實時剪切波彈性成像檢測脾臟硬度對乙型肝炎肝硬化胃食管靜脈曲張的無創評估

韓金艷，馬蘇亞，方曄，馬驥

食管靜脈曲張（EV）是肝臟門脈高壓主要表現之一，約50%肝硬化患者合并EV[1]，致死率高達 20%～35%[2]。有報道表明臨床上早期診斷門脈高壓并積極干預可明顯改善患者的生活質量及預后。肝靜脈壓力梯度（HVPG）測定是一項能夠準確檢測門靜脈壓力及預測食管靜脈曲張的手段；但HVPG測定為有創性檢測，對操作人員技術要求高，因限制條件較多所以目前并未在臨床上得到廣泛應用。胃鏡檢查是診斷EV的“金標準”，可以發現食管胃底靜脈曲張的有無及嚴重程度，可其同樣為侵入性檢查，因部分患者耐受性低，所以難以作為重復動態觀察EV程度變化的方法。因此，尋找一種非侵入性指標診斷肝硬化患者是否合并 EV及其出血風險非常重要，其早期正確診斷對于肝硬化患者治療決策制定及預后評估具有重要價值。實時剪切波彈性成像（SWE）技術是目前應用于臨床最新的彈性成像技術，該技術可定量檢測組織的彈性值，間接反應組織內部質地。本研究旨在用SWE檢測乙肝肝硬化患者肝、脾彈性模量值，探討其與患者食管胃底靜脈曲張程度的相關性及預測價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2016年 1月至2017年12月寧波市鄞州第二醫院肝病門診確診及消化科住院的乙肝肝硬化患者66例，診斷符合參考文獻[4]；排除標準：酒精性、藥物性、先天遺傳代謝性、自身免疫性等肝損害患者；合并其他病毒感染者，如合并甲型肝炎病毒（HAV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）及人類免疫缺陷病毒（HIV）等病毒感染。同時選擇消化科行胃鏡檢查的38名健康志愿者為對照組（對照組符合以下標準：無肝病史，無明顯乙醇攝入，B型超聲及實驗室檢測正常）。本研究經本院倫理委員會審批通過，所有患者及其家屬充分知情前提下，均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 肝臟硬度檢測 采用法國Supersonic Imagine Aixplorer型彩色多普勒超聲診斷儀，使用SC6-1凸陣探頭（頻率1～6 MHz）。兩組均行肝臟SWE定量檢測，患者檢查前禁食，囑受檢者平臥位，右上肢上抬；充分暴露右側腹部，于右側腋前線至腋中線第4～7肋間進行二維掃查，探頭與皮膚表面垂直；待二維圖像清晰顯示后，切換至SWE模式，取樣框范圍設4 cm ×3 cm，ROI 20.0 mm，彈性測量SCALE 40 kPa；上緣選定右肝包膜下約1cm的肝實質，避開肝內粗大管道結構，囑患者屏氣，靜置3～5 s，以顏色充滿取樣框90%以上且圖像穩定為成功，凍結圖像；在成像區域內選取直徑2 cm的圓形區域定量檢測，可顯示檢測區域內彈性模量均值，單位kPa，定幀，存儲。同一患者重復測量5次，取5次結果的平均值（封三彩圖1）。

1.2.2 脾臟硬度檢測 脾臟檢測選取右側臥位，左臂向上伸展，探頭一般選擇右側腋后線第9～11肋間隙，取樣框范圍設4 cm×3cm，ROI20.0mm，彈性測量SCALE70 Kpa，余同肝臟硬度檢測（封三彩圖2）。

1.2.3 電子胃鏡檢查 采用Olympus GIF-H260電子胃鏡檢查，觀察有無食管胃底靜脈曲張，若有食管胃底靜脈曲張，描述曲張的部位、形態、數量及紅色征等。兩組均由主治以上醫師行胃鏡檢查并做出診斷分級。診斷標準參照文獻[5]分級標準。

1.3 統計方法 采用SPSS18.0統計軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用 檢驗；4組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。相關性分析采用Pearson相關分析，計算相關系數，以胃鏡檢查結果為“金標準”繪制受試者工作特征曲線（曲線），選取靈敏度和特異度之和最大值所對應的最佳閾值（cut-off值）。診斷效果判定：AUC≥0.5，且＜0.7時診斷準確性較低；AUC≥0.7，且≤0.9時診斷有一定準確性；AUC＞0.9時診斷準確性較高。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 不同程度食管胃底靜脈曲張患者肝臟、脾臟彈性值比較 kPa

表2 脾臟及肝臟彈性值預測中一重度食管胃底靜脈曲張的結果

2 結果

2.1 一般情況 實驗組66例患者中男41例，女25例；年齡27～72歲，中位年齡46歲。對照組38例中男21例，女17例；年齡25～58歲，中位年齡41.5歲。兩組年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。實驗組中無曲張組5例，輕度曲張組18例，中度曲張組26例，重度曲張組17例。

2.2 實驗組患者脾臟彈性值與肝臟彈性值的相關性實驗組中患者脾臟彈性值為（31.05±6.52）kPa，肝臟彈性值為（13.73±3.34）kPa，脾臟彈性值與肝臟彈性值呈正相關（r=0.494，P＜0.05）。在對照組中脾臟彈性值（16.99±3.00）kPa，肝臟彈性值為（5.77±0.95）kPa，脾臟彈性值與肝臟彈性值呈正相關（r=0.662，P＜0.05）。實驗組肝臟彈性值及脾臟彈性值均高于健康對照組（t=18.131、14.971，均 P＜ 0.05）。

2.3 實驗組中不同程度食管胃底靜脈曲張患者肝、脾彈性值比較 入組的66例肝硬化患者中均行胃鏡檢查者，在肝臟彈性值比較中，無食管胃底靜脈曲張及輕度食管胃底靜脈曲張與重度食管胃底靜脈曲張患者的差異均有統計學意義（均P＜0.05）。在脾臟彈性值比較中，各組的脾臟彈性值差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表l。

2.4 脾臟及肝臟彈性值預測中-重度食管胃底靜脈曲張結果 當以脾臟彈性值預測中-重度食管胃底靜脈曲張，閾值為33.95 kPa，AUC為0.891；肝臟彈性值預測中-重度食管胃底靜脈曲張的閾值為16.27 kPa，AUC為0.675。肝、脾彈性值對診斷食管胃底靜脈曲張均有一定準確性，但脾臟彈性值預測中-重度食管胃底靜脈曲張的能力高于肝臟彈性值。見表2、封三彩圖3。

3 討論

彈性成像是近年來發展起來的一種全新超聲成像技術，受到臨床的廣泛關注。SWE技術能夠對組織進行定性及定量分析，相比于傳統應變彈性成像的優勢是可在二維圖像的基礎上進行實時彈性成像，無需施加壓力，可避開組織內管道結構，彈性模量值全定量測定，從而判斷組織纖維化程度，有較高的準確性。同時操作簡便，也可用于有腹水及肥胖的患者，臨床適用性廣[6]。

目前國內對肝臟彈性研究較多，而對脾臟彈性的研究較少。脾臟的解剖及微循環特征決定了脾臟大小及其硬度與門靜脈高壓及食管胃底靜脈曲張以及腹水等并發癥密切相關[7]。并且脾臟彈性值最大優勢在于不受肝組織炎性反應如肝臟轉氨酶及總膽紅素等因素影響。因此，量化并監測脾硬度變化可能有助于反映肝硬化及其并發癥的發生風險，進而通過有創檢查篩查高危人群肝硬化食管胃靜脈曲張，以便采取針對性的干預措施，改善患者的預后。正常脾臟的彈性值目前尚無統一標準，但是對于肝硬化患者脾臟顯示出更高的硬度值[8]。

本研究發現肝硬化患者的肝硬度值與脾硬度值具有相關性，這提示可以通過測量脾臟彈性值間接反映肝臟的硬度；若因患者原因無法測量肝臟彈性值，可通過對脾臟進行彈性測量對肝臟疾病行間接評估，這也有利于臨床多角度、全面地評價肝硬化患者的病情。

筆者在分析4組不同程度食管胃底靜脈曲張的肝硬化患者脾臟彈性值時，4組兩兩比較的差異均有統計學意義（＜0.05）。臨床上，中-重度食管胃底靜脈曲張患者出血風險高，若及時干預治療可減少靜脈破裂出血的發生[9]，降低病死率，因此預測中-重度食管胃底靜脈曲張具有重要意義，這關系到患者能否早期得到治療及預防出血。本研究顯示，以脾臟及肝臟硬度值預測中-重度食管胃底靜脈曲張的AUC分別為0.891和0.675，以靈敏度和特異度之和的最大值選定的最佳閾值分別為33.95kPa和16.27kPa；這說明肝、脾臟彈性值均可以預測肝硬化患者是否存在中-重度食管胃底靜脈曲張，其中脾臟彈性值預測中-重度食管胃底靜脈曲張的能力高于肝臟彈性值。

綜上所述，采用SWE進行脾臟硬度檢測對肝硬化患者食管胃底靜脈曲張評估有較高的診斷價值，在實際應用中可指導臨床醫生對中-重度食管胃底靜脈曲張患者及時干預治療，從而減少靜脈破裂出血，降低病死率；且SWE具有無創、可重復性及價格低廉等優勢，值得臨床推廣。本研究的不足之處：所選研究對象均為乙肝肝硬化肝患者，其他類型肝病的彈性模量值對胃食管靜脈曲張是否有影響需進一步探討；患者胃鏡檢查與肝、脾彈性成像的間隔時間長短，患者已經出現過靜脈破裂出血和/或接受過胃鏡食管靜脈硬化或套扎治療與否，這些因素對脾臟彈性值造成的影響有待控制混雜因素后進一步研究。

參考文獻：

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