乳香外洗方聯合肢體功能鍛煉治療腦梗死后SHS臨床觀察*

劉青，黃德弘，黃堅紅，王成銀，許幸儀，翁旭亮，何子意

（廣州市中醫醫院 腦病科，廣東 廣州 510130）

腦梗死臨床發病率高、并發癥多，肩手綜合征（shoulder hand syndrome，SHS）為其常見并發癥[1]。SHS是患者患側手突然浮腫、疼痛及肩關節疼痛，并使肩、手功能受限的一種綜合征，可嚴重影響患者正常生活，降低其生存質量[2-3]。因此，對SHS進行及時有效的救治十分重要。臨床研究采用中西醫結合治療腦梗死后SHS取得較好的效果[4]。中醫認為腦梗死后SHS患者的中風已經平息，但其淤血、陰虛、火熱及痰濁尚未退去，出現局部障礙。通過活血、溫經通絡，可使受傷組織祛瘀生新促進肢體機能恢復的效果[5]。本研究分析乳香外洗方聯合肢體功能鍛煉治療腦梗死后SHS的效果及其安全性，旨在為腦梗死后SHS的治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月-2016年9月該院收治的腦梗死后SHS患者64例。按信封法將入選患者隨機分為聯合組和對照組，每組各32例。納入標準：①患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中腦梗死的診斷標準[6]和1995年國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組起草制定《中風病診斷療效評定標準》（試行）中關于中風病的診斷標準[7]；②經頭顱CT或MRI確診，在恢復期突然出現患側手、肩部疼痛及患側手部腫脹，且手、肩的活動范圍受限；③腦梗死發病3個月，血小板計數和凝血功能正常；④性別和年齡不限。排除標準：①肩周炎、頸椎病及心肌梗死等導致SHS；②Ⅱ、Ⅲ期SHS；③腦梗死發病≥3個月；④合并嚴重的心、肺、肝及腎疾病；⑤有嚴重出血傾向；⑥血糖控制不佳；⑦存在嚴重認知功能障礙，不能配合檢查治療。研究符合倫理學標準并經醫院倫理學委員會批準，患者和家屬均已簽署知情同意書。兩組性別、年齡及病程等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較 （n =32）

1.2 治療方法

兩組均給予神經內科常規治療，并進行肢體功能鍛煉，注意患者的體位調節。治療采用軟墊輔助患者保持患側肩關節處向上和向前姿勢以預防肩關節功能退縮，并囑患者在可承受范圍內進行肘關節伸直、前臂旋轉腕關節輕度背屈、手指外展及握拳等主動鍛煉；同時輔助患者進行肩關節的內收、外展及前伸等被動運動，30 min/次，每天2次或3次，連續治療14 d。此外，聯合組在對照組的基礎上行乳香外洗方患肢熏蒸治療：藥方為乳香10 g、沒藥10g、桃仁10 g、紅花5g、牡丹皮20 g、地龍10 g、川芎20 g、桑枝10 g、桔梗10 g、生地15 g及桑寄生15 g，加水煎制成750 ml藥液。所有藥液倒入LXZ-200V型智能熏蒸儀（杭州立鑫醫療器械公司）加熱鍋中并加入等量清水加熱進行患側上肢熏蒸治療，25 min/次，1次/d，連續治療14 d。而對照組以與聯合組熏蒸藥液相同容量和溫度的熱水對患肢熏蒸治療，25 min/次，1次/d，連續治療14 d。

1.3 觀察指標和檢測方法

由主治醫師在治療完成后比較評價兩組療效，并在治療前、治療1周和治療2周由主治醫師對兩組患者簡式Fugl-Meyer法運動功能評分（fugl-meyer assessment，FMA）、Ashworth痙攣評分、上肢關節疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、腦梗死專用生活質量量表（the stroke specific quality of life scale，SS-QOL）進行評價統計。治療結束當天由責任護士采用電子滿意度調查表（分非常滿意、滿意、不滿意3個選項按鍵）評價患者滿意度。患者自行獨立完成滿意度評價選擇，其中非常滿意和滿意均計入總體滿意度計算，并比較兩組不良反應發生情況。

1.4 評價方法

臨床療效參照《偏癱的現代評價和治療》[8]進行評定。顯效：關節水腫、疼痛消失，活動功能無受限，手部小肌肉無萎縮；有效：關節水腫基本消失，疼痛基本緩解，關節活動輕度受限，手部小肌肉不萎縮；無效：患者癥狀、體征無改善，關節活動功能受限。FMA[9]：采用坐姿評價，評價內容包括上肢反射活動、屈肌和伸肌協同運動、伴協同運動的活動及脫離協同運動的活動、反射亢進、腕穩定性、肘伸直和肩前屈30°情況下活動、手指活動等。各項目分值0～3分，分值越低，運動功能越差。Ashworth痙攣評分[10]：根據肌張力變化和受累部位屈伸情況進行評價，分為0～3分：0分：肌張力無增加；1分：肌張力輕度增加且受累部位移動出現阻力或卡住；2分：肌張力增加且受累部位可移動；3分：肌張力嚴重增高且受累部位僵硬不能動。分值越高，肌張力增高越嚴重且受累部位屈伸越困難。VAS[10]：采用VAS進行上肢關節疼痛評價，患者在10 cm刻度游標卡尺中選擇一處代表其疼痛狀況，刻度值即為分值，分值范圍0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈。SS-QOL[10]：評價內容包括12個領域的49個項目，為自評量表，各項目分值1～5分，分值越低則生活質量越差。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗；計量資料比較采用重復測量設計的方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

與對照組比較，聯合組治療有效率較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后的FMA、SS-QOL、VAS及Ashworth痙攣評分比較

兩組治療前后的FMA、SS-QOL、VAS及Ashworth痙攣評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間的FMA、SS-QOL、VAS及Ashworth痙攣評分有差異（F=5.351、14.518、5.725和15.113，P=0.031、0.000、0.029和0.000）；②兩組間的FMA、SSQOL、VAS及Ashworth痙攣評分有差異（F=4.882、8.962、4.987和 9.268，P=0.046、0.000、0.041和0.000）；③兩組的FMA、SS-QOL、VAS及Ashworth痙攣評分變化趨勢有差異（F=5.215、12.715、5.056和13.852，P=0.036、0.000、0.038和0.000）。與對照組比較，聯合組治療1和2周FMA評分與SS-QOL評分均提高，治療1和2周Ashworth痙攣評分與VAS評分降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。與治療前比較，聯合組治療1和2周FMA與SS-QOL均提高，治療1和2周Ashworth痙攣評分與VAS降低；對照組治療2周FMA和SS-QOL均提高，治療2周Ashworth痙攣評分與VAS降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組療效比較 [n =32，例（%）]

表3 兩組治療前后FMA、SS-QOL、VAS及Ashworth痙攣評分比較 [n =32，分，±s]

表3 兩組治療前后FMA、SS-QOL、VAS及Ashworth痙攣評分比較 [n =32，分，±s]

注：1）與同組治療前比較，P ＜0.05；2）與對照組比較，P ＜0.05

時間 組別 FMA SS-QOL VAS Ashworth痙攣評分治療前 聯合組 24.13±6.91 115.75±17.88 6.68±2.75 2.52±0.38對照組 24.22±6.82 116.36±18.26 6.79±2.48 2.55±0.41治療 1周 聯合組 37.45±8.441）2） 193.45±22.371）2） 3.52±1.351）2） 1.23±0.211）2）對照組 26.63±7.25 118.72±16.58 6.35±2.86 2.48±0.35治療 2周 聯合組 42.11±10.361）2） 216.68±25.781）2） 2.26±1.051）2） 1.06±0.111）2）對照組 34.62±7.851） 175.53±17.891） 3.89±1.221） 1.46±0.161）

2.3 兩組滿意度比較

與對照組比較，聯合組患者滿意度提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組不良反應發生率比較

兩組消化道反應、嗜睡及燙傷等不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表4 兩組滿意度比較 [n =32，例（%）]

表5 兩組不良反應發生率比較 [n =32，例（%）]

3 討論

腦梗死為臨床常見腦出血疾病，其起病急、病情嚴重、并發癥多、致殘率和致死率高，嚴重威脅患者健康和生命安全[11]。在腦梗死相關并發癥中，SHS為其常見并發疾病，交感神經系統功能障礙、過度牽拉、壓迫下腕關節被牽拉并掌屈、輸液滲出及手意外傷害等均可導致SHS發生，其在腦梗死后患者中的發病率和致殘率較高[12]。SHS患者肢體腫脹、肩部肌肉痙攣疼痛，血管運動系統和皮膚腺體功能紊亂，嚴重影響患者的肢體功能康復和生活質量[13]。本研究結果顯示，患者有疼痛癥狀，肌張力增加，肢體活動受限，影響患者正常生活，降低其生存質量。因此，對SHS患者進行及時有效的救治以改善治療效果和生存質量是目前急需解決的問題。

腦梗死后SHS的診治研究取得較大進展，療效得到一定的改善，但仍有部分患者療效欠佳，生活質量差，其治療效果仍需進一步提高。有研究者將腦梗死后SHS的治療視角轉向中醫藥治療[14]。在中醫文獻中無SHS，但存在類似SHS表現的描述，如《靈樞·經脈》云：“不可以顧，肩似拔，臑似折，頸、肩、臑、臂外后廉痛”；《針灸大成》云：“中風腕酸，不能屈伸，指痛不能握物”等。SHS屬中醫學痿證、痹證及中風病范疇，中風病以肝腎陰虛、氣血不足為本，風、火、痰、瘀為標；中風后患者因正氣未復，邪氣獨留，氣血、津液不能周流，淤滯體內而變生痰濁、瘀血；痰、瘀留滯經絡，經絡失養而致肢體痿廢、屈伸不利；氣血凝滯，樞機不利，血脈不通，不通則痛，血不利則為水，水性趨下，泛溢肌膚而致手部腫脹，患手腫脹屬本虛標實，肝腎虧虛氣血不足為本，氣滯血瘀水濕內停為標[15]，痰瘀久而化熱，則手部熱痛不適。因此，對SHS患者，治療當予清熱活血、通絡止痛為大法，兼顧扶正補虛，乳香外洗方為原則組方。

本研究在常規西醫治療基礎上，采用乳香外洗方熏蒸治療聯合肢體功能鍛煉對腦梗死后SHS進行治療，觀察其對患者疼痛、肢體功能及滿意度等影響并分析其治療安全性。本研究結果顯示，在常規西醫治療基礎上采用乳香外洗方熏蒸治療聯合肢體功能鍛煉治療的腦梗死后SHS患者，其療效得到有效改善，疼痛和肌張力增高癥狀均得到緩解，患者肢體功能恢復快，且治療期間消化道反應、嗜睡及燙傷等不良反應發生少，治療安全性良好，在常規西醫改善血脂和血循環的基礎上，通過中醫藥活血化瘀、通絡止痛而促進血液循環的改善，為肢體功能恢復提供良好基礎，同時積極進行主動和被動肢體功能鍛煉更進一步促進疼痛和肢體功能的改善，減輕疼痛和肢體功能受限對患者身心健康造成的影響，改善患者生存質量，提高其對治療效果的滿意度。

綜上所述，在常規西醫治療基礎上采用乳香外洗方聯合肢體功能鍛煉治療腦梗死后SHS可取得良好效果，有助于臨床快速有效地緩解患者疼痛、改善其肢體功能和生存質量并具有良好的安全性，有助于提高腦梗死后SHS治療水平。是治療腦梗死后SHS的可靠方法。

參 考 文 獻：

[1] 賈磊. 中藥泡洗結合針灸推拿康復治療腦梗死后肩手綜合征62例[J]. 雙足與保健, 2017, 26(2): 73-74.

[2] KIM Y W, KIM Y, KIM J M, et al. Is poststroke complex regional pain syndrome the combination of shoulder pain and soft tissue injury of the wrist: a prospective observational study: STROBE of ultrasonographic findings in complex regional pain syndrome[J].Medicine, 2016, 95(31): e4388.

[3] HARTWIG M, GELBRICH G, GRIEWING B. Functional orthosis in shoulder joint subluxation after ischaemic brain stroke to avoid post-hemiplegic shoulder-hand syndrome: a randomized clinical trial[J]. Clin Rehabil, 2012, 26(9): 807-816.

[4] 張敏, 李文英. 針刺人迎聯合刺絡對腦梗死肩手綜合征治療的臨床觀察[J]. 內蒙古中醫藥, 2016, 35(9): 117.

[5] 郭瑞, 黃霞, 商世杰, 等. 康復訓練對腦梗死后肩手綜合征患者生活質量及心理影響分析[J]. 世界中醫藥, 2016, 11(8): 1471-1473.

[6] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]. 中華神經科雜志, 2010, 43(2): 146-153.

[7] 盧金, 胡國寶. 針刺配合運動療法治療中風后遺癥40例[J]. 浙江中醫雜志, 2014, 49(4): 282.

[8] 王茂斌. 偏癱的現代評價與治療[M]. 北京: 華夏出版社, 1990:132.

[9] PERVANE VURAL S, NAKIPOGLU YUZER G F, et al. Sezgin ozcan D, effects of mirror therapy in stroke patients with complex regional pain syndrome type 1: a randomized controlled study[J].Arch Phys Med Rehabil, 2016, 97(4): 575-581.

[10] 李樂軍, 陳麗萍, 劉曉麗, 等. 中藥泡洗結合針灸推拿康復治療腦梗死后肩手綜合征62例[J]. 南京中醫藥大學學報, 2013,29(3): 283-286.

[11] ANANDKUMAR S, MANIVASAGAM M. Multimodal physical therapy management of a 48-year-old female with post-stroke complex regional pain syndrome[J]. Physiother Theory Pract,2014, 30(1): 38-48.

[12] 馬婕, 曾令丹, 張艷, 等. 綜合康復干預防治腦梗死后肩手綜合征的療效觀察[J]. 中華物理醫學與康復雜志, 2015, 37(5):373-375.

[13] 葉青青. 中藥泡洗結合針灸推拿治療腦梗死后肩手綜合征效果觀察[J]. 中國鄉村醫藥, 2017, 24(4): 51-52.

[14] 安小濤. 中藥泡洗結合針灸推拿康復治療腦梗死后肩手綜合征效果觀察[J]. 中西醫結合心血管病電子雜志, 2016, 4(28): 162-163.

[15] 李新洲, 陸蘭芬. 腦卒中后肩手綜合征治療進展[J]. 右江民族醫學院學報, 2014, 36(2): 273-275.