胸椎旁神經阻滯復合尿道黏膜麻醉在經皮腎鏡手術中的應用

經皮腎鏡碎石術是當前醫療界治療直徑＞2 cm腎結石及輸尿管上段結石的重要臨床手段[1]。超聲引導下胸椎旁神經阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）是新興的麻醉方法。TPVB是指將局部麻醉藥物注射到胸椎旁間隙內，以達到對同側軀體和交感神經阻滯的目的[2]，已廣泛應用于經皮腎鏡手術，此麻醉方式可讓患者保持下肢運動功能，術中翻身自如，術后可自由活動，同時避免了椎管內麻醉引起的循環抑制、運動障礙等并發癥，但不能有效阻滯會陰區，當手術醫生對患者進行尿道置管和尿道鏡檢時，對膀胱的強刺激常會引起患者的不適，尤其是男性尿道狹窄的患者。尿道表面麻醉是一種利用具有滲透性能強的局部麻醉藥與尿道黏膜接觸，產生一種無痛狀態，從而解除因刺激黏膜致患者不適的一種方法[3]。利多卡因乳劑可以起到較好的尿道黏膜麻醉，為達到完善的麻醉效果，減輕患者痛苦，倡導舒適化診療，我院自2016年7—12月采用胸椎旁神經阻滯麻醉復合尿道黏膜麻醉應用于經皮腎鏡手術，取得了較好地臨床效果，現報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院2016年7—12月擬行經皮腎手術患者80例，其中男44例，女36例，年齡（62.5±12.5）歲，體質量（61.4±14.8）kg，身高（155.0±14.8）cm，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅳ級。經我院倫理委員會批準并征得患者知情同意，將80例患者隨機分為胸椎旁神經阻滯復合尿道黏膜麻醉（GT組）與超聲引導下胸椎旁神經阻滯組（G組），每組40例。兩組患者在性別、年齡、身高、體質量及術前合并癥等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

麻醉方法：兩組患者在進入手術室后，常規行無創血壓、心率、血氧飽和度和心電圖監測，在開放靜脈通道。兩組患者在麻醉前均給予舒芬太尼5～10 μg靜脈鎮痛，鼻導管低流量給氧，并密切觀察生命體征。GT組采用胸椎旁神經阻滯復合尿道黏膜麻醉，患者取患側對側臥位，常規消毒、鋪巾，顯露穿刺部位，以0.5%利多卡因1 ml局部浸潤，超聲探頭垂直放置于軀干正中線，辨認T12-L1棘突后將探頭向患側移動，明確肺下界，定位T12-L1后，明確此節段并顯露橫突、胸膜和肋間內膜等結構。可選用貝朗21 G×100 mm穿刺針以平面內技術沿探頭進入相對應椎旁間隙，在穿刺針到達該橫突根部后，不要穿破胸膜。回抽無血、無腦脊液和氣體后則注入0.375%羅哌卡因5～7 ml。當該節段椎旁神經阻滯完成后，根據手術需要以此方法阻滯T11-12或T10-11節段。術中，穿刺目標腎盞時，可在穿刺部位皮膚加注少許利多卡因局麻藥，當胸椎旁神經阻滯完成后進行尿道鏡檢或置管時，將利多卡因乳劑擠入尿道，并均勻的涂沫在尿管或檢查器械上，等待5～10分鐘操作。G組采用超聲引導下胸椎旁神經阻滯，當完成上述胸椎旁神經阻滯后，進行尿道鏡檢或置管時，可以輔助鎮痛藥舒芬太尼。兩組患者在手術中因手術刺激或其它原因導致低血壓（血壓下降大于20%），給予甲氧明1.5～3mg并加快輸液速度；若心率低于60次/min，可給予阿托品0.5～1.0 mg。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組患者在輸尿管鏡檢和尿管置入時的刺激癥狀。根據VAS（視覺模擬評分法）評分法評定：0分，表示無痛；10分，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。標準：0級評分0分；1級1～3分，輕微疼痛，能夠忍受，2級4～7分，中度不適，尚能忍受，患者有尿急、尿痛，下腹墜脹；有3級8～10分，患者嚴重不適，不能忍受。患者有明顯的尿急、尿痛，下腹墜脹，并伴有煩躁不安，心率增快、血壓升高等癥狀。（2）記錄兩組患者術后不良反應及并發癥。

1.4 統計學分析

用SPSS19.0統計學軟件。計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 刺激癥狀比較

與GT組相比，G組患者對尿道置管時的刺激癥狀，明顯高于GT組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 術后不良反應及并發癥比較

兩組患者術后不良反應及并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

經皮腎鏡碎石術是臨床上泌尿科用于治療輸尿管上端結石和腎結石的首選手術方式[4]。現在臨床上有多種麻醉方式可滿足手術需要，如全身麻醉，蛛網膜下腔阻滯麻醉、腰-硬聯合麻醉，實施麻醉可以減輕由于精神壓力或疼痛而對手術造成的不良反應，消除了疼痛感，為患者手術的順利進行創造了良好條件，保證了患者的生命安全質量[5]。但這些麻醉方式均有不完善的地方，如全身麻醉可引起心、腦血管相關并發癥，椎管內麻醉引起低血壓，同時這類麻醉方式在經皮腎鏡手術中，患者不能很好的配合。經超聲引導下PTVB是新興的麻醉方法，規避了椎管內及全麻的部分禁忌證。具有以下優勢：（1）麻醉效果確切，圍手術期血流動力學更加穩定，尤其是在麻醉后進行體位變動時，患者的并發癥少，并且患者可以自主配合體位。（2）術后患者可以早期下床活動，有利于患者早期恢復。（3）減輕了患者的經濟負擔，加快了醫院床位的周轉率[6]。

如前所述，超聲引導下胸椎旁神經阻滯麻醉能夠阻滯同側軀體交感神經但不能有效阻滯會陰區。而經皮腎鏡手術需要經尿道置入導管，術中經導管持續進行沖洗，以保障手術術野及沖洗碎石殘渣的重要作用[7]。在對患者進行尿道置管時，由于操作時間短，創傷較小，一般對患者僅進行心理安慰或給予小劑量鎮痛藥物，但患者仍有不適感[8]。因此，通過G組可以看出有12例患者的尿道刺激反應程度達到了III級，尤其是男性患者因尿道長、管徑細，彎曲多的解剖特點，反應極為強烈。而GT組采用了胸椎旁神經阻滯復合尿道黏膜麻醉方法，此方法均勻的將利多卡因乳劑涂沫在尿管或檢查器械上，等待5～10分鐘操作，明顯降低了尿道刺激癥的發生率，GT組尿道刺激反應程度沒有III級，大多數患者都能較好的耐受置管引起的不適。GT組的兩種麻醉方法相輔相成，相得益彰，比其它麻醉方式在經皮腎鏡手術中更具有優勢。

綜上所述，胸椎旁神經阻滯復合尿道黏膜麻醉在經皮腎鏡手術中進行輸尿管鏡檢和尿管置入時，患者無明顯尿道刺激癥狀，操作簡單，方便，效果確切。

表 1 兩組患者的尿道刺激反應程度[例（%）]

表2 兩組術后不良反應及并發癥發生率比較[例（%）]

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[3]張勇. 經皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石術治療腎結石的臨床效果分析[J]. 大家健康（學術版），2013，7（5）：100.

[4]羅中兵，張燕輝，宋曉陽，等. 聯合腰麻硬膜外麻醉或全憑靜脈麻醉用于經皮腎鏡碎石術[J]. 重慶醫學，2015，44（2）：251-253.

[5]楊艷，陽濤. 兩種麻醉方式用于經皮腎鏡鈥激光碎石術的對比分析[J]. 現代臨床醫學，2013，39（3）：211-212.

[6]劉磊，劉經緯，彭思維. 超聲引導下胸椎旁神經阻滯與腰硬聯合麻醉在經皮腎鏡碎石術中的臨床比較[J]. 臨床外科雜志，2017，25（10）：787.

[7]韓雪飛，晏明江，王克蓉. 超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉40例效果觀察[J].廣東醫學，2013，34（9）：1395-1396.

[8]王春. 輸尿管鏡下尿道置管術治療前尿道損傷90例效果觀察[J].海南醫學，2014，25（16）：2474-2475.