體表超聲心動圖引導下經胸微創封堵術治療房間隔缺損的臨床效果分析

曹西迎 李章紅 李樹林 羅志方 熊健憲

[摘要]目的 探討體表超聲心動圖（TTE）引導下經胸微創封堵術與胸腔鏡下修補術治療房間隔缺損（ASD）的臨床效果，分析手術優缺點，探討最佳手術方式。方法 選擇2011年 7月～2017年1月在我院采用微創手術治療的ASD 患者90例，根據手術方式分為將其分為對照組和觀察組，每組45例。觀察組行體表超聲心動圖（TTE）引導下經胸微創封堵術，對照組行胸腔鏡下修補術，比較兩組治療效果。結果 兩組患者的手術成功率的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。而觀察組患者的手術時間、術后ICU入住時間、使用呼吸機時間、術后住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者的手術切口顯著小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組患者的住院總費用低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），術中出血量、術后胸腔引流量、總輸血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的術后并發癥發生率的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 兩種手術方式均是治療ASD安全有效的方法，但體表超聲心動圖（TTE）引導下經胸微創ASD封堵術無需體外循環，對患者創傷小，操作簡便，臨床效果顯著，可在基層單位加以推廣應用。

[關鍵詞]外科封堵術；胸腔鏡；先天性房間隔缺損；超聲心動圖引導

[中圖分類號] R540 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（a）-0047-04

[Abstract]Objective To investigate the difference of clinical effect of transthoracic minimally-invasive closure and thoracoscopic repair in the treatment of atrial septal defect （ASD） under the guidance of transthoracic echocardiography （TTE） so as to analyze the advantages and disadvantages of two surgeries and discuss the best choice.Methods Ninety patients with ASD who underwent minimally invasive surgery in our hospital from July 2011 to January 2017 were selected and divided into control group and observation group according to the operation mode，with 45 cases in each group.The observation group was treated with transthoracic minimally invasive occlusion guided by body surface TTE，and the control group was treated with video-assisted thoracoscopic repair.The therapeutic effects of the two groups were compared.Altogether There was no significant difference between the two groups （P>0.05）.The operation time，ICU stay time，ventilator use time and hospital stay were significantly shorter in the observation group than those in the control group （P<0.05）.The size of surgical incision in the observation group was significantly smaller than that in the control group （P<0.05）.The total cost of hospitalization in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）.The amount of intraoperative bleeding， postoperative thoracic drainage and total blood transfusion in the observation group were lower than that in the control group （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）.Results There was no significant difference between the two groups （P>0.05）.The operation time，ICU stay time，ventilator use time and hospital stay were significantly shorter in the observation group than those in the control group （P<0.05）.The size of surgical incision in the observation group was significantly smaller than that in the control group （P<0.05）.The total cost of hospitalization in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）.The amount of intraoperative bleeding， postoperative thoracic drainage and total blood transfusion in the observation group were lower than that in the control group （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）.Conclusion Both the two surgeries are safe and effective methods for the treatment of ASD.But the TTE-guided minimally-invasive ASD closure has the features of less trauma， simple operation and significant clinical effect without extracorporeal circulation，which can be applied in the grass-roots units.

[Key words]Surgical closure；Thoracoscopy；Congenital atrial septal defect；Echocardiographic guidance

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）的發病率占先天性心臟病的6%～10%，可同時合并其他心血管畸形，也可單獨出現[1]，即單純性ASD，它是一種常見且最簡單的心內畸形。臨床上采取手術治療效果確切，傳統的術式為外科體外循環下心內修補術，但該方法對患者創傷較大，術后恢復慢[2]。為了降低手術對患者的創傷并提高手術的安全性，臨床上出現了一些創新性微創傷手術[3]，如體表超聲心動圖（TTE）引導下經胸微創封堵術和胸腔鏡下修補術，本研究探討這兩種術式在治療ASD中的應用效果及安全性對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年 7月～2017年1月在我院采用微創手術治療的ASD 患者90例，根據手術方式分為將其分為對照組和觀察組，每組45例。年齡5個月～56歲，缺損最大直徑5～45 mm。按其手術方式，分為觀察組TTE引導下經胸微創封堵術）與對照組胸腔鏡下修補術）。兩組患者年齡、男女構成比、體重、心功能分級、ASD位置（均為中央型）、ASD最大直徑等差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）具有可比性。所有研究對象均無合并其他需手術矯正的心血管畸形，無其他內外科疾病且能耐受手術。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均進行術前溝通并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1觀察組 本組患者采用TTE引導下經胸微創封堵術。麻醉方式為氣管插管全身麻醉。患者平臥位右胸部墊高30°，經胸骨右緣第4肋間做2～3 cm切口進胸，牽開器撐開切口，推開右肺葉，在膈神經前 15～20 mm處切開并懸吊心包，暴露右心房。全身肝素化（靜注肝素1 mg/kg），在ASD中心正對右心房外側壁的部分使用4-0 prolene雙頭針線帶墊片荷包縫合，在荷包正中鉆孔后，置入經肝素處理的帶封堵器的輸送鞘管，手術過程中實時經胸超聲監測引導，輸送鞘管穿過ASD至左心房，然后釋放左房傘，回拉鞘管，使左房傘與左心房面房間隔緊貼，再在右心房中釋放右房傘，推拉封堵器使兩傘葉對合牢靠，將ASD閉合。超聲監測如封堵器周圍無明顯殘余分流，各房室瓣無反流，上、下腔靜脈，冠狀靜脈及肺靜脈回流不受阻，封堵器打開形狀正常，提示手術成功。然后撤出輸送鞘管，結扎荷包線，中和肝素，縫合心包，止血、膨肺、逐層關胸，放置引流管。術后常規口服腸溶性阿司匹林抗凝治療6個月（劑量3 mg/kg）。（封堵器由上海形狀記憶合金材料有限公司生產，型號6～42 mm）。

1.2.2對照組 本組主要采用胸腔鏡修補術。麻醉方式為：氣管插管全身麻醉?；颊咂脚P位，分別于右側腋前線第7肋間（或第5肋間）、右腋前線第3肋間、胸骨右緣第3肋間稍外側切開約1.5 cm，作為胸腔鏡置鏡孔和2個操作孔，肝素化后建立體外循環。切開右心房后，取相應大小牛心包補片修補ASD。魚精蛋白中和肝素，放置引流管，逐層關胸。

1.3觀察指標

比較兩組臨床手術效果及術后并發癥發生情況。臨床手術效果包括：手術成功率、手術時間、手術切口大小、術中出血量、術后胸腔引流量、總輸血量、ICU入住時間、使用呼吸機時間、術后住院時間、住院總費用。術后并發癥包括心臟穿孔，術后封堵器脫落、腦栓塞、肺部感染、肺不張、胸腔積液、心律失常、殘余分流、手術切口愈合不良、死亡等情況。

1.4統計學分析

采用統計學軟件SPSS 17.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床手術效果的比較

兩組患者的手術成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。而觀察組患者的手術時間、術后ICU入住時間、使用呼吸機時間、術后住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者的手術切口顯著小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組患者的住院總費用低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），術中出血量、術后胸腔引流量、總輸血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。觀察組中有2例患者釋放封堵器后，推拉發現封堵器不牢靠，因封堵失敗故中轉開胸體外循環下ASD修補術，術中發現其ASD部分殘緣菲薄且短，以致封堵器難以固定。

2.2兩組患者術后并發癥發生率的比較

兩組患者的術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者術后均未發生心臟穿孔、術后封堵器脫落、腦栓塞、肺不張、胸腔積液、心律失常及死亡。觀察組1例手術切口愈合不良，為封堵器放置失敗中轉開胸的患者；對照組1例術后發生肺部感染，兩例患者均導致住院時間延長，住院費用增加。兩組患者術后3個月復查彩超均提示封堵器位置良好，未見殘余分流，房室瓣無反流，上腔靜脈、下腔靜脈及冠狀靜脈竇回流通暢。

3討論

ASD是常見的先天性心臟病之一，可導致房室間血流動力學障礙，影響患者健康，嚴重者危及生命[4-5]。低溫體外循環下正中開胸直視修補術是傳統的治療ASD的方法[6]，但該術式對患者創傷大，臨床醫生一直努力不斷改進術式，希望能最大限度地減輕患者痛苦的安全有效且更符合現代醫療要求的微創手術運用于臨床。胸腔鏡下ASD修補術就是繼傳統手術后出現的治療ASD的微創手術方式之一，它的優點主要表現為手術創面小，無需劈開胸骨，術后患者疼痛減輕，恢復較快。但是，不足之處在于它需要在體外循環下完成手術操作，未能實現真正意義上的微創。TTE引導下經胸微創ASD封堵術，又稱非體外循環下ASD經胸封堵術，是一種結合外科傳統手術和內科介入治療的雜交手術。該術式經胸部小切口置入帶封堵器的輸送鞘管，結合TTE（胸壁）引導下完成ASD的封堵，其優點包括：①手術創面小，符合美容要求；②無需體外循環，對患者呼吸系統、循環系統的不良影響?。虎凼中g操作路徑短，便于控制，安全可行。手術過程中可通過推拉試驗檢測封堵器的牢固程度，還可準確地調整封堵器的位置，但偶爾也有封堵器放置失敗的情況發生，這時可回收封堵器重新封堵或（也）可以立即中轉開胸手術加以補救，安全系數高[7]，實現一站式治療；④應用范圍廣。雖然食管超聲引導監護是經胸微創ASD封堵術的首選[8-9]，但其操作繁瑣，應用受限（因食管探頭難以置入嬰幼兒低齡低體重兒體內，并且還有食管穿孔的風險）。TTE（胸）具有操作簡單、無創等優點[10]，并且臨床療效方面與食管超聲相比兩者無明顯差異[11]，適用于嬰幼兒低齡低體重兒。另外，TTE引導下經胸微創ASD封堵術操作過程不受靜脈血管內徑的限制，對嬰幼兒低齡低體重兒也適合[12]。

本研究中兩組患者均無圍手術期死亡病例，手術成功率高，術后并發癥少，可見兩種手術方式均是治療ASD的安全有效的方法。兩種術式相比，TTE引導下經胸微創ASD封堵術組手術時間短，無需體外循環，操作簡便，對患者創傷小，術后恢復快。筆者總結手術成功關鍵因素在于：①選擇繼發孔型左向右分流ASD患者且不合并其他需手術的心臟畸形為宜，上腔型、下腔型及混合型均不宜行此術式。②ASD最大直徑<36 mm，缺損邊緣與冠狀靜脈竇、上腔靜脈、下腔靜脈及肺靜脈的距離均要>4 mm，與房室瓣的距離均要>7 mm，主動脈瓣側可無邊[13-15]。③選擇封堵器的型號要與ASD 的最大直徑相匹配（一般房間隔的直徑大于所選用封堵傘左房側的直徑），封堵器過大或過小均會造成移位、脫落、殘余分流等情況[2]。

綜上所述，TTE引導下經胸微創ASD封堵術臨床效果顯著，易于操作，手術時間短，患者創傷小痛苦少，術后恢復快，適用于所有年齡段患者，無特殊設備要求，應在臨床上加以推廣并應用，從而實現真正意義上的微創心內手術。

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