超聲引導(dǎo)下頸部夾脊穴PGLA埋植治療神經(jīng)根型頸椎病臨床觀察※

孫文善 王偲婧 蔡元坤 楚寧寧 王余民 姜國(guó)芳

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200240）

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）是臨床最常見(jiàn)的頸椎疾病之一，約占全部頸椎病的60%～70%[1]。CSR主要表現(xiàn)為對(duì)椎間孔內(nèi)外空間位置的占據(jù)，累及相鄰脊神經(jīng)，使之受到不正常的刺激、壓迫、損傷，主要表現(xiàn)為頸、肩、背部疼痛、不適，單側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、放射痛或無(wú)力感，皮膚感覺(jué)異常等癥候群。針刺治療是臨床上最常用的頸椎病治療方法之一，特別是對(duì)于頸椎病疼痛具有顯著的療效。微創(chuàng)埋線是在傳統(tǒng)針刺療法基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種長(zhǎng)效針刺治療手段，其原理是將生物可降解材料（如聚乙交酯丙交酯，PGLA）植入特定部位形成類(lèi)針刺樣的局部刺激，從而產(chǎn)生治療作用[2]。相比傳統(tǒng)針灸，其治療效應(yīng)強(qiáng)而持續(xù)，不需患者多次往返醫(yī)院接受治療；而相比傳統(tǒng)埋線使用羊腸線作為植入材料，則具有更好的組織相容性和安全性。

近年來(lái)，超聲醫(yī)學(xué)為臨床各種介入治療提供了可視化、客觀的手段。我們前期的研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下可以清晰顯示頸部夾脊穴的解剖結(jié)構(gòu)和組織層次，可以實(shí)現(xiàn)埋線進(jìn)針和植入線體材料的可視化，明確得氣與進(jìn)針層次的關(guān)系，同時(shí)提高微創(chuàng)埋線治療頸椎病植入層次的準(zhǔn)確性和安全性[3]。進(jìn)一步的研究表明微創(chuàng)埋線治療頸椎病療效與埋線材料植入層次深度有關(guān)，在神經(jīng)根型頸椎病埋線治療時(shí)，不同深度的埋線其療效有明顯差異，深層埋線即在多裂肌層次埋線更有利于頸椎病治療[4]。為探討在超聲引導(dǎo)下頸部夾脊穴PGLA埋植治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床價(jià)值，對(duì)我科門(mén)診收治的60例CSR患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下和非超聲引導(dǎo)下頸部夾脊穴PGLA埋植的療效對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例CSR患者均來(lái)自上海市第五人民醫(yī)院2016年8月—2017年8月中醫(yī)埋線科門(mén)診，隨機(jī)分為非超聲引導(dǎo)組和超聲引導(dǎo)組，每組30例。各組患者性別、年齡、病程比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線資料比較 （）

表1 2組患者基線資料比較 （）

組別 例數(shù) 男性 女性 年齡（歲）最小 最大 平均病程（月）最短 最長(zhǎng) 平均非超聲引導(dǎo)組 30 13 17超聲組 30 10 20 33 31 75 75 56.53 58.77 3 72 19.83±17.59 2 72 19.77±18.07

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《臨床診療指南—疼痛學(xué)分冊(cè)》中CSR診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有典型的根性癥狀，其范圍與受累椎節(jié)相一致；（2）頸肩部、頸后部酸痛，并沿神經(jīng)根分區(qū)向下放射到前臂和手指，有時(shí)皮膚有過(guò)敏，撫觸有觸電感，神經(jīng)根支配區(qū)域有麻木及明顯感覺(jué)減退；（3）脊神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)多為陽(yáng)性，痛點(diǎn)注射對(duì)上肢放射痛無(wú)顯效；（4）X線正位片顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生，側(cè)位片生理前弧消失或變直，椎間隙變窄，骨刺形成，伸屈動(dòng)力片示頸椎不穩(wěn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1） 符合上述CSR診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2） 年齡在18～75歲，男女不限；（3） 簽署知情同意書(shū)并能按照要求完成各項(xiàng)檢查及調(diào)查表。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）其他類(lèi)型頸椎?。活i椎骨折、脫位、關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤等；（2）已接受其他有關(guān)治療，可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀察者，如已做過(guò)頸椎椎板減壓術(shù)等；（3）合并有心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等危及生命的原發(fā)性疾病及精神病患者；（4）符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但未按規(guī)定治療，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.5 治療方法

1.5.1 植入部位 受試者取仰臥位，進(jìn)行C5、C6夾脊穴定位，即第5和第6頸椎棘突下，后正中線旁開(kāi)0.5寸處取穴。

1.5.2 操作 埋植器械采用一次性微創(chuàng)埋線針，規(guī)格φ0.9 mm，PGLA線材，規(guī)格2/0，10 mm。超聲引導(dǎo)組操作時(shí)，超聲條件設(shè)定為小器官預(yù)設(shè)條件模式，探頭頻率為7.5 MHZ。分別對(duì)相應(yīng)頸椎棘突下旁開(kāi)0.5寸的植入部位進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)消毒，將探頭（涂上超聲膠后用滅菌塑料套包裹）置于周?chē)つw表面，通過(guò)調(diào)整探頭角度和掃描深度來(lái)獲取植入部位圖像，然后將針刺入皮膚，調(diào)整探頭角度使埋線針顯示于探頭采集平面內(nèi)。緩慢進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)多裂肌層后，推動(dòng)針芯將PGLA線體推出。材料植入結(jié)束后，出針，用棉棒按壓，敷以醫(yī)用膠貼。每周治療1次，連續(xù)治療3周。非超聲引導(dǎo)組不采用超聲定位引導(dǎo)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行夾脊穴埋植，其他與超聲引導(dǎo)組相同。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 麥-吉爾疼痛問(wèn)卷（MPQ） 采用簡(jiǎn)化MPQ（SFMPQ） 量表評(píng)定疼痛，包括疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）及現(xiàn)有疼痛程度測(cè)定（PPI）。得分越高，自我疼痛感覺(jué)越大。

1.6.2 癥狀與功能評(píng)定量表 采用田中靖久的神經(jīng)根型頸椎病癥狀與功能評(píng)定量表進(jìn)行分級(jí)，得分越低，癥狀與功能障礙越明顯[5]。

1.6.3 頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）問(wèn)卷針對(duì)患者頸痛及相關(guān)的癥狀和日常生活活動(dòng)能力。指數(shù)越高，表示功能障礙越大[6]。

1.7 安全性評(píng)價(jià) 觀察植入治療中和治療后是否有與試驗(yàn)方法相關(guān)的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、血腫、局部腫脹等不良反應(yīng)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （）表示，組內(nèi)治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，治療后組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者M(jìn)PQ評(píng)分比較 2組患者治療前PRI、VAS、PPI評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。2組患者治療后PRI、VAS、PPI評(píng)分較治療前均明顯降低（均P＜0.05），超聲引導(dǎo)組患者治療后PRI、VAS、PPI評(píng)分與非超聲引導(dǎo)組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后SF-MPQ評(píng)分比較 （，分）

表2 2組患者治療前后SF-MPQ評(píng)分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，⑴P＜0.05；與非超聲引導(dǎo)組治療后比較，⑵P＜0.05

PPI 3.47±0.77治療后 4.73±2.32⑴ 3.4±1.58⑴ 1.37±0.71⑴超聲組 治療前 12.2±3.86 6.87±1.25 3.50±0.86治療后 2.23±2.03⑴⑵ 2.67±1.66⑴⑵ 1.10±0.75⑴⑵組別 時(shí)間 PRI VAS非超聲引導(dǎo)組 治療前 12.97±3.12 6.93±1.36

2.2 2組患者癥狀與功能評(píng)分比較 2組患者治療前癥狀與功能評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。2組患者治療后癥狀與功能評(píng)分較治療前有明顯差異（P＜0.05），超聲引導(dǎo)組患者治療后癥狀與功能評(píng)分高于非超聲引導(dǎo)組，2組具有明顯差異（P＜0.05）。

表3 2組患者治療前后癥狀與功能評(píng)分比較 （）

表3 2組患者治療前后癥狀與功能評(píng)分比較 （）

注：與本組治療前比較，⑴P＜0.05；與非超聲引導(dǎo)組治療后比較，⑵P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后非超聲引導(dǎo)組 30 10.07±3.27 15.6±2.34⑴超聲組 30 9.63±3.63 17.13±2.30⑴⑵

2.3 2組患者NDI比較 2組患者治療前NDI比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。2組患者治療后NDI較治療前明顯降低（P＜0.05），超聲引導(dǎo)組患者NDI比非超聲引導(dǎo)組治療后降低更顯著（P＜0.05）。

表4 2組患者治療前后NDI比較 （）

表4 2組患者治療前后NDI比較 （）

注：與本組治療前比較，⑴P＜0.05；與非超聲引導(dǎo)組治療后比較，⑵P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后非超聲引導(dǎo)組 30 38.56±14.53 18.78±10.52⑴超聲組 30 37.11±15.23 11.44±8.74⑴⑵

2.4 安全性評(píng)價(jià) 非超聲引導(dǎo)組中2例出現(xiàn)局部腫脹，出針時(shí)出血稍多，可能與進(jìn)針時(shí)損傷血管有關(guān)，均在2～3 d后腫脹基本消退；1例出現(xiàn)頭暈、惡心，可能與患者精神緊張有關(guān)；超聲引導(dǎo)組中未見(jiàn)不良反應(yīng)病例。

3 討論

神經(jīng)根型頸椎病以頸項(xiàng)疼痛、肢體麻木、疼痛為主要表現(xiàn)。肢體疼痛區(qū)域多分布于手三陽(yáng)經(jīng)所經(jīng)區(qū)域，而麻木則多出現(xiàn)在與之相表里的手三陰經(jīng)循行部位。頸夾脊穴位于頸椎棘突旁，督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第一側(cè)線之間，足太陽(yáng)經(jīng)不僅循行于頭項(xiàng)后側(cè)、后背部，且分布著臟腑的背俞穴，既可振奮陽(yáng)氣、調(diào)暢督脈、足太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣以緩解頸項(xiàng)疼痛，又可調(diào)節(jié)手三陽(yáng)、三陰氣血治療上肢麻木、疼痛。

神經(jīng)根型頸椎病的治療方法、治療穴位并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上，我們采用最簡(jiǎn)化取穴原則，僅選取局部頸夾脊穴作為治療穴位，臨床療效滿意。而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，CSR是由于頸椎間盤(pán)突出、鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的變性壓迫或刺激神經(jīng)根造成炎性反應(yīng)，引起肩臂疼痛、麻木。頸夾脊穴下有相應(yīng)的脊神經(jīng)后支及動(dòng)、靜脈叢分布，頸夾脊穴埋線能夠改善頸部局部微循環(huán)，促進(jìn)局部炎性物質(zhì)代謝，增強(qiáng)病變組織營(yíng)養(yǎng)供給，協(xié)調(diào)頸后肌群與頸椎關(guān)節(jié)與周?chē)M織的關(guān)系，從而緩解、消除頸部及肢體疼痛、麻木。

我們的早期研究顯示PGLA微創(chuàng)埋線治療CSR比針灸起效更快、更持久[7]，雖然將線材埋植在斜方肌層、頭夾肌層、頭半棘肌層和多裂肌層均可產(chǎn)生得氣感，但多裂肌層脹痛感更明顯，且將線材埋植在頸多裂肌層時(shí)治療效果最為顯著[4]。因此，準(zhǔn)確將線體植入多裂肌層是獲得最佳療效的關(guān)鍵。我們?cè)鴾y(cè)量健康男性的多裂肌距離皮膚表面平均值為2.83 cm，女性則為2.17 cm[3]，但由于體型胖瘦等原因造成個(gè)體差異，術(shù)者雖可以根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)調(diào)整進(jìn)針深度，但往往不能準(zhǔn)確地將線材埋植到多裂肌層。應(yīng)用超聲可以清晰地觀察到夾脊穴內(nèi)的層次結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確地將線體植入多裂肌，因此超聲引導(dǎo)組療效優(yōu)于非超聲引導(dǎo)組。此外，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行埋線治療還可以幫助術(shù)者在進(jìn)針過(guò)程中避開(kāi)較大的血管、神經(jīng)組織，避免引起一些不良反應(yīng)，增加了微創(chuàng)埋線治療的安全性。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穴位埋線治療神經(jīng)根型頸椎病可以實(shí)時(shí)觀察治療過(guò)程，同時(shí)可以將線材準(zhǔn)確植入多裂肌層，從而提高了療效，另一方面也提高了安全性。

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