艾滋病行纖維支氣管鏡檢查患者的臨床分析及護理

桂 靜 馮 玲 莫平征

(武漢大學中南醫院感染性疾病科 武漢 430071)

艾滋病(AIDS)患者因免疫功能缺陷常出現各種機會性感染、其中肺部感染的發病率和死亡率較高。我科采用纖維支氣管鏡聯合不同檢測技術用于AIDS肺部感染的診治，針對患者的特點制定相應的護理對策，實施個性化的護理措施，取得良好的治療護理效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年1～12月在我科行纖維支氣管鏡檢查的AIDS患者74例，均進行HIV抗體初篩及確診實驗，結果均為陽性，符合《艾滋病診療指南(2011版)》的診斷標準[1]。

74例AIDS患者中，男性63例(85.14%)，女性11例(14.86%)；年齡(23～74)歲，平均年齡(42.99±11.12)歲；省內患者70例(本市11例)，外省患者4例。6例因病情嚴重放棄治療自動出院，其他均好轉后出院或轉當地繼續治療，見表1。

1.2 感染途徑

性傳播感染73例(含男男同性)，既往有償獻血感染1例。

1.3 確證時間

確診時間在6個月內50例(67.57%)，其中19例入院時僅初篩陽性，后均確證陽性；確診時間在6個月以上(既往感染)者24例(32.43%)。

1.4 CD4+T淋巴細胞計數

除1例女性患者CD4計數621個/ul外，其余患者CD4計數均<350個/ul，CD4計數平均值(75.93±75.85)個/ul。19例入院時篩查陽性者中CD4計數<100個/ul 15例；4例既往感染未行艾滋病抗反轉錄病毒治療(ART)者CD4計數均≤35個/ul，見表2。

表1 74例患者基本情況

指標人口學特征例數(構成比%)性別男63(85．1)女11(14．9)婚姻狀況未婚13(17．6)已婚54(72．9)離異/喪偶7(9．5)文化程度文盲7(9．5)小學及初中42(56．8)中專及高中13(17．6)大專及以上12(16．1)戶籍農村45(60．8)城市29(39．2)保險醫保/農合63(85．1)自費11(14．9)

表2 74例患者確診時間與ART及CD4細胞計數情況

入院后確診入院前確診，≤6月入院前確診，>6月合計ART是0202040否1911434CD4計數(個/ul)>3500011101～35041472551～10075416≤508121232

1.5 ART情況

入院時已確診的55例患者中已行ART40例(72.7%)。24例既往感染者中4例未行 ART，其確診年限均超過2年；已行ART患者中，使用二線抗病毒藥物者2例；5例未定期隨訪復查、規律服藥或自行停藥；4例對ART方案不詳；2例考慮耐藥。

1.6 臨床表現

以間斷發熱癥狀為主49例(66.22%)，有明顯呼吸道癥狀如胸悶、氣促、咳嗽、咳痰者34例(45.95%)，其他主要表現為口腔舌面白斑、乏力、腹瀉、皮疹及頸部包塊等。

1.7 支氣管鏡下表現及灌洗液檢查結果

支氣管鏡下均有支氣管炎癥征象，其中組織結構異常21例。通過支氣管肺泡灌洗獲得陽性結果36例，11例為2種及以上病原體混合感染，結核分支桿菌DNA陽性9例，霉菌4例，馬爾尼菲青霉菌1例，肺炎克雷伯菌1例。不同CD4水平病原學檢出率不同，見表3。

表3 不同CD4水平病原學檢出率

CD4計數(個/ul)結核分支桿菌真菌細菌混合感染>3500000100～3503(12．0%)3(12．0%)5(20%)3(12．0%)≤1006(12．5%)2(4．2%)15(31．2%)8(16．7%)P值10．3310．410．738

注：*CD4計數100～350個/ul組與CD4計數≤100個/ul組相比較，P<0.05，差異有顯著性。

1.8 出院診斷

74例均有肺部感染診斷，以肺部感染為第一診斷者43例。肺部感染中卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)21例，肺結核21例，CMV肺炎4例，混合感染18例。其他主要診斷：口腔念珠菌感染28例，合并慢性乙肝12例，全身多發結核菌感染10例，敗血癥9例，貧血、梅毒、低蛋白血癥及電解質紊亂各8例，CMV視網膜炎5例。

2 護理

2.1 心理干預

本組患者中新發現感染者多，多數剛確診不久，而且19例入院時僅篩查陽性，需面對從篩查到確診等待期的痛苦。這些患者CD4計數低，發現時已進入艾滋病期，常合并多種機會性感染，病情重，除了對死亡的恐懼外，還需面對人際關系的解體、羞辱和歧視、經濟上的困境等等一系列的問題，多表現為情緒低落、少語、自卑，同時又希望得到家人的寬恕和關懷，此時需要及時給予心理危機干預。

患者入院后，重點要了解以下幾個方面：(1)患者對疾病知識的了解程度；(2)患者主要的心理問題和需求；(3)知情人有哪些？是否愿意告知家人感染狀態；(4)現在的照護者與患者的關系，對疾病了解有多少，是否存在對患者的歧視？為此，首先要獲得患者的信任，向患者明確表示會為他們保守隱私，同時鼓勵患者自己將感染事實告訴家屬，特別是性伴，讓他們主動接受HIV抗體的篩查。而且只有告訴了他們，才能逐漸獲得諒解并在今后的生活里得到他們的支持和關懷。對存在自卑心理或無法直接面對家屬的患者，在取得患者同意的情況下將患者的病情告知家屬，針對家屬的態度及時與之溝通，使他們了解到他們的態度和行為是穩定患者情緒的重要因素，勸導家屬不拋棄、不放棄，而且一般的生活接觸不會感染艾滋病，鼓勵家屬參與到患者的檢查和治療過程中，生活上多給予關心和照顧。使患者和家屬都能知道目前艾滋病的治療現狀，國家政策，只要積極的配合治療和隨訪，以后可以像健康人一樣的工作和生活，從而增強戰勝疾病的信心。存在嚴重心理障礙的患者及時轉介給心理咨詢師進行心理輔導。

2.2 纖維支氣管鏡檢查的護理干預

AIDS肺部感染常為混合感染，病因診斷困難，纖維支氣管鏡是安全有效的獲取標本的方法，用這些標本進行培養、PCR檢測、組織病理檢查可進一步明確病原體診斷，提高診斷的敏感性和效率[2]。但纖支鏡檢查是侵入性操作，技術要求高，患者良好的配合是操作成功的關鍵。術前患者普遍存在緊張、焦慮和恐懼心理，目前我科借鑒文獻資料中的成功經驗結合我科實際情況，對擬行纖支鏡檢查的患者實行路徑化管理[3]，建立路徑查檢表，避免盲點，由管床護士和操作護士一起負責每一步措施的落實并評估效果。檢查前使患者明確檢查的目的，檢查中可能出現的不適及痛苦，如何配合、應對和減輕痛苦的方法；對患者進行呼吸訓練，學會放松的技巧，將以往患者檢查后的感受告訴患者，消除緊張恐懼的心理。檢查過程中注意隨時保持與患者溝通，鼓勵、安慰患者，使患者有安全感，保持情緒穩定，患者良好的配合同樣有利于減少操作者職業暴露的發生。74例患者中除1例不能耐受外，其余患者均能良好配合，術后未出現嚴重不良反應。

2.3 基礎護理和營養支持

74例患者中單一感染的少，主要表現為多種病原體的混合感染。主要的癥狀為發熱、口腔念珠菌感染，多例患者存在低蛋白血癥、貧血及電解質紊亂。針對此類患者在密切觀察病情變化的同時要加強基礎護理和營養支持?？谇火つp害是艾滋病常見并發癥[4]，是機體免疫力下降的表現，而且是PCP的危險因素。本文74例患者中34例存在舌面白斑，口腔念珠菌感染28例。口腔黏膜炎所致的口腔疼痛、潰瘍會嚴重影響患者的咀嚼、吞咽功能，繼而造成患者食物攝入不足，導致患者脫水、營養不良等生理功能下降。教育患者養成良好的口腔衛生習慣，餐后選用溫和的漱口水漱口，如生理鹽水、5%碳酸氫鈉或益口含漱液[5]等，改善口腔健康環境。

長期低熱，疾病本身因素都會導致機體能量消耗的增加或攝入減少，營養不良和艾滋病病毒之間存在著惡性循環[6]，二者結合會使機體更難抵抗感染和保持健康，而且加重對藥物不良反應的不耐受性。住院期間，除通過胃腸外途徑補充營養物質外，鼓勵患者進食高蛋白、高維生素營養豐富的食物，根據口味及飲食習慣調節食物的品種，清淡、易消化，少食多餐，進食時充分咀嚼以刺激味蕾增加食欲；口腔疼痛明顯的患者給予流質飲食，進食前可先含漱2%利多卡因緩解疼痛。

對咳嗽、咳痰患者注意房間通風，保持空氣清新，每天定時消毒。幫助患者順利咳痰，咳嗽時用手帕或紙巾捂住口鼻，盡量使痰飛沫不外噴，不隨地吐痰，防止病菌污染空氣傳染他人。注意及時評估患者的病情變化，預防護理不良事件的發生，如退熱期防止虛脫或跌倒，保持皮膚清潔，防止壓瘡等等。

2.4 依從性教育

依從性是艾滋病抗病毒治療成功和改善健康狀況最重要因素[7～8]。對既往感染者本次住院原因進行分析發現，除疾病本身因素外，主要問題是未定期隨訪和服藥依從性差，導致機體免疫力下降時未及時監測發現或不規律的服藥導致病毒復制未得到控制從而引發病情，還有的患者隱瞞感染事實導致延誤治療。還未上抗病毒治療的患者出院后也面臨著即將終生服藥的問題，因此，在患者出院前就要做好依從性教育。通過健康教育小講堂、小手冊或個別教育的方式，向患者反復強化依從性對治療效果的影響和重要性；要求患者能說出自己目前服用的抗病毒藥物的名稱，服用方法和時間。有些患者除需長期服用抗病毒藥物之外，還要長時間的服用抗結核，抗PCP或抗真菌藥物，還可能同時患有其他疾病需要治療，每天服用多種藥物，特別是有嚴格時間要求的藥物會干擾患者以往的作息習慣，或從心理上帶來壓抑感，給患者身體帶來極大負擔。對這部分患者和依從性差的患者，和患者及家屬一起共同分析存在的問題，商討解決方案。

2.5 出院指導和隨訪

出院前的指導則側重于藥物的應用，定期隨訪，自我家庭護理、如何預防家庭內傳播。要求患者出院后主動與當地治療點的醫生取得聯系，按要求復診和隨訪，未抗病毒治療的患者在機會性感染控制后盡早開始抗病毒治療。鼓勵患者摒棄不健康的生活習慣，如飲酒、吸煙、熬夜等。有性伴者性行為時100%使用安全套并定期檢測，生育期女性注意避孕及采取母嬰阻斷措施?；颊叱鲈?～4周后利用QQ、微信、電話等方式進行回訪，提供延伸護理服務，了解患者康復情況，提醒患者按時復診，并就患者提出的問題進行解答或提供心理輔導和健康教育。

3 小結

74例患者出院時均至少有1名家屬知曉患者的HIV感染情況，并表示愿意提供支持和照護。已婚者配偶篩查率100%，陽性者得到及時轉介，出院時患者對護理工作滿意度100%。隨訪證實自動出院者6例因病情嚴重死亡，其他感染者均已開始ART。

本文中行纖維支氣管鏡檢查的患者是住院AIDS肺部感染患者中的一部分，但纖維支氣管鏡作為我科AIDS肺部感染的常規檢查手段，這部分患者的特點具有代表性。此類住院患者的特點大多是新發病例多，發現診斷晚，混合感染多，合并癥多，住院時間長。通過護理干預能在護患間建立良好的信任，在積極做好職業防護和各項治療的基礎上，根據不同患者的特點積極實施個性化的護理對策，有針對性的提供心理支持及人文關懷，開展健康宣教，能讓患者和家屬積極面對事實，緩解疾病帶來的恐懼和心理壓力，切實提高患者的遵醫行為，有助于艾滋病防治工作的開展，從而提高患者的生命質量。

1 中華醫學會感染病學分會艾滋病學組．艾滋病診療指南(2015版).中華臨床感染病雜志,2015,8(5):385～401.

2 張偉,王凌航,田敬華,等.支氣管鏡聯合不同技術在AIDS肺部感染診療中的應用.中國艾滋病性病,2013,19(9):632～635.

3 侯妹冬,梁月新.臨床護理路徑在AIDS患者/HIV感染者纖維支氣管鏡診療中的應用.護理學報,2013,20(8B):13～15.

4 劉奕,吳紅昆,周學東,等.與人類免疫缺陷病毒感染和艾滋病相關的口腔疾病的研究進展.國際口腔醫學雜志,2007,34(2):100～103.

5 李剛.益口含漱液口腔護理的臨床試驗效果評價.口腔護理用品工業,2012,22(2):27～33.

6 李娟娟,鄭克勤,萬青青,等.營養干預與艾滋病防治.皮膚病與性病,2009,31(1):19～22.

7 Nozaki I,Dube C,Kakimoto K,et al.Social factors affecting ART adherence in rural settings in Zambia.AIDS Care,2011,23(7):831～837.

8 Lal V, Kant S,Dewan R,et al.A two-site hospital-based study on factors associated with non-adherence to highly active antiretroviral therapy.indian J Public Health,2010,54(4):179～183.