雙源CT冠脈成像對心肌橋診斷的優勢及臨床價值分析*

蒲陽 曹金明 張福洲 李海青

(川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院CT/MRI室，四川 南充 637000)

壁冠狀動脈指心肌纖維內出現行走的冠狀動脈主干或其分支，并將行走的該段動脈心肌稱為心肌橋(MB，Myocardial Bridge)；其是臨床中較為常見的冠狀動脈解剖性病變之一，患者多無明顯癥狀且多在體檢中發現，少數患者因其冠狀動脈血流減少誘發的心肌梗死或心肌缺血就診而發現[1]。目前在對MB進行診斷時，選擇性冠狀動脈造影檢查是診斷的金標準，但其臨床檢出率不足20%，因而急需尋找一種準確率較高的診斷方法[2]。近年來CT設備及計算機軟件技術的高度發展及不斷更新換代，雙源CT血管成像可有效避免心率限制，提高時間分辨率，有效提高MB的臨床檢出率，可作為診斷MB的首要技術[3]。因此，筆者對我院收治的MB患者進行分析，探討雙源CT在診斷MB時的優勢及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院倫理委員會批準，選取2015年1月～2016年4月我院放射影像科進行檢查的169例MB患者作為本組研究對象，其中男性92例，女性77例，年齡26～87(60.38±7.39)歲，同期選取31例行冠動脈冠造影及雙源CT動脈成像檢查的非MB患者作為本組研究對照組研究對象，其中男性18例，女性13例，年齡29～79(58.92±6.02)歲，兩組患者性別、年齡等一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，分組合理。參與本組研究所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 入組標準 參與本組研究所有受試者均符合如下標準：①胸悶、胸痛、乏力及心悸是患者主要臨床癥狀；②平臥時間可持續5min以上；③受試者可進行正常呼吸訓練；④所有患者均行雙源CT檢查及動脈造影檢查；⑤受試者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 若患者符合如下任一標準則將其排除本研究：①哺乳或妊娠期女性；②受試者無甲狀腺功能亢進、哮喘、碘過敏等癥狀；③嚴重心率失常或肝腎功能不全；④行支架置入治療或行冠脈搭橋術進行治療患者。

1.4 方法

1.4.1 儀器設備 本組研究中使用FLASH雙源CT掃描儀(德國西門子)，及配套雙筒高壓注射器，配備標準SYNGOVIA后處理工作站進行后續處理。采用ARTIS數字減影造影機(德國西門子)行冠脈造影檢查。

1.4.2 冠脈CTA檢查 向患者及親屬詳細介紹檢測注意事項及風險，在掃描檢查前5min患者含服0.5mg硝酸甘油后平躺于機床上，連接心電門控，囑咐患者呼吸訓練并配合屏氣，定位胸部后平掃心臟，掃描范圍為心臟隔面水平至氣管隆突下方1cm處。在行增強掃描檢查時使用雙筒高壓注射器向患者肘前靜脈以4～6ml/s速度注射碘海醇(370mgI/kg)和生理鹽水40ml，在生主動脈根部平面監測閾值(100HU)，延遲7s后進行掃描，在掃描過程中采用回顧性心電門控掃描，管電壓為120kV，自動調節螺距及管電流，重建層厚為0.6mm，探測器準值為0.6mm，卷積核B26f，掃描完成后由3年以上工作經驗影像科醫師對圖像進行最大密度成像(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(ti-planar reformation，MPR)、容積成像(volume rendering，VR)及曲面重建(curved planar reformation，CRP)處理，若心肌覆蓋某段冠狀動脈不低于1/2時，則判定為MB，并測量冠狀動脈深度及長度。

1.4.3 冠脈造影 有3年以上工作經驗心內科醫師對所有冠狀動脈造影圖片進行閱片，經橈動脈穿刺后，采用5F多功能造影管行冠脈造影檢查，對冠脈收縮期的中斷、變窄情況進行觀察，若成像“擠牛奶征”則判定為MB。

2 結果

2.1 雙源CT冠脈及冠脈造影檢測MB結果比較 雙源CT冠脈檢測MB的臨床檢出病例比例及節段比例均顯著高于冠脈造影(P<0.05)，見表1。雙源CT可以檢測出常規CT無法檢測到的冠脈分支，見圖1。

表1雙源CT冠脈及冠脈造影檢測MB結果比較[n×(10-2)]

Table1TheMBdetectionofdualsourceCTcoronaryarteryandcoronaryangiography

檢測方法例數(n=169)節段(n=183)雙源CT冠脈檢測65(38．46)75(40．98)冠脈造影檢測13(7．69)13(7．10)Uc5．1515．589P0．0000．000

圖1 雙源CT冠脈造影檢測與常規CT檢查結果對比Figure 1 The dual source CT coronary angiography and normal CT scan results

注：A.在雙源CT冠脈CT造影檢查，紅色箭頭所指代表心肌橋顯示；B.與常規CT檢查結果對比，紅色箭頭處未見心肌橋顯示。圖中可見雙源CT可以檢測出常規CT無法檢測到的冠脈分支

2.2 有無MB受試者左冠前降支近段管壁情況 MB組患者左冠前降支近段管壁正常比例低于無MB組(P<0.05)，MB組患者左冠前降支近段管壁斑塊但無管腔狹窄及斑塊伴管腔狹窄發生率高于無MB組(P<0.05)，見表2。患者出現左前降支近段斑塊但無管腔狹窄的表現見圖2。

2.3 有無MB受試者近段血管斑塊及血管狹窄程度檢測結果 MB組受試者近段血管斑塊發生率高于無MB組(P<0.05)；MB組患者管腔無狹窄低于無MB組(P<0.05)，MB組患者輕度狹窄、重度狹窄發生率均高于對照組(P<0.05)，見表3。雙源CT成像對患者輕、重度狹窄的表現見圖3。

表2有無MB受試者左冠前降支近段管壁情況檢測結果[n×(10-2)]

Table2ResultsofdetectionofproximalwallofleftanteriordescendingbranchinsubjectswithorwithoutMB

組別n正常斑塊但無管腔狹窄斑塊伴管腔狹窄MB組16941(24．26)68(40．24)60(35．50)無MB組3122(70．97)8(25．81)1(3．23)Uc6．6032．1625．761P0．0000．0310．000

圖2 左前降支近段斑塊，管腔無狹窄Figure 2 Plaque in the left anterior descending branch of the proximal without lumen stenosis

組別n血管斑塊管腔狹窄有無無狹窄輕度狹窄重度狹窄MB組169128(75．74)41(24．26)41(24．26)68(40．24)60(35．50)無MB組319(29．03)22(70．97)22(70．97)8(25．81)1(3．22)Uc6．6027．238P0．0000．000

3 討論

MB是先天性冠狀動脈發育異常導致的臨床常見心臟疾病之一，多數情況下患者出生后即一直存在MB，正常情況下冠狀動脈及分子多在心外膜深面或心外膜脂肪中行走，若心肌纖維包圍冠狀動脈，則將其稱為壁冠狀動脈或MB[4-5]。心臟收縮時MB部位受到壓迫導致管腔狹窄，舒張期時該壓迫則恢復至正常狀態，稱之為“擠牛奶效應”，也是MB的典型臨床特征[6-7]。有研究表明，局部冠脈受心肌纖維包埋程度不同，可將MB分為縱深型和表淺型[8-9]。縱深型MB起源于右室心尖部位，螺旋式或橫向成角覆蓋前降支，后在室間隔處終止，其心肌纖維覆蓋較長且較厚，對冠脈血流影響較大，易誘發心絞痛，心電圖呈心肌缺血的典型ST-T段改變[10]。淺表型MB冠狀動脈受心肌纖維垂直覆蓋，心尖呈明顯尖銳角，此型MB短且薄，對冠脈血流影響小，且無明顯的癥狀或心電圖特征，因而較難確診[11]。

有學者指出，肌橋部位收縮期期機械性壓迫血管導致冠脈血流動力學出現改變是MB誘發冠狀動脈缺血改變的重要原因之一[12-13]。若MB并發冠狀動脈粥樣硬化，極易導致血栓形成或脫落，易出現心肌梗死癥狀或心電圖改變，MB合并快速型心律失常則更易導致患者出現心肌缺血[14]。CT血管成像檢查可有效發現MB的存在，且在對縱深型MB的診斷更具有臨床應用價值，有助于臨床醫師進行處理分析[15-16]。本組研究結果顯示，采用雙源CT冠脈呈現對MB患者進行診斷，可有效提高MB的檢出率并提高病變節段檢出率。分析認為雙源CT冠脈成像具有較好的組織及時間分辨力，可清晰呈現肌橋及冠脈空間和形態結構。

圖3 左前降支近段斑塊管腔不同狹窄程度CT圖Figure 3 The CT image of different degree of stenosis proximal plaque lumen注：A.管腔輕度狹窄；B.管脛重度狹窄

有學者指出，MB深度是決定心臟收縮期壁冠狀動脈受壓程度，且與長度無明顯關系[17]。一般情況下，MB越深，壁冠狀動脈受壓越重，當度過收縮期后可能導致血管出現閉塞或狹窄，導致心肌缺血，而處于舒張期時則會延遲再灌注的出現[18-19]。壁冠狀動脈長期受壓縮時管壁承受壓力增加，近端血流動力學出現渦流改變，易導致患者內皮細胞脫落，血小板聚集，血管內膜受損不光整，易導致動脈粥樣斑塊甚至血栓[20]。本組研究結果左冠狀動脈前降支MB組近端易出現管腔狹窄或粥樣斑塊，結果提示冠心病可能與MB密切相關。

4 結論

采用雙源CT冠脈成像對MB患者進行檢查便捷無創且檢出率也較傳統檢查方法有顯著提高，在臨床中可以有效提高臨床檢出率，具有較高臨床應用價值。

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