學齡兒童川崎病急性期合并心肌梗死一例報告

李赫，程佶，尹晶△，胡堅

川崎病（KD）是一種病因尚不明確的、由全身血管炎癥病變引發的兒童急性發熱出疹性疾病，多發于5歲以下嬰幼兒。KD并發巨大冠狀動脈瘤（CAA）發生率不足1%［1］，發生心肌梗死（MI）概率更低，但病情兇險，且存在長期風險。近期我院收治1例8歲男童，在KD急性期即出現CAA伴MI，國內外罕見報道。本文介紹該例的臨床表現及診治經過，旨在提高對本病的診療水平。

1 病例報告

患兒 男，8歲。因發熱1周，頸部腫物5d，球結膜充血1d，于2017年7月15日入院。患兒入院前1周出現發熱，體溫最高39.8℃，予退熱藥后降至正常，間隔4～5h復升。入院前5d出現左頸部腫物伴觸痛，B型超聲提示左側頸部淋巴結腫大，考慮良性。予頭孢唑肟抗感染2d、頭孢曲松抗感染3d，仍有反復發熱同時伴頻繁吐瀉，不能進食水。入院前1d出現雙眼球結膜充血。入院查體：體溫38℃，心率118次/min，呼吸28次/min，血壓100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經皮血氧飽和度0.98。神志清楚，精神反應正常，四肢散在風團樣皮疹伴癢感，卡痕處無紅腫，雙眼球結膜充血，無分泌物，口唇干紅、舌乳頭突出，頸軟，雙側頸部多發淋巴結腫大，左側為著，最大約2.5 cm×1.5 cm，伴觸痛，心肺聽診及腹部查體未見異常，四肢活動自如，肛周潮紅，手足無硬腫。入院當天血常規：血紅蛋白130 g/L，白細胞計數24.78×109/L，中性粒細胞0.85，血小板309×109/L，C反應蛋白（CRP）＞200 mg/L，血沉81 mm/1h。血生化：白蛋白（ALB）38.2 g/L（正常參考值范圍38～54 g/L，下同），丙氨酸轉氨酶（ALT）114 U/L（9～50 U/L），天冬氨酸轉氨酶（AST）110 U/L（15～40 U/L），γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）325 U/L（7～45 U/L），白細胞介素（IL）-6為200.7 ng/L（0～7 ng/L），心肌酶正常，肌鈣蛋白I（cTnI）正常。心電圖示竇性心律，ST段略壓低。超聲心動圖示各心腔內徑均在正常范圍內，卵圓孔未閉，心包積液（微量），左側冠狀動脈主干內徑約2.6 mm，右側冠狀動脈主干內徑約2.9 mm，短軸縮短率（FS）35%，左室射血分數（LVEF）0.64。診治經過：本例符合日本川崎病研究組和美國心臟病協會（AHA）制定的KD診斷標準。入院后即予以靜脈用丙種球蛋白（IVIG）共計2 g/kg聯合甲潑尼龍2 mg/（kg·d）抗炎及保肝、營養心肌等對癥支持治療。住院2d體溫降至正常，皮膚、黏膜、淋巴結癥狀逐漸減輕，消化道癥狀緩解，逐漸恢復進食。住院第7天（病程第2周末）復查血常規血紅蛋白138 g/L，白細胞計數20.97×109/L，中性粒細胞0.67，血小板495×109/L，CRP 16 mg/L；超聲心動圖示各心腔內徑均在正常范圍內，卵圓孔未閉，心包積液（微量），雙側冠狀動脈主干擴張伴左側巨大CAA，內徑8 mm（圖1）。增加口服阿司匹林和雙嘧達莫。住院第8天晨起患兒訴胸骨后疼痛伴喘大氣，上腹部不適，惡心、非噴射性嘔吐1次，嘔吐物含咖啡樣物和少量血凝塊。心電圖示竇性心律，V4～6導聯ST段弓背抬高。復查超聲心動圖示左心房、左心室擴大，FS 31%，LVEF 0.59，雙側冠狀動脈主干擴張伴左側巨大CAA。D-二聚體1.6 mg/L（0～0.3 mg/L）明顯高于正常，凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）正常。心肌損傷標志物：肌紅蛋白（MYO）282 U/L（28～72 U/L），cTnI 0.43 μg/L（0～0.022 3 μg/L），肌酸激酶同工酶MB質量（CKMB mass）83.2 μg/L（0～5.04 μg/L）均明顯升高，考慮存在急性心肌梗死（AMI）。加用低分子肝素鈣（速碧林）抗凝，多巴胺、硝普鈉、卡托普利改善心功能，磷酸肌酸鈉營養心肌治療。24h后患兒癥狀明顯緩解，心電圖ST段恢復正常，但存在T波改變，超聲心動圖示房室大小恢復正常，心功能正常，雙側冠狀動脈主干擴張伴左側巨大CAA如前。1周后心肌酶及心肌損傷標志物降至正常，停用低分子肝素鈣，口服華法林0.1 mg/（kg·d）抗凝，同時監測出凝血，維持國際標準化比值（INR）在1.5～2.5。住院共20d，病情穩定出院。出院后第14天，復查超聲心動圖示左前降支巨大CAA體內見條梭狀強回聲影，考慮血栓。第18天行冠狀動脈CT造影（CTA）示冠狀動脈多發擴張及動脈瘤，前降支動脈瘤內血栓形成（圖2）。隨訪至出院后6個月，目前心功能正常，繼續抗凝治療中，INR維持在1.5～2.0。

Fig.1 Echocardiography on the day 7 after admission圖1 住院第7天心臟超聲

Fig.2 CT coronary angiography(CTA)on the day 18 of discharge圖2 出院第18天CT冠狀動脈造影（CTA）

2 討論

KD是一種影響全身小至中等動脈的急性、系統性血管炎，主要累及冠狀動脈。KD冠狀動脈病變的主要類型包括冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄或閉塞等，通常累及部位依次為左前降支（LAD）近段、右冠狀動脈（RCA）近段、左冠狀動脈主干（LMCA）、左回旋支（LCX）、RCA遠段及RCA與后降支匯合處，孤立的遠端冠狀動脈瘤罕見。對于KD并發巨大CAA的危險因素報道不一，主要包括男性、發病年齡小于1歲、不完全型川崎病、未接受或延遲接受IVIG治療、IVIG耐藥及發熱持續時間長等［2］。本例患兒為8歲男童，超出了KD的高發年齡，有典型皮膚黏膜表現，同時伴有嚴重的消化道癥狀，在病程1周時給予大劑量IVIG及激素抗炎后出現CAA且并發血栓形成。

KD伴巨大CAA容易形成血栓性閉塞，引發MI甚至導致死亡［3］。本例患兒突發胸痛伴喘大氣，訴上腹部不適伴嘔吐，心電圖示ST段弓背抬高，超聲心動圖示左心房、左心室擴大，心肌酶及心肌損傷標志物明顯升高，符合AMI診斷，且隨后超聲及CTA證實血栓形成。心肌酶譜及心肌損傷標志物的變化對兒童AMI診斷具有重要意義，血清CK-MB、MYO、cTnI和血漿N端前腦鈉肽（NT-proBNP）聯合檢測可為AMI的診斷提供重要參考［4］。而CTA檢查是確診血栓形成的重要影像學依據。故當患兒主訴胸痛、腹痛伴嘔吐等癥狀，同時心電圖提示ST-T異常時，應考慮發生AMI，應動態監測心電圖、超聲心動圖及心肌酶譜，做到早期診斷和治療［5］。

溶栓治療對于巨大CAA伴血栓形成和MI的緊急處理是有效的［6］。本例患兒因存在上消化道出血癥狀，且發生AMI時超聲心動圖檢查未發現血栓，未及時給予靜脈溶栓治療。但應用低分子肝素鈣及華法林抗凝聯合阿司匹林、雙嘧達莫抗血小板聚集治療后也取得良好效果。

最近一項研究顯示，巨大CAA患者無論是否接受IVIG治療，冠狀動脈都很難恢復正常內徑，且發生心臟缺血事件概率明顯升高［7］。因此，當出現巨大CAA時除了給予阿司匹林和雙嘧達莫抗血小板聚集治療外，應推薦更強的抗凝治療。Su等［8］分析了一系列有關CAA患兒使用阿司匹林或華法林長期療效的文獻，結果顯示，與單獨使用阿司匹林相比較，阿司匹林與華法林聯合療法可明顯減低巨大CAA患兒發生冠狀動脈栓塞或MI的概率。但在抗凝治療過程中需注意監測凝血功能，維持PT在正常參考值的1～2倍，INR控制在1.5～2.5之間，否則需減量或停藥［7］。因KD伴巨大CAA可能造成嚴重的長期后果，應長期隨訪。

［1］Tsuda E，Hirata T，Matsuo O，et al.The 30-year outcome for patients after myocardial infarction due to coronary artery lesions caused by Kawasaki disease［J］.Pediatr Cardiol，2011，32（2）：176-182.doi:10.1007/s00246-010-9838-y.

［2］Dietz SM，Kuipers IM，Tacke CEA，et al.Giant aneurysms：A gender-specific complication of Kawasaki disease?［J］.J Cardiol，2017，70（4）：359-365.doi：10.1016/j.jjcc.2016.12.014.

［3］Pengh，Wu Z，Liu Y，et al.Low-dose antithrombotic treatment in coronary thrombosis of Kawasaki disease［J］.Pediatr Cardiol，2015，36（3）：503-508.doi：10.1007/s00246-014-1040-1.

［4］Fan J，Ma J，Xia N，et al.Clinical value of combined detection of CK-MB，MYO，cTnI and plasma NT-proBNP in diagnosis of acute myocardial infarction［J］.Clin Lab，2017，63（3）：427-433.doi：10.7754/Clin.Lab.2016.160533.

［5］Potter EL，Meredith IT，Psaltis PJ.ST-elevation myocardial infarction in a young adult secondary to giant coronary aneurysm thrombosis：an important sequela of Kawasaki disease and a management challenge［J］.BMJ Case Rep，2016，2016.pii：bcr2015213622.doi：10.1136/bcr-2015-213622.

［6］Harada M，Akimoto K，Ogawa S，et al.National Japanese survey of thrombolytic therapy selection for coronary aneurysm：intracoronary thrombolysis or intravenous coronary thrombolysis in patients with Kawasaki disease［J］.Pediatr Int，2013，55（6）：690-695.doi：10.1159/000363732.

［7］Lin M，Sun L，Wu E，et al.Acute and late coronary outcomes in 10 73 patients with Kawasaki disease with and without intravenous γimmunoglobulin therapy［J］.Arch Dis Child，2015，100（6）：542-547.doi：10.1136/archdischild-2014-306427.

［8］Sud，Wang K，Qin S，et al.Safety and efficacy of warfarin plus aspirin combination therapy for giant coronary artery aneurysm secondary to Kawasaki disease：a meta-analysis［J］.Cardiol，2014，129（1）：55-64.doi：10.1159/000363732.