肝癌膈下動脈化療栓塞術致脊髓損傷康復治療1例報道

劉宏煒，李 軍，杜良杰

1.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068。

經(jīng)動脈導管化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)被認為是肝癌非手術治療的首選方法，并在臨床上廣泛開展。除了肝固有動脈為主要的腫瘤供血動脈外，參與肝臟腫瘤的側支血管多達20余支，膈下動脈是其中最常見和較重要的側支供血動脈，經(jīng)膈下動脈化療栓塞是對經(jīng)肝固有動脈介入治療的重要補充。該治療方式導致脊髓損傷罕見，相關治療和康復科室醫(yī)務人員對該類型脊髓損傷的發(fā)病因素、康復治療情況和預后的認識尚不足[1-2]。

本文報道1例肝癌膈下動脈TACE并發(fā)脊髓損傷病例，回顧其康復治療經(jīng)過并復習相關文獻，分析其發(fā)病機制、致病因素、康復治療和預后等方面，以提高相關醫(yī)務人員對該類型脊髓損傷的認識。

1 臨床資料

1.1 主訴、現(xiàn)病史和既往史

患者女性，57歲，主因“肝癌介入血管栓塞術后致雙下肢感覺、運動障礙1 d”入院。患者1 d前在外院因肝癌行第4次血管介入治療術，術中用碘帕醇造影后對參與腫瘤供血的膈下動脈行碘油+化療藥(拓僖、吡柔比星，具體劑量不詳)栓塞治療，術中患者即自覺雙下肢臀部至膝蓋麻木，術后出現(xiàn)雙下肢無力以右側為著、觸覺消失，給予營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀等藥物后癥狀未見明顯緩解，為進一步治療和康復就診本院，以“脊髓損傷”收住院。入院時平車推入病房，大便費力、小便留置尿管。既往高血壓病史10余年，規(guī)律口服替米沙坦，血壓控制可。

1.2 入院專科查體

平車推入病房，神清語利，查體配合。神經(jīng)平面位于T10水平。左側輕觸覺T10及以上正常，T11減退，T12～S5消失；針刺覺 T11及以上正常，T12～L3減退，L4～S5消失。右側輕觸覺 T12及以上正常，L1～S5消失；針刺覺T12及以上正常，L1～L2減退，L3～S5消失。下肢關鍵肌肌力：髂腰肌左/右=3/1級(徒手肌力評定)，股四頭肌左/右=3/1級，脛前肌左/右=3/1級，踇長伸肌左/右=3/1級，小腿三頭肌左/右=4/3級。腹壁反射存在，膝腱和跟腱反射消失，踝陣攣及髕陣攣未引出，Babinski征左側陽性，右側陰性。直腸深壓覺和肛門括約肌自主收縮存在。

1.3 輔助檢查

入院當天行胸椎MRI，顯示T12、L1椎體水平脊髓增粗、T2相髓內高信號改變。見圖1、圖2。

圖1 胸椎MRI檢查T2相矢狀位

圖2 胸椎MRI檢查T2相軸位

1.4 確定診斷

①T10脊髓損傷(ASIA D級)[3]；②肝癌血管化療栓塞術后；③高血壓病。

1.5 康復和治療經(jīng)過

完善常規(guī)檢查，除外康復禁忌，康復小組(主管醫(yī)師、護士、物理治療師等)討論評估脊柱穩(wěn)定性良好，結合患者原發(fā)病和入院查體情況，康復目標制定為：短期內實現(xiàn)坐起、輔助下站立和功能性步行，在他人輔助下生活大部分自理，為繼續(xù)肝癌專科治療創(chuàng)造條件。

康復方案：預防壓瘡、泌尿系感染等脊髓損傷并發(fā)癥和意外跌倒等情況，上肢主要關節(jié)全關節(jié)范圍內抗阻訓練，下肢被動肢體關節(jié)活動度訓練，對殘存肌力水平開展肌力增強訓練并逐步增加抗阻強度和肌耐力訓練，腰背肌等長收縮訓練，坐位和站位平衡訓練，日常生活活動能力訓練等。具體安排高壓氧、運動療法、水療、中醫(yī)針灸和按摩、下肢脈沖磁療和肌電生物反饋治療、站立床訓練等康復項目。給予地塞米松激素、甘露醇脫水、神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)、低分子肝素預防血栓和改善循環(huán)、保肝類等藥物治療。入院第3天拔除尿管，測殘余尿超過200 ml，給予間歇導尿，每天4次。至入院第10天逐步恢復自主小便，可在助行器輔助下行走，測殘余尿小于50 ml，遂停間歇導尿。至入院第14天已可在手杖輔助下獨立行走，大小便自理。

再次查體：神經(jīng)平面位于T10水平。左側輕觸覺T10及以上正常，T11～S5減退；針刺覺T11及以上正常，T12～S5減退。右側輕觸覺 T12及以上正常，L1～S5減退；針刺覺T12及以上正常，L1～S5減退。雙下肢關鍵肌肌力全部達到4級及以上，其中左下肢關鍵肌肌力均接近5級。雙側Babinski征陽性。余同入院。經(jīng)科室討論認為神經(jīng)功能好轉，達到短期康復目標，同意其出院繼續(xù)肝癌專科治療。

1.6 康復評定

ASIA殘損分級在入院和出院前均為D級，感覺評分由入院時的153分提高至出院前185分(滿分224分)；運動評分由入院時的73分提高至出院前90分(滿分100分)；脊髓損傷獨立性測量(Spinal Cord Lesion Independence Measure,SCIM)第3版[4]由入院時的27分提高至出院前79分；改良Barthel指數(shù)評分[5]由入院時的35分提高至出院前70分。

2 討論

惡性腫瘤經(jīng)動脈介入治療，相對于靜脈化療藥效高，毒副作用低，并且可阻塞或減少腫瘤血供，已廣泛應用于消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)惡性腫瘤的治療，尤其對不能手術切除的惡性腫瘤患者有生存獲益。介入治療出現(xiàn)脊髓損傷的并發(fā)癥發(fā)病率低，且多見于支氣管動脈和肋間動脈栓塞術后。許飛等[6]統(tǒng)計517例次肺惡性腫瘤、腎癌和肝癌TACE中，出現(xiàn)8例脊髓損傷(1.5%)。周波等[7]統(tǒng)計2758例次肝腫瘤TACE中。出現(xiàn)4例脊髓損傷(0.1%)。Bazine等[8]總結文獻后發(fā)現(xiàn)由TACE導致脊髓損傷的發(fā)病率也僅有0.3%。

對于肝癌的介入治療，膈下動脈形成單獨供血動脈常見于肝癌手術切除、肝固有動脈結扎后腫瘤復發(fā)的病例以及經(jīng)多次肝固有動脈介入治療后，肝動脈經(jīng)過反復栓塞而發(fā)生閉塞，膈下動脈成主要的甚至是唯一的腫瘤供血動脈。肝癌行經(jīng)膈下動脈TACE常見的并發(fā)癥有呃逆、胸痛伴咳嗽和少量咯血、膈肌麻痹和心絞痛等，而并發(fā)脊髓損傷是非常少見的并發(fā)癥[2]。王茂強等[9]于2004年在國內首次報道，統(tǒng)計226例次肝癌行膈下動脈TACE患者，術后并發(fā)癥中出現(xiàn)脊髓損傷2例(0.9%)。雖然這種治療方式出現(xiàn)脊髓損傷并發(fā)癥非常少見，但其導致的臨床后果嚴重，應引起關注。

2.1 解剖基礎

Adamkiewicz在1882年首次描述脊髓血液供應，經(jīng)典描述中脊髓血供主要有3個來源：脊髓前動脈、脊髓后動脈和根動脈。其中脊髓前動脈和脊髓后動脈均發(fā)自椎動脈。脊髓前動脈沿脊髓全長的前正中裂下行，發(fā)出一系列溝動脈，供應脊髓橫斷面前2/3，包括脊髓灰質的大部分以及白質的前柱和側柱。脊髓后動脈左右各1支，沿脊髓全長的后外側溝下行，供應脊髓灰質后角尖部和白質的后柱。根動脈起自不同的節(jié)段，如頸升動脈、頸深動脈、肋間動脈、腰動脈和骶動脈，而這些動脈均起自胸主動脈和腹主動脈，進入椎管后分成根前和根后動脈，分別與脊髓前動脈和脊髓后動脈吻合，構成脊髓的冠狀動脈環(huán)，加強其節(jié)段的血供。根動脈在每個脊髓節(jié)段發(fā)出細小的分支，這些動脈中只有一部分具有明顯意義的血液供應功能，在下胸椎和腰椎，脊髓的血液供應是通過名為Adamkiewicz動脈的較大的單根根動脈提供的，其通常起自T9～L2，最常見于T11左側，由肋間動脈發(fā)出。在這一血液供應方式中，主要由脊髓頭側的椎動脈和尾側的Adamkiewicz動脈供應脊髓血供，而沿脊髓其余部分走行的根動脈供血較少。脊髓前動脈在第4胸髓節(jié)較窄，第1～3胸髓節(jié)側支循環(huán)不良，而Adamkiewicz動脈進入脊髓后血流向上到第4胸髓節(jié)，向下到第1腰髓節(jié)，因此有兩個脊髓血供危險區(qū)分別位于第4胸髓節(jié)(在T2椎體平面)和第1腰髓節(jié)(在T10椎體平面)[10-11]。

左右膈下動脈可以共干和分別起源，膈下動脈大部分起源于腹主動脈(Ⅰ型)和腹腔動脈(Ⅱ型)，其余的起源部位按出現(xiàn)概率從高到低分別為腎動脈(Ⅲ型)、副腎動脈(Ⅳ型)、胃左動脈(Ⅴ型)和肝固有動脈(Ⅵ型)。膈下動脈與多支動脈存在交通，其中包括肝固有動脈分支、肺內血管、胸廓內動脈、心包膜動脈、腎上腺動脈等[2]。有學者在行膈下動脈造影時也發(fā)現(xiàn)確與肋間動脈存在交通支[9]。所以從解剖角度看，行膈下動脈TACE有可能影響脊髓供血并造成損傷。

2.2 發(fā)病原因

腫瘤介入治療導致脊髓損傷的發(fā)病原因與造影劑、化療藥毒性、栓塞劑、介入治療次數(shù)等因素相關[6]。

2.2.1 造影劑

對比劑的高滲壓(尤其是離子型，如泛影葡胺)可損害血管內皮細胞，對比劑通過毛細血管，對脊髓產(chǎn)生毒性作用，同時也使脊髓根動脈痙攣或阻塞而造成脊髓缺血。低滲非離子對比劑(如優(yōu)維顯)較離子對比劑安全，不良反應小，已廣泛應用于造影檢查。陳建業(yè)等[14]報道，動脈介入治療中出現(xiàn)脊髓損傷5例，其中1例在化療前用泛影葡胺造影時導致脊髓損傷。

2.2.2 化療藥因素

高濃度的化療藥物可直接損傷神經(jīng)和刺激血管內膜造成血管痙攣、動脈內小栓子形成，造成肋間動脈、Adamkiewicz動脈狹窄甚至阻塞，而導致脊髓缺血性改變，如化療藥物與碘油混成乳劑，則化療藥物會持續(xù)、緩慢釋放，發(fā)生脊髓損傷后恢復較慢。

2.2.3 栓塞劑

脊髓前動脈內徑一般為340～1110 μm，溝連動脈內徑＜240 μm，明膠海綿顆粒相對較大，約1×1×1 mm，進入脊髓末梢血管床造成誤栓的可能性很小，即使栓塞物誤入脊髓根動脈，由于脊髓前、后動脈上下貫通，通過通暢的溝聯(lián)動脈交通，可代償被栓塞的脊髓根動脈供血區(qū)的血供，相應節(jié)段的脊髓不會出現(xiàn)嚴重的缺血改變。而且明膠海綿可降解，即使出現(xiàn)短暫性的缺血，其損傷程度也較輕，恢復較快。而使用液體栓塞劑(如碘油)時，因為難以控制其流向，一旦栓塞劑進入根動脈或脊髓前動脈，就可能栓塞脊髓血管床，造成難以恢復的脊髓損傷。周波等[7]回顧2758例次肝癌栓塞化療患者中出現(xiàn)4例截癱，其中有3例使用碘油，另1例使用微球血管栓塞劑，而使用明膠海綿一類可降解的栓塞劑栓塞肋間動脈、膈下動脈或腰動脈，沒有發(fā)現(xiàn)并發(fā)脊髓損傷。

2.2.4 介入治療次數(shù)

多次介入治療，反復注入化療藥及栓塞劑，可能逐漸造成脊髓供血血管的損傷，使其管壁增厚、管腔狹窄，另外多次介入治療后腫瘤側支血供如膈動脈、腰動脈等出現(xiàn)，亦會增加損傷脊髓血管的概率。周波等[7]總結的4例脊髓損傷均是在多次介入治療后出現(xiàn)的。本例患者也是在第4次介入治療、采用碘油+化療藥物混合栓塞后出現(xiàn)截癱，結合上述解剖基礎，分析發(fā)病過程為化療藥或栓塞劑經(jīng)肋間動脈或其他潛在交通支，通過根動脈進入椎管，影響到脊髓血供，從而導致截癱發(fā)生。

2.3 診斷、治療和康復預后

盡管腫瘤TACE并發(fā)脊髓損傷少見，但腰背部疼痛，肢體感覺、運動和大小便功能異常等脊髓損傷的臨床表現(xiàn)突出，多能及時引起患者、家屬和醫(yī)護人員的重視。使用AISA標準查體和進行殘損分級有助于更準確的脊髓損傷平面定位和功能評價。國外有文獻報道脊髓缺血后的MRI檢查結果在急性期正常，隨后可表現(xiàn)為脊髓腫脹和T2相高信號，而增強掃描的陽性結果會出現(xiàn)得更晚[12-13]。本病例在入院當天MRI檢查中所見同外文報道情況相似，符合脊髓缺血的影像學表現(xiàn)。這些都有助于脊髓損傷并發(fā)癥的臨床診斷。

所查文獻均強調無論在術中還是術后出現(xiàn)脊髓損傷表現(xiàn)時，早期即給予激素、血管擴張劑、脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑和及時行康復治療，將有助于減少神經(jīng)損傷并發(fā)癥，促進肢體功能恢復，在具體治療藥物上同常見的創(chuàng)傷致脊髓損傷患者并沒有明顯差異，但由于不存在脊柱穩(wěn)定性問題，所以在康復方案上可以早期采取更積極、更多樣的康復治療項目。另外周波等[7]針對4例肝癌TACE并發(fā)截癱患者，對1例患者使用大劑量激素沖擊治療2 d，其后改用小劑量激素治療5 d，其余3例患者均小劑量激素治療5～8 d，觀察其效果，無明顯差異。

所查閱到的10篇相關文獻共5287例次動脈介入治療患者(包含肺癌、腎癌、肝癌、腹膜后腫瘤、腰椎腫瘤、支氣管擴張等病種)合計出現(xiàn)36例脊髓損傷，包含F(xiàn)rankel A級患者(大部分文獻中僅有臨床表現(xiàn)描述而沒有采用任何標準分級)[6-7,9,14-20]。其中有1例肺癌患者經(jīng)支氣管動脈和1例腹膜后腫瘤患者經(jīng)腰動脈行碘油+化療藥物混合栓塞術后出現(xiàn)脊髓損傷，數(shù)月未見完全恢復，均在1年內死于原發(fā)病[14]；另一例肺癌患者采用傳統(tǒng)支氣管動脈介入法+離子型造影劑(泛影葡胺)造影后出現(xiàn)脊髓橫貫性損傷，在觀察6個月未見恢復，死于肺部并發(fā)癥[15]；其余33例并發(fā)脊髓損傷患者(包括所有肝癌介入治療致脊髓損傷患者12例，其中經(jīng)膈下動脈TACE 5例)，均在發(fā)病后10 d～3.5個月得到明顯恢復(可下地行走、大小便自理)。其中許飛等[6]總結的惡性腫瘤經(jīng)動脈介入治療致8例脊髓損傷患者(Frankel A級2例，B級4例，C級2例)在積極治療和康復后，全部在平均2個月時間內恢復至Frankel E級。而本例患者也在及時治療和康復后2周恢復獨立行走和大小便功能。這些臨床資料提示，肝癌膈下動脈TACE導致的脊髓損傷大多數(shù)情況下為一過性脊髓損傷，經(jīng)積極的治療和康復后會在數(shù)周至數(shù)月內恢復行走和大小便功能，預后良好。

2.4 總結

肝癌膈下動脈TACE致脊髓損傷是非常少見的并發(fā)癥，因為在解剖上膈下動脈同脊髓供血動脈存在多個潛在的交通支，所以當存在采用離子型對比劑、高濃度化療藥、碘油和微球等栓塞劑和多次介入治療等危險因素下容易導致脊髓損傷，但這種脊髓損傷多是一過性的，在早期發(fā)現(xiàn)和得到及時的康復治療后，大部分患者會在數(shù)周至數(shù)月內得到明顯的功能恢復。

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