血清淀粉樣蛋白A、觸珠蛋白水平與急性腦梗死患者預后的相關(guān)性

魏婉 繆衛(wèi)琴 蔣敏海

腦梗死的致殘率和復發(fā)率均較高，嚴重影響患者出院后的日常生活，因此及早對急性腦梗死患者預后作出評估，采取相應(yīng)的干預措施，可顯著降低腦梗死患者的致殘率和復發(fā)率。有研究表明炎癥因子與腦梗死有關(guān)，炎癥反應(yīng)在急性腦梗死的病理生理機制中具有重要的作用[1-2]，近些年關(guān)于血清淀粉樣蛋白A（Serum amyloid A,SAA）、觸珠蛋白（Haptoglobin,Hp）與急性腦梗死關(guān)系的臨床研究已有較多報道，但少有研究探討其與急性腦梗死預后的關(guān)系。本研究探討SAA、Hp與急性腦梗死患者預后的相關(guān)性，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至2017年4月杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者601例，均為首發(fā)急性腦梗死患者，其中男389例，女212例，年齡26～85（66.62±11.96）歲。急性腦梗死的診斷符合 1995年全國第4屆腦血管病會議修訂的急性缺血性腦卒中的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI確診。排除標準：（1）腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）心源性或其他原因的腦栓塞；（3）惡性腫瘤包括腦腫瘤；（4）甲狀腺疾病、結(jié)締組織病；（5）肝硬化、腎功能不全或其他肝腎功能不全；（6）自身免疫性疾病；（7）嚴重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)；（8）溶栓治療或動脈取栓治療。所有患者均按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》進行規(guī)范化常規(guī)治療。

1.2 方法 入院后采集患者基本病史，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史等。在入院2d禁食10h后使用EDTA抗凝管抽取空腹靜脈血3ml，采用雙光徑免疫濁度分析儀（無錫市光明濁度儀廠）檢測血清中SAA和Hp的水平。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分評估急性腦梗死患者入院2周后預后的嚴重程度，根據(jù)NIHSS評分將腦梗死2周后預后的嚴重程度分為輕度組、中度組、重度組，其中輕度組NIHSS評分＜5分；中度組NIHSS評分5～15分；重度組NIHSS評分≥16分。比較SAA、Hp與輕度組、中度組、重度組預后的相關(guān)性。出院后隨訪3個月，用改良Rankin量表（mRS）評估急性腦梗死患者3個月預后，根據(jù)mRS評分將患者分為預后良好組（mRS評分≤2分）和預后不良組（mRS評分＞2分）；比較SAA、Hp與預后良好及預后不良的相關(guān)性。所有急性腦梗死患者的mRS評分均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓醫(yī)師收集記錄。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。急性腦梗死患者血清中SAA、Hp水平與其2周后預后嚴重程度的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)，并采用單因素分析和多因素logistic回歸分析急性腦梗死患者3個月預后的獨立危險因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同嚴重程度急性腦梗死患者血清中SAA、Hp水平比較及其與2周后預后嚴重程度的相關(guān)性 根據(jù)NIHSS評分結(jié)果，輕度組451例，中度組130例，重度組20例，見表 1。

表1 不同嚴重程度急性腦梗死患者血清中SAA、Hp水平比較

由表1可見，重度組SAA水平高于中度、輕度組（t=4.452、8.328，P＜0.05），中度組 SAA 水平高于輕度組（t=3.571，P＜0.05）；重度組 Hp水平高于中度、輕度組（t=1.384、3.154，P＜0.05），中度組高于輕度（t=2.015，P＜0.05）。經(jīng)Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示血清中SAA、Hp的水平與急性腦梗死患者預后嚴重程度呈正相關(guān)（r=0.282、0.137，P＜0.05）。

2.2 預后良好組、預后不良組基線資料、SAA及Hp水平比較 見表2。

由表2可見，預后不良組和預后良好組SAA、Hp及年齡的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組患者性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒比例的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.3 急性腦梗死患者3個月預后因素的多因素logistic回歸分析 見表3。

由表3可見，將單因素分析有意義的因素作為自變量，以預后不良作為因變量，納入多因素logistic回歸分析顯示，SAA、年齡是急性腦梗死患者3個月后預后不良的獨立危險因素（P＜0.05），而Hp作為急性腦梗死患者3個月后預后不良的獨立危險因素依據(jù)不足（P＞0.05）。

表2 預后良好組、預后不良組基線資料、SAA及Hp水平比較

表3 急性腦梗死患者3個月后預后因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

炎癥反應(yīng)在急性腦梗死的病理生理機制中具有重要作用[1-2]，炎癥因子對急性腦梗死患者預后影響巨大[3]。臨床研究證據(jù)表明炎癥因子對動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展及對心腦血管疾病起到至關(guān)重要的作用[4]。SAA是肝臟針對感染、炎癥、外傷及應(yīng)急狀態(tài)下所產(chǎn)生的一種炎癥因子[5]，而且在急性炎癥狀態(tài)下非常敏感。Johnson等[6]研究顯示SAA水平的高低可以作為3年后不良心血管事件的預后指標，但至今很少有關(guān)SAA與急性腦梗死患者預后的相關(guān)報道。

研究表明SAA有4種不同的存在形式，分別是SAA1、SAA2、SAA3、SAA4，其中 SAA1、SAA2 是在發(fā)生炎癥的狀況下產(chǎn)生的[7]，它們的基因序列擁有90%相似度，且均參與了炎癥反應(yīng)。而且Azurmendi等[8]研究表明SAA可有效提示急性腦梗死患者感染風險的預后。本研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者2周后重度組SAA水平高于中度、輕度組，而中度組又高于輕度組。相關(guān)性分析結(jié)果顯示血清中SAA水平與急性腦梗死患者2周后預后嚴重程度呈正相關(guān)。對患者出院3個月進行隨訪，并對影響急性腦梗死患者預后的因素進行了分析，結(jié)果顯示，SAA水平是急性腦梗死患者3個月預后不良的獨立危險因素，而患者的性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒對腦梗死的預后無影響。因此，血清中SAA水平對急性腦梗死患者的預后判斷有重要意義。Abe-Dohmae等[9]報道SAA可通過類似于載脂蛋白A-I（ApoA-I）與脂質(zhì)細胞相互作用的方式，誘導脂質(zhì)細胞產(chǎn)生HDL，而SAA這種誘導方式受三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運體A1和7（ABCA1/7）的介導，通過SAA誘導生成的HDL顆粒比由ApoA-I誘導產(chǎn)生的具有更高的密度、更大的直徑和更慢的電泳遷移率，進而干擾正常HDL在體內(nèi)的代謝。此外，SAA還可作為功能性的ApoA，其結(jié)構(gòu)和ApoA-I基本類似，可替代HDL上ApoA-I，導致HDL的組成成分及功能發(fā)生改變，因ApoA-I對膽固醇的轉(zhuǎn)運起到重要的作用[10]，當ApoA-I被SAA替代后，體內(nèi)的膽固醇將無法正常的轉(zhuǎn)運，使得膽固醇的逆行轉(zhuǎn)運被調(diào)節(jié)，從而使HDL對膽固醇的清除率降低，導致脂類物質(zhì)在動脈粥樣硬化病灶上的堆積，因而持續(xù)高表達的SAA水平可能通過干擾膽固醇轉(zhuǎn)運和HDL的抗氧化作用促進動脈粥樣硬化。此外，當SAA接觸HDL時，還對淋巴細胞起到誘導作用，繼而促進局部炎癥的發(fā)生和間接的促進AS斑塊的不穩(wěn)定性和破裂，因此，SAA可能通過參與改變AS斑塊的穩(wěn)定性來影響急性腦梗死患者的預后。通過本研究結(jié)果揭示了SAA可以作為急性腦梗死患者預后的新型指標，也就預示著高水平的SAA對急性腦梗死患者預后有不良的影響[11-12]。

Hp是血紅蛋白結(jié)合的急性期蛋白，其主要的生理功能是從血漿中清除游離血紅蛋白[13]，從而抑制血紅蛋白誘導組織氧化損傷的效應(yīng)，因而Hp具有抗氧化的作用，但Hp也是HDL相關(guān)蛋白，通過結(jié)合ApoA-I，使其具有將血紅蛋白束縛至HDL上的能力，這樣HDL就會被氧化，可能使其具有促動脈粥樣硬化和促炎癥作用[14-15]。Hp具有兩個不同的等位基因（Hp1和Hp2）[16]，因此產(chǎn)生3種主要表型：Hp 1-1，Hp 2-1和Hp 2-2，研究表明Hp與HDL結(jié)合，可引起Hp 2-2血紅蛋白復合物的清除受損，與高密度脂蛋白的結(jié)合增加，導致Hp2-2-高密度脂蛋白復合物在血漿中濃度增加，所以Hp-血紅蛋白復合物也具有氧化還原活性[17]，可調(diào)節(jié)脂蛋白的結(jié)構(gòu)和功能修飾，抑制HDL的反向膽固醇轉(zhuǎn)運的能力，從而使其功能失調(diào)[18]，繼而導致體內(nèi)脂代謝紊亂，影響急性腦梗死患者的預后。此外Hp 1-1也參與動脈粥樣硬化和炎癥反應(yīng)[19]。Chiang等[20]研究表明血清中Hp水平升高與急性腦梗死患者的總生存期有關(guān)，高水平的Hp預示著急性腦梗死患者總生存期差，同時急性期血清中Hp水平可能反映炎癥過程中氧化應(yīng)激的嚴重程度，因此高水平的Hp預示著急性腦梗死患者感染比較嚴重及預后不良，在本研究結(jié)果當中，通過對血清中Hp水平與急性腦梗死患者2周后預后嚴重程度的分析發(fā)現(xiàn)，重度組Hp水平高于中度、輕度組，而中度組又高于輕度組。同時經(jīng)相關(guān)分析結(jié)果顯示血清中Hp的水平與急性腦梗死患者2周后預后嚴重程度呈正相關(guān)關(guān)系。本研究還對急性腦梗死患者出院3個月后進行隨訪和統(tǒng)計學分析，結(jié)果顯示，血清Hp水平作為急性腦梗死患者3個月預后不良的獨立危險因素依據(jù)不足，但是高水平的Hp與急性腦梗死患者預后不良有關(guān)。

本文研究對象均排除入院有感染的患者，其次收集患者的血標本檢測血清SAA和Hp水平均在患者入院24h之內(nèi)，此時的患者并未發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎（SAP），不會影響血清SAA和Hp水平與急性腦梗死相關(guān)性的最終結(jié)果。所以臨床上可通過檢測血清中SAA及Hp水平來判斷急性腦梗死患者的嚴重程度和短期預后情況。SAA水平是急性腦梗死患者預后不良的獨立危險因素，可為急性腦梗死患者預后評估提供參考依據(jù)。

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