IABP運行時間對ACS病人院內結局的影響

[摘要] 目的 探討主動脈內球囊反搏術（IABP）持續運行時間對急性冠狀動脈綜合征（ACS）病人行經皮冠狀動脈介入術（PCI）后院內結局的影響，并分析病人院內死亡獨立危險因素。方法 收集行PCI輔以IABP治療的ACS病人82例，根據IABP運行時間分為A組23例（≤24 h）和B組59例（>24 h），比較兩組的院內死亡率及其他不良事件發生率；采用多變量Logistic回歸分析病人院內死亡的獨立危險因素。結果 A組和B組病人血紅蛋白丟失量分別為（5.83±5.32）、（12.93±15.08）g/L，差異有顯著性（t=3.151，P<0.05），兩組院內死亡率、肢體缺血事件發生率、術后支架內血栓發生率及術后感染率差異均無統計學意義（P<0.05）。高齡、女性、吸煙、合并心源性休克、肌酐水平升高和左心室射血分數（LVEF）下降為行PCI的ACS病人院內死亡的獨立危險因素。結論 IABP運行時間延長可能會增加術后出血風險，但不增加院內死亡率及術后肢體缺血、術后支架內血栓及術后感染發生率。年齡、性別、吸煙、心源性休克、肌酐水平和LVEF可以預測此類病人的短期預后。

[關鍵詞] 急性冠狀動脈綜合征；主動脈內氣囊泵；反搏動術；病人結局評價；危險因素

[中圖分類號] R542.2；R654.1

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2018）03-0305-04

心肌血運重建策略雖已廣泛應用于臨床，但急性冠狀動脈綜合征（ACS）合并血流動力學不穩定病人的病死率仍高達50%～60%[1]。主動脈內球囊反搏術（IABP）可明顯改善循環灌注、降低心臟后負荷、減少心肌氧耗，是心源性休克最常用的輔助循環方式之一[2-5]。目前關于IABP撤停的方式已有許多研究報道[6-8]，但撤停IABP的最佳時間仍不確定，如過早撤停，可能會導致球囊再次置入及病人血流動力學不穩定，如撤停過晚，則會增加相應的出血風險。因此，本研究收集行經皮冠狀動脈介入術（PCI）輔以IABP治療的ACS病人，分析IABP運行時間對病人院內死亡率以及其他不良事件發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月—2014年5月在我院心臟中心行PCI輔以IABP治療的ACS病人82例，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）66例（占80.5%），非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）病人12例（占14.6%），不穩定型心絞痛（UA）4例（占4.9%）。男56例（68.3%），女26例（31.7%）；年齡42～90歲，平均為（69.59±10.85）歲；吸煙者38例（46.3%），合并高血壓及糖尿病者分別為44例（53.7%）、20例（24.4%）。根據IABP運行時間分為兩組，A組23例（≤24 h）和B組59例（>24 h）。行IABP的原因：心源性休克30例（36.6%），高危病人行PCI的心臟支持24例（29.3%），PCI術后增加冠狀動脈血流24例（29.3%），心律失常4例（4.8%）。

1.2 相關診斷標準

STEMI及NSTEMI的診斷標準參考相關文獻[9]。心源性休克：收縮壓持續<12.00 kPa（或平均動脈壓下降>4.00 kPa），伴有肺水腫或組織器官灌注不良（肢端濕冷、少尿、意識狀態改變、酸中毒等）。IABP運行時間指自股動脈送入氣囊導管并開始反搏至完全脫機的時間。血紅蛋白丟失量指入院時檢查血常規中的血紅蛋白值與出院前復查血常規中血紅蛋白值的差值。

1.3 觀察指標

比較兩組的院內死亡率及術后肢體缺血、術后支架內血栓及術后感染等其他不良事件發生率；采用多變量Logistic回歸分析病人院內死亡的獨立危險因素。

1.4 統計學分析

計量資料以[AKx-D]±s表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗。行IABP的ACS病人院內死亡危險因素分析采用多變量Logistic回歸分析。均用SPSS軟件進行統計學分析，以P<0.05為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人基本資料比較

兩組肌酐水平比較差異有顯著意義（t=3.008，P<0.05），年齡、性別等其他指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組病人病變及診治情況比較

兩組病變血管、病變支數、病變部位、是否合并血栓病變及植入支架數量差異均無統計學意義，但A組靶血管的狹窄程度較B組更為嚴重（t=2.556，P<0.05）。見表2。

2.3 兩組病人院內結局比較

兩組院內死亡率及肢體缺血、術后出血、術后支架內血栓、術后感染發生率差異均無統計學意義，但A組血紅蛋白丟失量較B組明顯降低（t=3.151，P<0.05）。見表3。

2.4 院內死亡獨立危險因素分析

以院內死亡作為因變量，年齡、性別、吸煙、心源性休克、肌酐水平、左心室射血分數（LVEF）作為自變量，將結局為死亡者賦值為1、存活者賦值為0，通過后退法對行PCI輔以IABP治療的ACS病人行多因素Logistics回歸分析。結果顯示，高齡、女性、吸煙、合并心源性休克、肌酐水平升高和LVEF下降為病人院內死亡的獨立危險因素。見表4。

3 討論

已有Meta分析結果顯示，IABP球囊置入可提高急性心肌梗死病人的長期生存率，尤其是伴心源性休克以及行溶栓治療的急性心肌梗死病人[10]。在臨床實踐中一般認為，IABP是有效的輔助循環方式之一，能夠通過增加冠狀動脈舒張壓、心臟指數并降低左心室負荷而有效地治療急性左心功能不全[11-13]，但IABP運行時間的不確定性極大地影響病人的預后。對于PCI術后的ACS病人，本文研究結果提示：①IABP運行時間延長可能會增加術后出血風險，建議在病人可耐受的基礎上將IABP運行時間控制在24 h內；②IABP運行時間延長，不增加院內死亡率及肢體缺血、術后支架內血栓形成及術后感染等其他不良事件發生率；③年齡、性別、吸煙、心源性休克、肌酐水平和LVEF可以預測此類病人的短期預后。

本文A組靶血管狹窄程度明顯較B組嚴重，考慮與A組納入STEMI病人比例（82.6%）較B組（79.7%）高有關。IABP運行時間延長增加出血風險的原因考慮與IABP運行期間持續應用低分子肝素抗凝有關。另外，有研究表明，腎功能不全病人也可因血小板低反應性、貧血及血小板減少而導致出血風險增加[14-15]。而本研究中IABP運行時間>24 h組肌酐水平較≤24 h組高，提示合并腎功能不全的病人IABP運行時間可能更長，因此，對于合并腎功能不全病人臨床應用IABP時更應該預防和評估出血風險。已有研究證明，合并糖尿病、外周血管疾病及吸煙是IABP術后發生下肢缺血的獨立危險因素[16]。本文回歸分析結果也表明，高齡、女性、吸煙、合并心源性休克、肌酐水平增高及LVEF下降可能提示PCI輔以IABP治療的ACS病人短期預后較差，而IABP運行時間延長并不影響院內死亡率，考慮為IABP運行時間較長，病人血流動力學可維持在更為穩定狀態[17-18]。

IABP運行時間>24 h有增加院內死亡率、術后肢體缺血及肺部感染風險可能，本研究兩組間院內死亡率及術后肺部感染率差異無統計學意義，可能與樣本量納入不足有關。另外，本研究為回顧性研究，非隨機對照試驗，可能存在選擇偏倚，且所有病人均未作長期隨訪，期待更為深入的研究。

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