嗓音訓練在變聲期后假聲患者中的應用*

呂丹 馬蘭枝 楊慧 李明霞 周琦 余蓉 張馨元 任佳 鄭義濤

(1.四川大學華西醫院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都610041；2.四川大學華西基礎醫學與法醫學院基礎醫學系，四川 成都610041；3.四川大學華西臨床醫學院護理系，四川 成都610041)

“變聲期后假聲”是病理性變聲中最常見一種，俗稱“男聲女調”，指男性青年變聲期后仍保留變聲期前的高、尖、細的聲音，而喉部解剖和聲帶結構無器質性病變，又稱“青春期假聲”[1]。該病不僅影響患者的語言、情感，對其日常工作、生活及社會融入度方面亦有不良影響，從而嚴重損害患者的心理健康及生活質量。為探索該病的治療方法及其對患者心理方面的影響，現將我院2015年5月～2016年8月經嗓音訓練治療的4例變聲期后假聲患者的資料進行總結。

1 資料與方法

1.1 病例資料 病例1，男性，17歲，因“發現音調異常3余年”至我院就診，有“抑郁癥”病史，規律服藥。與嗓音狀態相關的社會關系及一般情況如下：常年跟隨母親生活，與同學相處差，常因嗓音問題被同學嘲笑；自覺嗓音無異常，欲改變其嗓音狀況的動力和積極性一般。病例2，男性，23歲，因“發現音調異常、說話費力6余年，加重2余年”就診，性格內向，不喜與陌生人說話，與家人及同事關系尚融洽，本人及家人均覺嗓音明顯異常，患者改變嗓音狀況的積極性高。病例3，男性，19歲，因“發現音調異常5余年，說話小聲3余年”就診，曾與同學發生糾紛后漸不愿與人交流，自卑。多數時間跟隨母親生活，沉默寡言；自覺嗓音無異常，改變嗓音狀況的積極性一般。病例4，男性，47歲，因“發現音調異常、說話費力28余年”就診，性格外向，社會關系融洽。患者改變嗓音狀況的積極性高。

1.2 查體及嗓音的主客觀評估

1.2.1 查體 4例患者的喉結、胡須等第二性征均發育良好，生殖器正常，無兩性畸形和性發育障礙，排除內分泌失調因素。

1.2.2 專科檢查 德國艾克松頻閃喉鏡檢查示：4例患者聲帶及喉發育均正常，運動對稱，黏膜波正常，但發聲時均存在聲帶振動不穩定，聲帶及室帶張力較高等類似于假聲發音的體征，其中2例患者在聲門閉合時有小裂隙。

1.2.3 嗓音聲學值分析 計算機嗓音聲學測試系統(德國艾克松公司產品)測試時，患者口距話筒10cm處發[i]的聲音，每次持續5s，發3次，輸入計算機，用Praat軟件選取1s最穩定的聲音計算基頻(Frequency，F0)。

1.2.4 焦慮、抑郁自評量表評分及嗓音障礙指數量表-10(Voice Handicap Index-10，VHI-10)評估 ①焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)：共20個條目，按癥狀出現的頻度分為4級，其中15個為正向評分，5個為反向評分。正向評分題初分為1，2，3，4分，反向評分題為4，3，2，1分，初分乘以1.25后取整，得到標準分[2]。標準分最高分為100 分，得分越高，代表焦慮程度越嚴重。根據中國常模，標準分< 50 分為正常，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥ 70分為重度焦慮[3]；②抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)：共20個條目，采用4級評分制，其中10個為正向陳述，反向評分，10個為反向陳述，正向評分，根據最近一周的情況評定，初分×1.25為標準分。標準分< 50 分為正常，50～59 分為輕度抑郁，60～69 分為中度抑郁，≥ 70分為重度抑郁[4]；③VHI-10：目前應用最廣泛的嗓音障礙主觀評估量表，該量表將嗓音異常對生活質量的影響分為生理(physical，P)、功能(function，F)和情感(emotion，E)3部分，共包括10個條目，由患者對每個問題進行打分，相應選項代表該感受發生的頻度：“無”為0分；“很少”為1分；“有時”為2分；“經常”為3分；“總是”為4分，各維度的分數即該部分條目得分的總和，總分則為3個部分總和。某一方面分數越高，說明嗓音障礙對患者這方面影響越大，總分越高說明患者對自己嗓音障礙的主觀評估越差[5]。

1.3 嗓音訓練課程安排及方法

1.3.1 嗓音訓練課程安排 采用小組訓練模式，小組成員不超過5人，1次/周，60分鐘/次，共8周。在第一周及第八周時均行基頻測試及焦慮、抑郁自評量表及VHI-10評估。

1.3.2 準備工作及心理疏導 與患者溝通，詳細了解患者病史、心理狀態、家庭關系、對嗓音的自我評估及改變嗓音的積極性，對其不良因素或心理障礙積極疏導，建立良好及相互信任的醫患關系；簡單講解喉部解剖及生理知識，讓患者確信其喉部結構無異常。通過正常男聲及患者本人聲音的播放，使其認識到與正常男聲之間的差異，提高患者改變嗓音的積極性；鼓勵患者積極發聲，在計算機嗓音分析軟件的幫助下反復比較并及時修正。

1.3.3 嗓音訓練方法 ①全身放松訓練：點頭、抬頭、轉頸等頸部運動，以放松頸部肌肉；聳肩、擴胸、側身及腿部運動等以放松全身肌肉，每個動作持續5秒；②喉部按摩：患者取坐式低頭位，先以打圈的方式沿甲狀軟骨板兩側從上至下按摩喉部，再將拇指和食指指腹置于甲狀軟骨上邊緣與舌骨之間，將甲狀軟骨的上緣往下拉，并輕壓喉體；③降調練習：利用嗓音分析軟件中音域評估模塊，選取低音調，讓患者模仿此音調發[a]或含[a]音的詞，并盡可能延長發音時間，逐步降低基頻，找出最舒適、放松而響亮的目標音調；除此之外亦可使用“嗯哼”音作為訓練示范音，讓患者在放松狀態下尋找目標音調并體會在說話中應用；④增強膈肌及腹部肌肉力量練習：讓患者在輕松狀態下深吸氣后，快速吐出，吹完后數數；課余增加體育鍛煉，如跑步、仰臥起坐、俯臥撐等；⑤共鳴練習：先讓患者發[Hum],讓患者感受鼻部及唇部的振動，再循序漸進地增加難度，如[Hum]加單字，加雙音節的詞，加句子等；⑥強化練習：訓練課之余，訓練師與患者保持密切聯系，以監督強化其平時的練習，不定期要求患者錄音后返回以動態了解其發聲情況并及時修正。

2 結果

2.1 嗓音訓練中主客觀測試結果 第1例患者在訓練后第2周開始出現男聲，第2例患者在訓練后第3周開始有少量男聲出現，第3例患者在訓練后第5周開始有男聲出現，第4例患者在訓練后第4周開始有男聲出現；出現男聲后，基頻明顯降低，接近正常男聲水平[6],隨后幾周基頻會出現波動，但均在男聲基頻范圍內，具體嗓音聲學值分析見表1。

第1例患者嗓音訓練前后存在中度抑郁，另2例患者嗓音訓練前存在輕度焦慮，嗓音訓練后恢復正常，嗓音訓練后3例患者的VHI-10評分在功能、生理、情感及總分維度均有所降低，見表2。

表1 四例患者嗓音訓練前后基頻情況Table 1 The value of frequency in patients in before and after voice therapy

表2 四例患者嗓音訓練前后焦慮、抑郁及VHI-10自評比較Table 2 The outcomes between SAS,SDS and VHI-10 before and after voice therapy

2.2 隨訪結果 本組4例患者，已分別隨訪2、4、6及12個月，現均已取得穩定的男性音調。但在隨訪過程中發現，在剛結束嗓音訓練課程時，患者的基頻可能會出現較大幅度的波動，特別是當患者情緒激動或語速快時，患者容易忽略或遺忘新產生的說話方式。

3 討論

青少年變聲一般從9歲開始，16歲結束[7]；在此過程中喉部最顯著的生理結構改變是甲狀軟骨迅速增大，男性增加1/2倍，聲帶隨之變寬、變厚、變長，振幅由小變大，頻率由快變慢，音調隨之降低。青春期變聲障礙男性居多，病因尚不十分清楚，有功能性及器質性病因學說。前者除嗓音障礙外，還可能存在社交回避、缺乏自信、傾向女性角色、抑郁及焦慮等心理問題；而器質性病變所致的變聲期后假聲主要包括性激素紊亂所致甲狀軟骨發育畸形、嚴重聽力損失患者、聲門下壓力不足等因素[8]。本組4例患者均無器質性病變，其主要臨床表現為音調異常，除此之外，患者還可能存在發音困難、發聲無力、聲音嘶啞、氣聲、破音或說話小聲等癥狀[7]。鑒于該病患者可能合并心理障礙及其對發聲造成的影響；因此，在治療的同時應密切關注心理健康并積極治療焦慮、抑郁等心理疾病。本組4例患者，1例于我院心理衛生中心確診有抑郁癥，2例患者存在輕度焦慮，1例正常。4例患者除音調異常外，2例有發聲費力，另1例患者有說話小聲癥狀。

關于變聲期后假聲的發生機制，一些專家認為此乃青春期激素水平快速增加，軟骨支架超過聲帶增長速度，聲帶被過于拉緊拉長所致，因此提出甲狀軟骨Ⅲ型成形術來治療；亦有學者認為該病屬于錯誤的條件反射導致的習慣性發音，故而主張通過嗓音訓練治療[8]，在大腦皮質建立新的條件反射，進而形成正確的發音方式。本研究為探索嗓音訓練治療該病的可能性及療效。在嗓音訓練前，首先需通過心理疏導了解患者變聲期前或變聲期所遇到的家庭變故或挫折，以此了解患者的心理狀況及患者對改變自身嗓音的積極性、建立醫患間的信任感；再通過嗓音主觀評估了解患者對自身嗓音狀況的評價；最后通過嗓音客觀評估了解患者的基頻水平，評估嗓音訓練的難度。整個評估及訓練過程中，治療小組成員應做到熱情、耐心及仔細，保持良好的醫患關系，此乃后期嗓音訓練成功的基礎。

目前已有較多研究證實，嗓音訓練對多種嗓音疾病有確切療效[9-10]。具體嗓音訓練包括全身放松練習、喉部按摩、降調練習、增強膈肌、腹部肌肉、共鳴練習及強化練習等內容[11]。為增加患者在家練習的積極性，訓練者在課程之余亦與患者保持密切聯系，并通過錄音反饋等方式督促修正，增加患者平日訓練的積極性和依從性。通過以上訓練方法后，4例患者在不同時間段均開始有男聲出現，伴有基頻明顯降低。但4例患者在開始出現男聲后，都存在以下問題：①說話時夾雜著男女聲的變音，男聲不穩定；②自覺男聲聽起來很奇怪，存在排斥心理；③用男聲說話感覺喉部疼痛明顯；④起音常音調較高。聲調異常時間越長的患者出現正常聲音的時限也越長，這可能為長期的假聲刺激語言發音控制中樞，大腦皮層已經形成一個頑固的異常發音興奮灶，一時難以消除所致[12]。而且，在后期的隨訪過程中發現，患者的基頻可能會出現較大幅度的波動，特別是在患者情緒激動或語速快時，這提示我們在患者出現男聲后，應鼓勵及監督患者反復練習，放慢語速，以不斷鞏固新形成的正確語言條件反射[13]。本組4例患者已分別隨訪2個月、4個月、6個月及12個月，現均已取得穩定的男性音調。除此之外，4例患者的社會交往能力及家人對其嗓音的認可度均得到提高，嗓音障礙對其嗓音相關生理及功能的影響均有降低；雖然第1例患者仍被診斷為“中度抑郁”，但他不再被同學嘲笑嗓音問題，生活態度較前有所轉變，另2例的輕度焦慮狀態經嗓音訓練聲音基本恢復正常后也明顯改善。

雖然本組4例患者經嗓音訓練均獲得了較好的效果，但仍需更大樣本的病例來證實其療效的確切性。對于訓練效果不佳者，聲帶肉毒素注射、Ⅲ型甲狀軟骨成形術或舌骨上肌肉松解術都是該病治療方式的補充選擇[14]；但由于其存在手術風險，且部分患者可能存在焦慮或抑郁等疾病，若不積極干預患者的心理障礙，患者對術后的音調、音質仍可能因心理上不接受而影響療效。

4 結論

嗓音訓練對于變聲后假聲患者的基頻，焦慮、抑郁狀態及VHI-10得分均有明顯改善，是一種安全有效的治療方法，可在臨床推廣應用。

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