+29.97。

圖1 年齡與LDbs直線相關性分析散點圖

圖2 年齡與ISbs直線相關性分析散點圖

尿毒癥組年齡與三尖瓣位移參數（TAD及TDr）均呈負相關（r=-0.39、-0.26,P＜0.05或 0.01），其中與TAD相關性較高，直線回歸方程為Y=-0.14X+21.99（見圖3）。

圖3 年齡與TAD直線相關性分析散點圖

尿毒癥組年齡與RVEDV、RVESV、RVSV）均呈負相關（r=-0.21、-0.17、-0.18，均P＜0.05），其中與 RVEDV相關性最高，直線回歸方程為Y=-0.24X+55.20（見圖 4）。

圖4 年齡與RVEDV直線相關性分析散點圖

3 討論

本研究對維持性血液透析尿毒癥患者的右心室功能采用組織多普勒參數、三尖瓣環位移和傳統右心功能評價指標來測定。對于組織多普勒參數（包括組織速度、位移、應變和應變率），文獻認為是評價右心室心肌功能的新指標[3]。本研究發現，絕大多數的右心室前、下、側壁基底段的組織多普勒參數均小于正常對照組，這說明維持性血液透析尿毒癥患者的右心室壁局部心肌功能是減退的；對于三尖瓣環中點位移和位移率（TAD、TADr），表示的是三尖瓣環中點向心尖方向的位移及百分率，用于評價右心室局部功能的指標，反映了右心室的縱向收縮功能[4]。本研究發現尿毒癥組的TAD、TADr均小于正常對照組，說明維持性血液透析患者右心室的縱向收縮功能是減低的；至于傳統心功能評價指標（RVEDV、RVESV、RVCO、RVSV、RVEF），文獻認為利用右心室的動態容量變化所檢測心功能指標與有創的同位素造影法所得數據相關性極大，其準確性及可行性較其他方法高，可重復使用，在評價右心室方面的價值已被廣泛認可[4]，本研究發現，尿毒癥組的RVEDV、RVESV高于正常對照，RVEF和RVSV均小于正常對照組，表明維持性血液透析尿毒癥患者的右心室容積增大，右心室排血功能減低。

本研究發現年齡因素在維持性血液透析尿毒癥患者的右心室功能受損的過程中扮演著重要的角色。維持性血液透析尿毒癥組年齡與部分組織多普勒參數（LVbs、LDbs、ASRbs、ISbs、LSbs）、 三 尖 瓣 位 移 參 數（TVAD及TVDr）、右室心整體心功能參數（RVEDV、RVESV、RVSV）均呈負相關，相較于正常對照組僅ISRbs、LSRbs、RVESV與年齡呈負相關，這說明尿毒癥患者雖然進行了血液透析治療，但其右心室無論是局部心肌功能還是整體收縮功能隨著年齡增長，損害更重。其原理可能為：首先，隨著年齡的增長，動脈管壁內膜膠原含量和膠原交聯增加，彈性蛋白含量降低，同時血管平滑肌細胞內鈣離子水平隨年齡增長而增加，增加血管僵硬度，從而使主動脈及其主要分支對血壓的調節能力下降[5]；對于尿毒癥患者來說，一系列分子毒素如C反應蛋白（CRP）、IL-6及 β2-微球蛋白（β2-MG），血磷等在血液內含量及濃度增加，也可造成血管鈣化，動脈僵硬度增加，從而使患者的血壓升高[6]，因此，年齡增長對于尿毒癥患者的高血壓并發癥的起到一個促進和加重作用。其次，高血壓本身的進展，可造成左心室肥厚，心肌間質濃度增加，僵硬度增加，左心室充盈受阻[1]；而尿毒癥患者的血甲狀旁腺激素增高能夠降低心肌細胞的能量產生及利用，也可引起心肌細胞增生，導致心肌纖維化及舒張功能障礙[6]；另外隨著年齡的增長，心外膜表面脂肪沉積，特定區域鈣化，心肌細胞總量隨年齡的增長而逐漸減少，心臟膠原蛋白含量會隨年齡的增長而增加，并且相鄰纖維間膠原蛋白交聯也會增加從而導致間質纖維化，心臟其彈性回縮力下降也可造成左心室順應性降低，左心房擴大[5]。以上這些因素均可導致左心房充盈壓升高，從而造成肺靜脈壓增高，最終導致肺動脈壓高，即左心疾病相關性肺動脈高壓，Kawar等[7]已證實維持性血液透析尿毒癥患者存在肺動脈高壓。本研究顯示進行維持性血液透析的尿毒癥組患者的肺動脈收縮壓與正常對照組相比明顯升高，而肺動脈高壓可造成心肌收縮運動低，右心室排血受阻，故隨著年齡的增長與右心室局部及整體心功能評價指標呈負相關。

綜上所述，年齡的增長可加重維持性血液透析尿毒癥患者的右心室功能的損害。但是，右心室心功能評價指標還有很多，如三維右心室功能測定、右心室面積變化分數、右心室心肌做功指數即 Tei指數、右心室等容收縮期心肌加速度、右心室流出道縮短率、下腔靜脈塌陷指數等，本資料所選擇的右心功能評估指標不一定是評價右心室功能的最佳指標，希望今后展開進一步研究，更全面地反映年齡在右心室功能損害中扮演的角色。

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