纖維支氣管鏡介入治療肺結(jié)核療效觀察及對痰菌陰轉(zhuǎn)率影響研究*

汪曉芹，杜超英，陽緒容，孫 琳

四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)鏡中心(成都 610041)

纖維支氣管鏡介入治療肺結(jié)核療效觀察及對痰菌陰轉(zhuǎn)率影響研究*

汪曉芹，杜超英，陽緒容，孫 琳

四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)鏡中心(成都 610041)

*四川省科技廳科技支撐計劃項目(2012SZ00583)

目的： 觀察纖維支氣管鏡介入治療對肺結(jié)核的效果及對痰菌陰轉(zhuǎn)率的影響。方法： 選擇肺結(jié)核患者60例，隨機分為研究組和對照組各30例。兩組化療方案均為2HRZE/4HR，強化期：異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)，1次/d，共2個月；繼續(xù)期：異煙肼(H)、利福平(R)，1次/d，共4個月；研究組另外經(jīng)纖維支氣管鏡導(dǎo)管介入病灶內(nèi)注藥。觀察兩組體重等臨床癥狀、病灶的情況及痰菌陰轉(zhuǎn)率。結(jié)果：兩組患者治療前體重比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；在第2個月和第6個月結(jié)束時，兩組體重均增加，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；對照組平均痰菌陰轉(zhuǎn)時間(52.5±24.5) d，而研究組為(40.6±22.5) d，研究組患者在痰菌陰轉(zhuǎn)時間方面比例明顯高于對照組患者(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；研究組患者治療后顯著吸收13例，吸收10例，不變2例，惡化1例，在病灶吸收率方面優(yōu)于對照組(顯著吸收12例，吸收9例，不變6例，惡化2例)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： 纖維支氣管鏡介入治療肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)率增高，療效確切。

結(jié)核病(Tuberculosis,TB)仍然是人類健康和生命的一大威脅，在全球的發(fā)病率和病死率居高不下。在全球范圍內(nèi)約900萬例結(jié)核確診病例和150萬例結(jié)核病相關(guān)死亡病例中，大約95%發(fā)生在低收入國家，其中82%集中在22個國家中，中國位居第三[1]。傳統(tǒng)的一線抗結(jié)核藥物如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素[2]等因療程相對較長，無法保證患者全程規(guī)范治療，導(dǎo)致新的耐藥菌株層出不窮，多藥耐藥性正在成為結(jié)核病治療的重大威脅[3]，探索結(jié)核病新的治療方法就顯得尤為重要。隨著技術(shù)進(jìn)步，纖維支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)疾病的診療中得到廣泛應(yīng)用[4]，對傳統(tǒng)口服藥物療效差的支氣管結(jié)核和空洞型肺結(jié)核有著先天的優(yōu)勢。本次研究探討纖維支氣管鏡介入治療對肺結(jié)核的效果及對痰菌陰轉(zhuǎn)率的影響。

資料與方法

1 一般資料 收集我院2014年12月至2016年12月期間收治住院的診斷為肺結(jié)核的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②患者愿意接受治療及隨訪、實驗室檢查；③非耐藥結(jié)核病；④BMI≥14；⑤無影響結(jié)核病治療的相關(guān)疾病：包括妊娠、哺乳期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有自身免疫性疾病如SLE和RA的疾病史、1型糖尿病、地中海貧血、血色素沉著癥病史者；②腎功能衰竭或嚴(yán)重的肝臟疾病者；③孕婦和哺乳期婦女預(yù)期壽命≤12個月；④抗結(jié)核藥物治療后肝功能嚴(yán)重變化，出現(xiàn)藥物嚴(yán)重副作用；⑤同時參與其他研究項目的患者。60例中男35例，女25例，年齡(44.37±9.35)歲，采取隨機、單盲法分為對照組和研究組各30例。研究組男18例，女12例，年齡20～68歲，平均年齡(41.2±5.3)歲;病程1～10年，平均病程(3.6±0.8)年。空洞病灶19例，浸潤病灶8例，干酪性肺炎3例；對照組男17例，女13例，年齡21～65歲，平均年齡(41.8±5.5)歲;病程1～10年，平均病程(3.5±0.9)年。空洞病灶17例，浸潤病灶9例，干酪性肺炎4例。兩組性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組化療方案均為2HRZE/4HR，強化期：異煙肼(H)0.3 g、利福平(R)0.45 g、吡嗪酰胺(Z)1.5 g、乙胺丁醇(E)0.75 g，1次/d，共2個月，用藥60次； 繼續(xù)期：異煙肼(H)0.3 g、利福平(R)0.45 g，1次/d，共4個月，用藥120次。研究組另外經(jīng)纖維支氣管鏡導(dǎo)管介入病灶內(nèi)注藥，將纖維支氣管鏡插入病灶所在支氣管段，在透視監(jiān)測指導(dǎo)下將導(dǎo)管插入病灶，后將含有多種高濃度藥物的果凍狀凝膠注入5～20 ml，緩慢注入，直至注藥時產(chǎn)生阻力，最后將導(dǎo)管及纖維支氣管鏡拔出。治療后囑患者患側(cè)臥位半小時。對照組采用緩釋劑+異煙肼+利福平+吡嗪酰胺，1次/周，共4周。研究組同時行纖維支氣管鏡局部注藥治療法，記錄患者年齡，性別，在治療開始和2個月、6個月后測定患者的體重。從第20天起，每10天檢查一次痰涂片，直到痰涂片及培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。每3月復(fù)查胸部X線片，觀察病灶變化。

3 觀察指標(biāo)及療效判定 在治療前、治療后2個月、6個月，觀察兩組的臨床癥狀、病灶的情況及痰菌陰轉(zhuǎn)率。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①痰細(xì)菌學(xué)轉(zhuǎn)陰標(biāo)準(zhǔn)：以連續(xù)3次痰涂片陰性及培養(yǎng)陰性為陰轉(zhuǎn)。②病灶顯效率：使用X線評價。顯著吸收：胸片顯示病灶吸收≥1/2；吸收：胸片顯示病灶吸收<1/2；不變：病灶無變化；惡化：病灶增多或擴大。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后體重變化 兩組患者治療前體重比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；在治療和隨訪過程中，5例患者數(shù)據(jù)被排除在外(3例失訪，2例無法辨認(rèn)數(shù)據(jù))。在第2個月和第6個月結(jié)束時，兩組體重均增加，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

2 兩組肺結(jié)核患者在治療過程中痰標(biāo)本轉(zhuǎn)陰情況 對照組平均痰菌陰轉(zhuǎn)時間(52.5±24.5) d，研究組(40.6±22.5) d，研究組在痰菌陰轉(zhuǎn)例數(shù)及時間明顯高于對照組患者，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

3 兩組病灶吸收率比較 研究組治療后病灶吸收率88.46%(23/26)，顯著高于對照組72.41%(21/29)，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者治療前后體重變化比較 (kg)

表2 兩組肺結(jié)核患者在治療過程中痰標(biāo)本轉(zhuǎn)陰情況

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組患者病灶顯效率比較[例(%)]

注：與研究組比較，△P<0.05

討 論

結(jié)核病具有傳染性強、傳統(tǒng)藥物治療的療程較長、病情易出現(xiàn)反復(fù)等特點，在多種預(yù)防和化療措施的干預(yù)下，雖然其患病率呈逐年下降趨勢，但受多方面因素制約，例如臨床治療不充分或患者依從性不夠等，耐多藥結(jié)核病的發(fā)病率反而有所升高。與此同時，傳統(tǒng)口服藥物治療對于復(fù)治性結(jié)核病的療效也不夠理想，無論是采用更敏感的抗結(jié)核藥物，還是更換患者未曾服用過的新抗結(jié)核藥物，對復(fù)治病例的治愈率也僅有56%[6]。尤其對于肺內(nèi)空洞和阻塞性肺炎患者，傳統(tǒng)口服藥物更是難以在病灶內(nèi)達(dá)到足夠濃度，往往造成病情遷延、久治不愈，甚至由此產(chǎn)生新的耐藥菌株[7]。

近年來，采用纖維支氣管鏡進(jìn)行介入治療為復(fù)治肺結(jié)核病的治療提供了新思路，以局部化療作為全身化療的重要補充[8]。該方法針對全身用藥下因局部血運不良造成藥物滲透不佳的缺陷，目視下將抗結(jié)核藥物直接注射于空洞病灶內(nèi)，顯著增高局部藥物濃度，直接殺滅對病灶內(nèi)的結(jié)核菌。且注藥前的清理工作，如局部沖洗、吸凈病灶和支氣管腔內(nèi)的分泌物，清除膿苔和壞死物等，有助于解除氣道阻塞，改善引流條件等，對于組織的生長和修復(fù)意義重大，是纖維支氣管鏡治療的獨特優(yōu)勢。因此本文對我院肺結(jié)核患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，研究組痰標(biāo)本轉(zhuǎn)陰時間明顯短于對照組，病灶吸收率明顯高于對照組。提示通過纖維支氣管鏡介入治療，可有效使藥物直達(dá)病灶，顯著發(fā)揮抑菌效果，促進(jìn)患者病情改善，提高痰菌轉(zhuǎn)陰率。且不通過機體血液循環(huán)，降低對胃腸道的損傷，對患者影響小，促進(jìn)病灶的吸收，與目前研究結(jié)果基本相符。此外，針對因結(jié)核增殖引起支氣管狹窄或阻塞進(jìn)而導(dǎo)致肺不張的患者，采用纖維支氣管鏡可以方便地進(jìn)行夾取病灶、球囊擴張、局部微波加熱消除病灶等診療方法[9]，待肺復(fù)張后再進(jìn)行局部注藥，既能促進(jìn)病灶吸收，也能促進(jìn)痰菌陰轉(zhuǎn)。

綜上所述，纖維支氣管鏡介入治療肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)率增高，病灶吸收率增加，療效確切。

[1] 姜世聞,成 君,李 雪,等.肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式的進(jìn)展與建議[J].中國防癆雜志,2015,37(10):1012-1020.

[2] 何發(fā)明,劉景侖,張 丹,等.纖維支氣管鏡在治療呼吸機相關(guān)性肺炎危重癥患者中的應(yīng)用價值[J].激光雜志,2013,34(2):79-80.

[3] 田曉峰,冀保衛(wèi),線胤生,等.肺結(jié)核病合并糖尿病49例診治體會[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(10):1426,封3.

[4] 陳偉杰,謝偉武,李澤倫,等.纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機相關(guān)性肺炎的效果及對呼吸力學(xué)的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(10):1619-1621.

[5] 中國防癆協(xié)會結(jié)核病臨床專業(yè)委員會.結(jié)核病臨床診治進(jìn)展年度報告(2014年)(第二部分結(jié)核病的臨床治療)[J].中國防癆雜志,2015,36(7):830-854.

[6] 唐紀(jì)文,陳國勝,鐘耀忠,等.纖維支氣管鏡灌洗治療昏迷患者合并重癥肺部感染的療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2015,21(8):1414-1417.

[7] 王 靜,朱 敏,張 艷,等.新登記肺結(jié)核菌陽患者耐藥情況分析[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2014,26(12):1240-1242.

[8] 盧家泉,高 冰.扶正抗癆1號散配合化療治療耐多藥肺結(jié)核32例[J].陜西中醫(yī),2014,35(3):314-315.

[9] 張 慶.經(jīng)纖維支氣管鏡球囊擴張術(shù)聯(lián)合局部注藥治療結(jié)核性支氣管狹窄[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(2):179-180.

(收稿：2017-05-03)

Studyontheeffectoffiberopticbronchoscopicinterventionaltreatmentofpulmonarytuberculosisrelatedclinicalobservationandthesputumnegativeconversionrate

Wang Xiaoqin, Du Chaoying, Yang Xurong,et al.

Endoscopy Center of West China Hospital, Sichuan University (Chengdu 610041)

Objective:To observe the effect of interventional therapy with fiberoptic bronchoscopy on pulmonary tuberculosis and the negative conversion rate of sputum bacteria.Methods：60 patients with pulmonary tuberculosis were randomly divided into the study group and the control group with 30 cases in each group. Two chemotherapy regimens were 2HRZE/4HR, intensive period: isoniazid (H), Li Fuping (R), pyrazinamide (Z), ethambutol (E), 1 times /d, a total of 2 months; continue period: isoniazid (H), Li Fuping (R), 1 times /d, a total of 4 months; research the other group by fiberoptic bronchoscopy interventional intralesional injection. The clinical symptoms such as body weight, lesion and negative conversion rate of sputum were observed in the two groups.Results：Both groups of patients before treatment, no significant differences in body weight (P>0.05); at the end of 2 months and 6 months, body weight increased in both groups, but no significant difference (P>0.05); the control group average sputum conversion time (52.5±24.5) d, and the research group (40.6±22.5) d patients, study group patients in the control group the sputum negative conversion time was significantly higher than the proportion (P< 0.05), the difference was statistically significant; 13 patients with significant absorption in patients of the study group after treatment, the absorption of 10 cases, unchanged 2 cases, 1 cases deteriorated, the absorption rate is better than the control group in the lesion (significant absorption of 12 cases the absorption, 9 cases, 6 cases of 2 were unchanged, worse), the difference was statistically significant (P< 0.05).Conclusion:Fiberoptic bronchoscopy in the treatment of pulmonary tuberculosis sputum negative conversion rate increased, the curative effect is exact.

Tuberculosis,pulmonary/therapy Bronchoscopy Radiography,interventional Sputum

結(jié)核，肺/治療 支氣管鏡檢查 放射學(xué)，介入性 痰

R521

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.013