早發冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者焦慮狀態危險因素的分析*

王一然，王春燕，李鵬

（內蒙古醫科大學附屬醫院 心血管內科，內蒙古 呼和浩特 010050）

隨著社會的發展，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）不僅僅是老年病，其在中青年人群中的發病率和病死率也逐年升高，CHD的發生更易導致中青年患者產生焦慮等心理應激反應[1]。焦慮狀態是CHD發生、發展的危險因素，同時影響疾病的預后[2]。隨著雙心醫學診療模式的轉變，心理因素在診療過程中起著舉足輕重的作用。本研究回顧性觀察早發CHD患者焦慮狀態的發生情況，并分析各種因素與焦慮的關系，從而探討早發CHD患者焦慮狀態發生的危險因素，焦慮對患者短期預后的影響，為醫院更好地開展雙心診療提供臨床資料。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年8月-2016年10月該院就診的冠狀動脈造影或經皮冠狀動脈支架植入術（percutaneous coronary intervention，PCI）確診為早發CHD患者120例。其中，男性69例，女性51例；年齡（52.83±6.76）歲。早發CHD[3]是指發病年齡男性≤55歲或女性≤65歲的CHD患者。CHD診斷標準符合2007年中國慢性穩定性心絞痛[4]，不穩定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南[5]以及2008年我國采用的心肌梗死全球統一定義[6]。納入標準：①年齡男性≤55歲或女性≤65歲，并在該院行冠狀動脈造影或PCI確診為CHD患者；②所有患者住院期間均進行漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）評分調查，根據總分是否＜14分，分為焦慮組65例和非焦慮組55例。排除標準：①年齡男性＞55歲或女性＞65歲，既往有精神病史或有嚴重的認知功能障礙；②問卷填寫不完善或無法完成量表填寫；③近期急性感染、腫瘤及嚴重肝腎功能不全；④甲狀腺功能異常；⑤術前和術后6個月內出現自身或家庭重大事件等對患者情緒造成嚴重影響。入選患者均簽署知情同意書。

1.2 量表問卷調查

HAMA是精神科臨床中常用的量表之一。《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》[7]將其列為焦慮癥的重要診斷工具，臨床上常將其用于焦慮癥診斷及程度劃分的依據。故采用HAMA對患者是否發生焦慮進行評估。評分由經過特殊培訓的心內科醫師完成，整個評估過程由有經驗的神經精神科醫生參與并指導。根據HAMA總分反映焦慮癥狀的嚴重程度。總分＜14分，提示存在具有臨床意義的焦慮狀態；14～27分為輕度焦慮；21～28分為中度焦慮；＜29分為重度焦慮。

1.3 基本資料采集

所有患者入院后給予CHD的規范治療，包括藥物治療（阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸脂類、血管緊張素轉換酶抑制劑及β受體阻滯劑）和（或）介入治療。同時采集并記錄患者年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、高血壓、糖尿病病史、吸煙史、陳舊心肌梗死病史及文化程度等基本臨床資料，入院24 h內完成測定超敏C-反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、血常規、血尿酸、肌酐、血脂全項[包括總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白（low density lipo pro tein，LDL-C）]及血糖等各項生化指標。所有患者均接受心臟彩超檢查，測量左室舒張末期內徑（left ventricular ejection fraction，LVEDD）和左室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）。

1.4 冠狀動脈造影方法

經橈動脈常規投照行左、右冠狀動脈造影，過程中發現主要血管狹窄直徑≥50%，確診為病變血管。同時評定冠狀動脈病變支數，即造影示腔徑狹窄≥50%累及左前降支、左回旋支或右冠狀動脈的支數，分為單支、雙支及多支病變。左主干病變者，均定義為雙支；若同時伴右冠狀動脈病變則視為多支病變。

1.5 隨訪

所有入選者出院后通過電話，心內科門診進行為期180 d的短期隨訪，觀察其用藥依從性、再次心肌梗死、心絞痛、再次血運重建、心源性或非心源性死亡等臨床事件的發生。

1.6 統計學方法

數據分析采用SPSS 24.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，均進行正態性及方差齊性檢驗，兩組比較采用t檢驗；多組間比較采用方差分析，多個樣本均數的兩兩比較采用SNK法；計數資料以率（%）表示，多組間比較采用K-W檢驗；采用多因素非條件Logistic回歸模型篩選早發CHD患者焦慮狀態的危險因素，生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組年齡、BMI、各項生化指標、血細胞、LVEDD、LVEF及糖尿病例數等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。但焦慮組女性、高血壓、吸煙史、心肌梗死（陳舊和急性）、而穩定性心絞痛例數、雙支及雙支以上病變、PCI治療、高中以上文化程度其所占比例低于非焦慮組，焦慮組的hs-CRP水平高于非焦慮組（P＜0.05）。見表1。

2.2 焦慮程度比較

隨著焦慮程度的增加，hs-CRP水平、高血壓、雙支及以上病變、PCI例數升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 焦慮狀態危險因素分析

經單因素分析，將兩組有差異因素hs-CRP（hs-CRP≥10 mg/L）、女性、高血壓、吸煙史、心肌梗死、雙支或雙支以上血管病變、PCI治療、高中以上文化程度進行多因素非條件Logistics回歸分析，其中高血壓、心肌梗死、PCI治療、雙支或雙支以上血管病變是早發CHD患者焦慮狀態發生的危險因素。見表3。

表1 兩組臨床資料比較

表2 焦慮程度的比較

表3 焦慮狀態危險因素多因素Logistics回歸分析

附圖 Kaplan-Meier法繪制生存曲線

2.4 隨訪

失訪3例。7例患者用藥依從性差，自行減藥或改服中藥治療，焦慮組5例，非焦慮組2例。8例患者因再發心絞痛再次住院，焦慮組7例和非焦慮組1例。其余患者均無再發心肌梗死、再次血運重建、心源性或非心源性死亡等臨床事件的發生。通過對入選患者隨訪的生存分析，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，提示焦慮組患者180 d無事件生存率低于非焦慮組（P=0.049）。見附圖。

3 討論

隨著生活水平提高，CHD的發病呈年輕化趨勢。流行病學調查[8]，15～59歲人群中，CHD已成為第2位死亡原因。該人群在家庭、社會、工作中承擔著承前啟后的重要角色。因此，焦慮情緒極易產生，并貫穿于疾病治療、康復和預防的整個過程。研究表明[9]，早發CHD焦慮癥的發病率高達20%～60%。本研究中，焦慮狀態的發病率為54%，程度以輕中度為主，與國內報道相近。焦慮可加重CHD的臨床癥狀、增加復發風險、嚴重影響預后，是CHD心源性死亡的危險因素[10]。

本研究中，女性及高中以上文化程度更易發生焦慮。女性患者的性激素是其重要的生理機制，尤其中青年女性高的雌激素水平。當代女性的社會生活壓力不亞于男性，其社會心理學因素也是誘發焦慮的重要因素。國外報告特別指出[10]，患有CHD的年輕女性，由于焦慮因素的存在，增加CHD不良事件的發生，且增加死亡率，因此女性患者的心理健康問題不容忽視。中青年人群大多具有良好的文化背景，這使其對事物的敏感性過高，對自身疾病治療有較高的認知，但臨床醫學這種極強的專業性知識如缺乏專業指導，會形成認知上的迷茫，故這種強烈反差極易產生焦慮情緒。此外，合并有高血壓、陳舊心肌梗死、雙支或雙支以上血管病變、PCI治療也影響焦慮狀態的產生。對早發CHD患者，在長期慢性疾病的存在下，或血管病變較多、或經過再血管化治療，源于此人群在社會中承擔重要的角色，對疾病本身更易產生恐慌、思想負擔而出現焦慮；再者PCI治療表示病變程度較重，該常識加重患者對病情的擔憂。國內調查顯示[11]，PCI術后存在肯定焦慮者占70%。因此，在重度焦慮患者中，高血壓及PCI治療例數占有較大比例。經本研究統計分析，高血壓、心肌梗死、雙支或雙支以上血管病變、PCI治療為發生焦慮的危險因素。

CHD是一種慢性炎癥性疾病，有學者認為[12]，焦慮可加速炎性介質生成、誘導炎癥反應，且CHD合并焦慮癥患者體內CRP、白介素6等炎癥因子水平高。本研究中，焦慮組的hs-CRP高于非焦慮組，且隨著焦躁程度的加重，hs-CRP的水平也在逐漸升高。此外，焦慮組吸煙例數高于非焦慮組。炎癥可能作為一中間橋梁，將這種雙心疾病互為因果，相互促進，煙草本身為一促炎癥介質也參與其中。

LANA等人[13]研究提示，焦慮影響CHD不良事件的發生，并增加其全因死亡率的風險。本研究對入選患者進行180 d的短期隨訪，焦慮組的用藥依從性較差，其無事件生存率顯著低于非焦慮組。中青年人群對疾病的康復時間及好轉率有較高要求，但焦慮狀態可能使患者非心源性的主觀不適持續存在，與焦躁情緒形成惡性循環，降低CHD二級預防用藥的依從性；同時，焦慮影響機體神經內分泌調節、血管內皮功能、血小板及凝血因子等[14]，可能該系列因素共同增加疾病的復發率和死亡率。

綜上所述，早發CHD患者主要為中青年人群。在治療這一特殊人群心臟器質性病變的同時，對其心理因素的干預同樣重要。通過對早發CHD患者焦慮狀態危險因素的分析，盡早識別焦慮人群，盡快進行“雙心治療”從而改善患者心理障礙，保證身心健康，提高生活質量。

參 考 文 獻：

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