復旦大學附屬中山醫院經口內鏡下肌切開術(POEM)治療賁門失弛緩癥診療規范(v1. 2018)

齊志鵬， 李全林， 鐘蕓詩， 周平紅

復旦大學附屬中山醫院內鏡中心，上海 200032

編者按 賁門失弛緩癥(achalasia)是一種由食管下括約肌張力增高和松弛障礙引起的,以進食困難、反流、胸痛、反復肺部感染為主要表現的食管動力障礙性疾病,對患者生活質量影響極大。2010年,復旦大學附屬中山醫院內鏡中心率先開展經口內鏡下肌切開術(peroralendoscopicmyotomy,POEM)治療賁門失弛緩癥以來,經過7年的迅速發展,已成為國際上完成POEM手術最多、療效最顯著的內鏡中心。本文參考國內外文獻結合復旦大學附屬中山醫院內鏡中心的經驗,提出POEM治療賁門失弛緩癥的“中山規范”,以期為國內各級醫院提供一個適合我國國情的診療標準,提高手術療效,降低并發癥。

賁門失弛緩癥(esophageal achalasia)是由胃食管結合部(esophagogastric junction, EGJ)神經肌肉功能障礙所致的功能性疾病[1-2]。其主要特征是食管缺乏蠕動，食管下括約肌(lower esophagus sphincter, LES)高壓和對吞咽動作的松弛反應減弱。臨床表現為進食困難、反流、胸痛、反復肺部感染等癥狀，嚴重影響患者生活質量。經口內鏡下肌切開術(peroral endoscopic myotomy, POEM)是一種通過隧道內鏡技術進行肌切開的內鏡微創技術，2008年被首次應用于賁門失弛緩癥的臨床治療，取得較好療效，目前已成為治療賁門失弛緩癥的首選治療方法[1]。

參照國內外文獻結合復旦大學附屬中山醫院內鏡中心的單中心大樣本的臨床經驗[2]，本研究提出了POEM術治療賁門失弛緩癥的“中山規范”，為國內各級醫院提供適合我國患者的POEM術治療規范，以提高手術療效，降低并發癥，使更多的患者從中獲益。

1 賁門失弛緩癥的臨床表現及診斷

1.1 主要臨床表現 賁門失弛緩癥患者臨床主要表現為吞咽困難、反流、胸骨后疼痛和體質量減輕四大主要癥狀。推薦采用Eckardt評分系統用于診斷和分級(表1)。

表1 賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(Eckardt評分)

0級：0～1分，Ⅰ級：2～3分，Ⅱ級：4～6分，Ⅲ級：>6分

1.2 影像學檢查 賁門失弛緩癥患者典型表現為上消化道鋇餐透視可見不同程度的食管擴張、食管蠕動減弱、食管末端狹窄(呈“鳥嘴”狀)、狹窄部黏膜光滑。

1.3 食管動力學檢查 食管測壓仍是診斷賁門失弛緩癥的金標準，常表現為食管平滑肌蠕動消失，LES松弛不全，LES壓力常顯著增高。依據食管高分辨率測壓(HRM)結果，賁門失弛緩癥可分為3型：Ⅰ型(經典失弛緩癥)表現為食管蠕動顯著減弱而食管內壓不高；Ⅱ型表現為食管蠕動消失及全食管壓力明顯升高；Ⅲ型表現為食管痙攣，可導致管腔梗阻。該分型可用于判斷手術療效：Ⅱ型患者療效最好，而Ⅲ型患者對手術治療反應最差。

1.4 胃鏡檢查 胃鏡下賁門失弛緩癥的特點包括：(1)食管內殘留中到大量積食，多呈半流質狀態覆蓋管壁，黏膜水腫增厚，失去正常食管黏膜色澤；(2)食管體部擴張，有不同程度的扭曲變形；(3)管壁可呈節段性收縮環，似憩室膨出；(4)賁門狹窄程度不等，直至完全閉鎖不能通過。早期賁門失弛緩癥內鏡下可無顯著異常，有時鏡身通過賁門阻力感并不明顯。

2 賁門失弛緩癥的POEM治療

2.1 手術指征及患者選擇 POEM治療賁門失弛緩癥患者的手術指征及適應證、禁忌證選擇詳見表2。

2.2 手術開展條件與術者準入要求 POEM手術應限于有合法資質的醫療單位開展。最基本的設備包括：帶有附送水鉗道內鏡，二氧化碳灌注裝置，透明帽、切開刀、注射針、熱活檢鉗、金屬夾等，內鏡專用高頻電發生器等。所有器械應符合相關消毒滅菌要求，一次性物品應按有關規定處理，常用易損器械應有備用品。

表2 POEM手術治療賁門失弛緩癥的適應證與禁忌證

POEM主要操作者應接受過規范化專業技術培訓，具有從事內鏡切除術的經驗，如內鏡黏膜切除術(EMR)或內鏡黏膜下剝離術(ESD)等，完成不少于30例的食管病變ESD治療，有處理手術并發癥(如出血、穿孔)的經驗。建議初期在有經驗醫師指導下，完成一定數量的病例后再獨立操作。根據復旦大學附屬中山醫院內鏡中心經驗，操作者完成70例POEM手術后可明顯縮短手術時間，完成超過100例POEM手術后可降低并發癥發生風險，提高成功率[3]。

2.3 POEM手術步驟及操作要點

2.3.1 食管黏膜層切開 胃鏡前端附加透明帽，確定EGJ距門齒的距離。常規于EGJ上方10 cm處行食管黏膜下注射，縱行切開黏膜層約1.5～2 cm，顯露黏膜下層。基于復旦大學附屬中山醫院內鏡中心經驗，建議于食管后壁5：00～6：00方向進行切開，因在后壁開口更易于內鏡操作，便于后續隧道建立及肌肉切開[4]。

2.3.2 分離黏膜下層，建立“隧道” 沿食管黏膜下層自上而下分離，建立黏膜下“隧道”，直至EGJ下方2～3 cm，盡量靠近肌層進行黏膜下層分離，分離中反復進行黏膜下注射，避免損傷黏膜層。分離中鏡身退出黏膜下“隧道”進入胃腔，倒鏡觀察胃黏膜顏色改變，判斷分離止點與EGJ的距離。

2.3.3 肌切開 胃鏡直視下從“隧道”入口下方2 cm處開始，自上而下、由淺入深縱行切開環形肌束至EGJ下方2 cm以上。肌切開完成后確認胃鏡通過賁門無阻力。為保證療效，肌切開長度常規為8～10 cm，至少應超過EGJ下方2 cm。

基于復旦大學附屬中山醫院內鏡中心經驗，選擇連同縱行肌在內的全層肌切開，可明顯縮短手術時間，且不增加手術相關并發癥[4]。關于肌切開的方法，可采用“PUSH and PULL”方法，即：將刀頭貼附于縱行肌表面，調整旋鈕使其將肌層抬向管腔，同時推鏡并行肌肉切開；而對于狹窄部位如賁門處，選擇拉鏡并下壓以切開肌肉。上述技巧能有效避免術中黏膜損傷，但需術者具有良好的控鏡能力[5]。同時，復旦大學附屬中山醫院內鏡中心在POEM手術時常規應用海博刀(HybridKnife, ERBE, Germany)，可明顯縮短手術時間，減少并發癥的發生[6]。

2.3.4 金屬夾關閉黏膜層切口 將黏膜下“隧道”內和食管胃腔內氣液體吸凈，沖洗創面并電凝創面出血點和小血管；用多枚金屬夾對縫黏膜層切口。

3 POEM手術相關并發癥及處理

3.1 手術相關并發癥的發生情況 POEM手術避免了消化道管壁的全層缺損，避免了腔外污染、術后瘺、管腔狹窄等并發癥的發生，但也存在其他手術相關并發癥(表3)。復旦大學附屬中山醫院內鏡中心單中心經驗表明POEM術后需干預的并發癥發生率為3.5%，并發癥的發生與操作者經驗、術中空氣灌注和黏膜水腫密切相關[7]。

表3 POEM術后并發癥的具體類型

3.2 氣體相關并發癥的預防及處理 氣體相關并發癥是POEM手術最常見的并發癥。術中使用CO2可降低氣體相關并發癥發生率。絕大多數氣體相關并發癥并無臨床意義，嚴重者可施行腹壁水封空針排氣、閉式胸腔引流等，并考慮術后置胃管，延長心電監護、禁食時間，直至患者情況穩定[8]。

3.3 胸腔積液的預防及處理 胸腔積液常與術后氣胸相伴發生，多為反應性，常發生于手術時間長的困難病例，總體發生率可高達40%。少量胸腔積液如不伴發熱，可自行吸收。大量胸腔積液導致肺不張，且易引起繼發感染，須行相應處理。處理措施包括適當預防性使用抗生素、超聲引導下胸腔穿刺引流等[8]。

3.4 黏膜損傷的預防及處理 術中發現黏膜損傷如及時夾閉可無任何臨床影響，亦不影響患者住院時間。如果發生無法有效夾閉的范圍較大、不規則或發生于特殊部位(齒狀線、胃底、既存黏膜潰瘍處)的黏膜損傷，只要不與肌切開處直接連通，通過留置胃管、延長禁食時間、預防性應用抗生素等手段，亦可于數日內愈合。部分術中未發現的黏膜損傷可發展至遲發性黏膜壞死，進而發展為最嚴重的并發癥之一，即消化道黏膜完整性破壞而導致的消化道瘺，包括食管縱隔瘺和食管胸腔瘺等。一旦出現瘺，可采用食管覆膜支架堵塞瘺口，同時行胸腔閉式引流，保持引流通暢。

3.5 術后遲發性出血的預防及處理 隧道內鏡術后遲發性出血較為少見。基于復旦大學附屬中山醫院內鏡中心的臨床經驗，遲發性出血者多伴有術中大量出血，然而因其發生率極低，目前難以預測。若遲發性出血局限于隧道內，常難以早期發現。局限的隧道空間起到壓迫作用，患者表現以劇烈胸痛為主，失血征象不明顯。一旦隧道內張力超過黏膜閉合所能承受極限，隧道開口裂開，患者常短時間內大量嘔鮮血、血塊。此時應于氣管插管下行胃鏡探查，去除隧道開口金屬夾，徹底止血[9]。

4 術后隨訪及預后

術后隨訪目的在于評估療效、及早發現復發并監測遠期并發癥。

4.1 術后療效評估及預測 POEM術后賁門失弛緩癥患者預后影響因素眾多，與年齡、疾病類型、LES壓力、食管擴張程度等相關(表4)。療效評估常于術后2～4周進行，包括主觀癥狀評估和客觀檢查。主觀癥狀評估一般采用癥狀評分系統，術后Eckardt評分≤3分者認為手術有效，術后6個月內Eckardt評分≥4分者考慮手術失敗。客觀檢查包括胃鏡檢查、食管測壓及實時鋇餐檢查等。胃鏡檢查可了解食管創面愈合及通過賁門口阻力情況。復旦大學附屬中山醫院內鏡中心的長期隨訪數據顯示，POEM手術療效確切，術后1年、3年、5年預計臨床有效率可達94.2%、91.1%、87.1%[10-11]。

4.2 術后復發的監測及處理 術后6個月以上、Eckardt評分≥4分者，結合食管測壓、鋇餐透視及胃鏡檢查結果，可診斷為術后復發。術后復發的早期發現有賴于定期、規范的癥狀評估。通常術后每1～2年門診或電話隨訪1次，進行Eckardt癥狀評分，也可直接通過周期性客觀檢查來監測術后復發。術后復發者可接受進一步治療，包括再次POEM手術、內鏡下球囊擴張術、放置可回收支架等。

表4 賁門失弛緩癥患者POEM術后療效的預測指標

1 mmHg=0.133 kPa

4.3 遠期并發癥的監測及處理 遠期并發癥主要為胃食管反流。患者在術后每1～2年應定期隨訪，評估有無反酸、燒心等癥狀，并經胃鏡檢查確定有無反流性食管炎，必要時可做24 h食管pH監測，以進一步確診胃食管反流。確診后通常給予質子泵抑制劑(PPI)治療，一般可有效控制癥狀并緩解食管下段炎癥性改變。對于年齡較大、病程10～15年以上、近期體質量明顯減輕的患者，應警惕食管癌、賁門癌的發生。

[ 1 ] INOUE H, MINAMI H, KOBAYASHI Y, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia[J]. Endoscopy, 2010,42(4):265-271.

[ 2 ] LI Q L, ZHOU P H. Filling the gap: safety of per-oral endoscopic myotomy attested by evidence[J]. Gastrointest Endosc, 2017,85(4):719-721.

[ 3 ] LIU Z, ZHANG X, ZHANG W, et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2017. pii: S1542-3565(17)31421-0.

[ 4 ] LI Q L, CHEN W F, ZHOU P H, et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a clinical comparative study of endoscopic full-thickness and circular muscle myotomy[J]. J Am Coll Surg, 2013,217(3):442-451.

[ 5 ] ZHANG D F, CHEN W F, XU M D, et al. Modified peroral endoscopic myotomy: a “Push and Pull” technique[J]. Surg Endosc, 2018,32(4):2165-2168.

[ 6 ] CHEN T, ZHOU P H, CHU Y, et al. Long-term outcomes of submucosal tunneling endoscopic resection for upper gastrointestinal submucosal tumors[J]. Ann Surg, 2017,265(2):363-369.

[ 7 ] ZHANG X C, LI Q L, XU M D, et al. Major perioperative adverse events of peroral endoscopic myotomy: a systematic 5-year analysis[J]. Endoscopy, 2016,48(11):967-978.

[ 8 ] CAI M Y, ZHOU P H, YAO L Q, et al. Thoracic CT after peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia[J]. Gastrointest Endosc, 2014,80(6):1046-1055.

[ 9 ] LI Q L, ZHOU P H, YAO L Q, et al. Early diagnosis and management of delayed bleeding in the submucosal tunnel after peroral endoscopic myotomy for achalasia (with video)[J]. Gastrointest Endosc, 2013,78(2):370-374.

[10] LI Q L, WU Q N, ZHANG X C, et al. Outcomes of per-oral endoscopic myotomy for treatment of esophageal achalasia with a median follow-up of 49 months[J]. Gastrointest Endosc, 2017. pii: S0016-5107(17)32428-8.

[11] 徐佳昕，李全林，周平紅. 經自然腔道內鏡手術的發展與展望[J]. 中國臨床醫學， 2018， 25(2)：161-166.