顱內血管因素三叉神經痛的MRI成像特點及診斷價值*

陳華平 郭志偉 母其文 蔡夢杰 張福洲 靳雨 楊昌霞 王文軒 曹金明

( 川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院醫學影像科，四川 南充 637000)

三叉神經痛是神經外科常見的面部神經痛，多見于中年人和老年人，女性多于男性，單側較多, 雙側者偶見。疼痛發作前常無明顯先兆，起病時驟發 、驟停，如刀割樣 、燒灼感或針刺樣等感覺。三叉神經痛的病因主要有原發性三叉神經痛和繼發性三叉神經痛，但是現在越來越多的人認同原發性三叉神經痛的最常見原因為三叉神經出腦干段受到血管壓迫致神經脫髓鞘病理改變[1-2]，通常采用外科血管減壓術進行治療[3]。因此，術前準確評價血管因素三叉神經痛極其重要。本組病例對手術前臨床診斷為血管因素三叉神經痛行MRI成像檢查，并進行分類評價，旨在探討MRI在血管因素三叉神經痛診斷方面的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 分析我院2010年3月～2017年8月臨床診斷為血管因素三叉神經痛45例患者的MRI影像資料，男性34例，女性19例，年齡20～68歲，平均年齡47歲。所有患者均行手術治療證實。

1.2 檢查方法 MRI檢查過程中，73例患者均采取仰臥位，線圈采用8通道頭頸部聯合線圈(HD8NV)。檢查使用GE Signa 1.5T超導磁共振掃描儀，梯度切換率為40mt/m/ms。掃描參數為：FSE T2WI(TR=4000ms TE=102ms Slice thickness=6mm GAP=2mm，FOV=24mm×24mm )，全腦掃描。FSE T1WI(TR=1750ms TE=24ms Slice thickness=6mm GAP=2mm，FOV=24mm×24mm )，全腦掃描。FSE T2Flair(TR=8500ms TE=145ms Slice thickness=6mm GAP=2mm，FOV=24mm×24mm )，全腦掃描。DWI(TR=6000ms, TE=Minimum, Slice thickness=6mm, GAP=2mm, FOV=24mm×24mm, b=600mm2/s)，全腦掃描。3D-TOF(TR=21ms, TE=3.3ms, Slice thickness=1.0mm, FOV=20mm×18mm)，以三叉神經為中心局部掃描。3D-COSMIC(TR=6.69ms, TE=3.26ms, Slice thickness=1mm，FOV=18mm×18mm)，以三叉神經為中心局部掃描。3D-FSPGR(TR=11.24ms, TE=Minimum, Slice thickness=1.2mm，FOV=24mm×24mm)增強，全腦掃描。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上工作經驗的診斷醫師對73例患者MRI圖像中三叉神經的形態、位置、信號及周圍血管起源進行分析，并且與臨床手術結果進行比較，探討MRI成像診斷血管因素三叉神經痛的臨床應用價值。

2 結果

本組73例患者中發現72例存在異常血管壓迫三叉神經，漏診異常靜脈壓迫三叉神經1例，存在2支血管同時壓迫一側三叉神經的11例，3支血管同時壓迫一側三叉神經的1例(圖1)。動脈性壓迫47例，其中小腦上動脈19例，小腦前下動脈11例，迷路動脈3例，小腦后下動脈壓迫5例，椎動脈壓迫2例，基底動脈延長擴張2例(圖2)，永存三叉動脈1例。靜脈性壓迫23例，其中橋靜脈壓迫19例(圖3)，腦橋三叉靜脈2例，中腦外側靜脈1例，漏診小腦中腳靜脈1例。血管畸形壓迫3例，其中動靜脈畸形2例，海綿狀血管畸形1例。本組病例中未發現動脈瘤、小腦中腳靜脈、頸動脈海綿竇瘺、靜脈血管瘤、微小動脈靜脈畸形及動靜脈瘺的血管因素三叉神經痛。

圖1 右側三叉神經內側由小腦上動脈分支壓迫(紅箭頭)，其外上方由小腦前下動脈壓迫(黃箭頭)，右側三叉神經(藍色箭頭)

Figure1Insidetherighttrigeminalnerveisoppressedbybranchofsuperiorcerebellarartery(redarrow),andupperlateralofitisoppressedbyanteriorinferiorcerebellarartery(yellowarrow)

3 討論

3.1 三叉神經概述及顱內橋池段三叉神經MRI正常表現 三叉神經為混合神經，是第5對腦神經，也是面部最粗大的神經，含有一般軀體感覺和特殊內臟運動兩種纖維。支配臉部、口腔、鼻腔的感覺和咀嚼肌的運動，并將頭部的感覺訊息傳送至大腦。三叉神經由眼支(第一支)、上頜支(第二支)和下頜支(第三支)匯合而成，分別支配眼裂以上、眼裂和口裂之間、口裂以下的感覺和咀嚼肌收縮。顱內橋池段三叉神經MRI正常表現：形態略呈梭形，并且與腦中線平行，在3D-FIESTA序列上腦脊液的襯托之下三叉神經呈等信號，周圍血管呈低信號[4-7]，但是當血管壓迫引起三叉神經痛時，三叉神經形態、位置、面積、夾角可變化[8-10]。T2WI、T1WI、T2Flair序列上成等信號改變，DWI、3D-TOF序列上信號與腦實質信號相等，但當三叉神經受壓變性脫髓鞘時，T2Flair序列上便可呈線狀高信號，DWI上信號可增高，也可呈等信號。3D-COSMIC序列信號低于正常腦實質信號，但高于血管流空信號。因此，在這兩種序列上可以較準確顯示三叉神經與血管關系，尤其是靜脈血管，有利于指導神經外科手術治療[11-12]。目前使用MRI診斷血管因素三叉神經痛，非血管因素如腫瘤侵犯、小腦幕發育不良、鼻竇炎、Chairi畸形等也可以用MRI明確診斷，本組73例血管因素三叉痛患者中發現72例存在異常血管壓迫三叉神經，漏診異常靜脈壓迫三叉神經1例，存在2支血管同時壓迫一側三叉神經的11例，3支血管同時壓迫一側三叉神經的1例；動脈性壓迫47例；靜脈性壓迫23例；血管畸形壓迫3例。

圖2迂曲的擴張的基底動脈壓迫左側三叉神經，三叉神經移位明顯(紅色箭頭)
Figure2Thelefttrigeminalnerveisoppressedbytortuousanddilatedbasilararterywithmovingobviously(redarrow)

圖3 橋靜脈壓迫右側三叉神經(紅色箭頭)Figure 3 Bridging veins oppress the right trigeminal nerve (red arrow)

3.2 血管因素三叉神經痛的MRI表現 血管因素三叉神經痛是三叉神經痛的主要病因，約占80%～90%[13]：①動脈性三叉神經痛主要表現為小腦上動脈、小腦前下動脈、小腦后下動脈、椎動脈、基底動脈、迷路動脈、動脈瘤、椎基底動脈延長擴張癥、永存三叉動脈其中的一根血管或幾根血管同時與鄰近的三叉神經緊貼或壓迫，使三叉神經無變形或者變形，又或是不移位或移位。②靜脈性三叉神經痛：主要表現為橋靜脈、橋小腦裂靜脈、腦橋三叉靜脈、小腦中腳靜脈、中腦外側靜脈、變異靜脈、頸動脈海綿竇瘺其中的一根血管或幾根血管同時與鄰近的三叉神經緊貼或壓迫，使三叉神經無變形或者變形，又或者是不移位或移位。③畸形血管性三叉神經痛：主要表現為動靜脈畸形、動靜脈瘺、微小動靜脈畸形、靜脈血管瘤、海綿狀血管畸形與鄰近的三叉神經緊貼或壓迫，使三叉神經無變形或者變形，又或者是不移位或移位。

3.3 MRI在血管因素三叉神經痛的診斷價值 動脈性三叉神經痛是指動脈血管對三叉神經的接觸或壓迫致使三叉神經痛，據文獻報道，約占98%[14]，其中小腦上動脈居多[15-16]。然而本組73例患者中有47例為動脈性壓迫，約64%，低于文獻報道，可能是因為我們采用多種序列聯合檢查觀察分析，導致檢出靜脈性三叉神經痛的比例增加，其中動脈性三叉神經痛中責任血管是小腦上動脈患者19例，占40%，與文獻報道基本一致。 靜脈性壓迫是指靜脈血管對三叉神經的接觸或壓迫致使三叉神經痛，據文獻報道，占6%～18%[17-18]。本組病例中23例為靜脈性三叉神經痛，漏診1例，靜脈性三叉神經痛約占本組病例的31%，高于文獻報道，可能是因為我們基于不同血管成像原理聯合采用3D-COSMIC、3D-TOF、及3D-FSPGR全腦增強掃描提高靜脈顯示率。國內有文獻報道3D-FIESTA可發現靜脈壓迫，并且可與3D-TOF互補[19]。畸形血管性三叉神經痛是指畸形血管對三叉神經的接觸或壓迫致使三叉神經痛。本組病例中3例為畸形血管性三叉神經痛，約占本組病例4%。本研究組73例中還存在動脈靜脈復合壓迫12例，約占16%，與國內學者報道的基本一致[11,20]，其中11例為1條靜脈與1條動脈同時壓迫鄰近的三叉神經，1例為2支動脈與1支靜脈同時壓迫同一三叉神經。

4 結論

本研究發現磁共振成像能夠對顱內血管因素三叉神經痛作出較準確的分析評價，尤其是聯合多種序列及全腦容積增強掃描，能夠提高靜脈壓迫三叉神經痛的責任血管顯示率，值得臨床應用推廣。

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