后路腰椎椎體間融合術(shù)治療腰椎布魯桿菌性脊柱炎的療效分析

古甫丁 唐偉 地里下提·阿不力孜 馬良 盛杰

布魯桿菌病是由布魯桿菌侵入機體后引起的一種變態(tài)反應(yīng)性人畜共患傳染病。布魯桿菌感染后可侵及全身多個系統(tǒng)，臨床上以骨關(guān)節(jié)受累最為多見。布魯桿菌性脊柱炎是布魯桿菌慢性損傷骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)之一，是布魯桿菌性骨關(guān)節(jié)炎的一種，在布魯桿菌病中的發(fā)病率為2%～53%[1-5]。布魯桿菌性脊柱炎常侵犯單個椎體、椎間盤及相鄰椎體，骨質(zhì)破壞主要位于椎體前中部，而椎弓根、椎板及棘突等后結(jié)構(gòu)常不受累。且病灶分布以腰椎椎體多于胸椎椎體，其中，以腰4椎體發(fā)病率最高，達81.25%[6]。腰椎失穩(wěn)是影響布魯桿菌性脊柱炎預(yù)后的重要因素[7]，故單靠藥物保守治療的患者遠期效果不太理想。手術(shù)輔助治療可對改善患者預(yù)后起到積極的作用。為此，筆者對2010年1月至2015年1月在新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院接受手術(shù)治療的67例單節(jié)段腰椎椎體受累布魯桿菌性脊柱炎患者的手術(shù)方法及臨床療效進行回顧分析。

資料和方法

1.研究對象：收集2010年1月至2015年1月新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院收治且診斷為布魯桿菌性脊柱炎并采取手術(shù)治療的103例患者的臨床資料，篩選其中采用后路椎體間融合(posterior lumber interbody fusion，PLIF)手術(shù)治療的67例單運動節(jié)段受累的腰椎布魯桿菌性脊柱炎患者進行回顧分析。

本組患者包括男49例，女18例；平均年齡(49.9±13.0)歲。所有患者均有牛、羊接觸史，或有飲用未經(jīng)滅菌的乳制品及餐食涮牛、羊肉史。發(fā)病部位位于腰1、2椎體者4例，腰2、3椎體者12例，腰3、4椎體者20例，腰4、5椎體者17例，腰5、骶1椎體者14例。病史最長者6個月，最短者10 d。

本組患者中有42例僅有腰部疼痛，無明顯發(fā)熱、乏力癥狀；25例有腰部疼痛、活動受限，下肢輕度神經(jīng)根刺激癥狀，伴有午后發(fā)熱。67例患者均行X線攝影、CT掃描、增強MRI檢查；X線攝影顯示椎間隙狹窄，椎體邊緣骨質(zhì)破壞呈蟲蝕狀；CT掃描顯示椎體骨破壞灶多、但病灶直徑均出現(xiàn)不超過5 mm 的類圓形低密度影，破壞灶邊緣有明顯增生硬化[8]。有1例患者MRI檢查顯示腰大肌膿腫形成伴骨髓水腫、椎管明顯受壓征象。49例患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，術(shù)前Frankel分級E級24例、D級24例、C級1例。

本組67例患者中，29例患者布魯桿菌血清凝集試驗達1∶100～1∶200；11例患者布魯桿菌血清凝集試驗達1∶400；27例患者布魯桿菌血清凝集試驗為1∶50，但是病程超過18個月，結(jié)合其午后高熱、體溫最高達39 ℃、有生肉加工史及影像學(xué)檢查提示椎體破壞嚴(yán)重、下腰椎喪失活動功能，所以也診斷為布魯桿菌性脊柱炎。

2.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前治療方案以《布魯氏菌病診療指南(衛(wèi)生部2012試行版)》為準(zhǔn)，方案為：口服多西四環(huán)素100 mg/次，2次/d；利福平針劑(膠囊)600 mg/次，1次/d，靜脈注射(口服)；肌內(nèi)注射鏈霉素1 g/次，1次/d(如出現(xiàn)過敏反應(yīng)，則應(yīng)用左氧氟沙星或三代頭孢菌素類藥物替代)。術(shù)前治療至少1周以上，同時給予支持治療，并囑患者臥床休息。

3.手術(shù)方式：67例患者均采用PLIF手術(shù)，均為全麻?；颊呷「┡P位，軀干兩側(cè)墊枕，使腹部空虛，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒后鋪無菌巾，取脊柱后正中手術(shù)入路，以病椎棘突為手術(shù)中心切開。依次切開皮膚及皮下組織，電凝止血后，沿棘突雙側(cè)切開腰背筋膜及椎旁肌附著處，逐漸分離顯露病椎的雙側(cè)椎板間隙，于雙側(cè)椎弓根植入螺釘；椎板一側(cè)行單開窗，顯露椎管，應(yīng)用神經(jīng)拉鉤將硬脊膜囊及內(nèi)容物牽向一側(cè)，進一步顯露病變間隙，按步驟逐步刮除壞死肉芽組織、死骨及椎間盤組織，直至上下終板；取自體骨(可從髂后上嵴或咬除椎板取得)咬成自體骨粒植入椎體間隙，連接雙棒鎖定螺帽，術(shù)區(qū)均放置引流管；術(shù)中均未出現(xiàn)神經(jīng)及血管損傷。

4.術(shù)后處理：術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、雙下肢的感覺及運動情況。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用二代頭孢菌素預(yù)防性抗感染48 h，繼續(xù)給予多西環(huán)素及利福平，同時加強營養(yǎng)支持治療，引流量少于20 ml時拔除引流管。術(shù)后視患者情況盡可能早期在支具保護下下床活動，支具佩戴2個月。術(shù)后繼續(xù)抗布魯桿菌藥物治療3個月，直至布魯桿菌血清凝集試驗陰性，然后再繼續(xù)服藥2周。

5.隨訪及療效評估：術(shù)后對患者進行隨訪，術(shù)后1、3、6、12個月對患者分別進行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale score，VAS)及Frankel分級；術(shù)后6個月行血紅細胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)復(fù)查；術(shù)后9個月行布魯桿菌血清凝集試驗復(fù)查；術(shù)后3、6、12個月進行腰椎正側(cè)位X線攝影及 CT掃描復(fù)查，以評定術(shù)后植骨愈合情況。

結(jié) 果

1.術(shù)后病理檢查：鏡下表現(xiàn)為病變區(qū)組織細胞增生、增殖性結(jié)節(jié)和肉芽腫形成；而骨髓腔內(nèi)肉芽組織增生，其內(nèi)單核細胞、淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，可見成片類上皮細胞組成的結(jié)節(jié)性病灶。

2.手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥：本組67例患者均安全度過圍手術(shù)期，平均手術(shù)時間為(101±23) min，平均失血量為 (95.22±56.87) ml。術(shù)中未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)及血管損傷，術(shù)后病理證實均為布魯桿菌感染。術(shù)后3～7 d行腰椎正側(cè)位X線攝影復(fù)查，所有患者未見內(nèi)固定松動，植骨的位置均良好；術(shù)后有3例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)過2周治療后治愈。

3.療效觀察及評價：本組患者術(shù)后隨訪9～24個月，末次隨訪時未見內(nèi)固定松動，無斷釘、斷棒。所有患者均未見復(fù)發(fā)，未見切口延遲愈合及竇道形成。術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個月VAS評分分別為(7.16±0.91)、(4.19±0.92)、(3.06±0.92)、(1.48±0.59)及0分；術(shù)后各時間點VAS評分均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=355.95，P<0.01)。術(shù)后6個月時對患者進行ESR和CRP復(fù)查，均恢復(fù)正常；術(shù)后9個月時對患者進行布魯桿菌血清凝集試驗，均轉(zhuǎn)為陰性。術(shù)后3、6、12個月進行腰椎正側(cè)位X線攝影及CT掃描復(fù)查，顯示患者植骨融合情況良好；Bridwell骨愈合標(biāo)準(zhǔn)評定術(shù)后植骨愈合，均能達到Ⅰ級愈合?；颊呱窠?jīng)功能改善明顯，1例患者Frankel分級由術(shù)前C級恢復(fù)至術(shù)后E級，24例患者由術(shù)前D級恢復(fù)至E級。

討 論

腰椎布魯桿菌性脊柱炎是以腰痛、肌肉痙攣及全身中毒癥狀為典型表現(xiàn)，部分患者可伴有下肢神經(jīng)根刺激癥狀和神經(jīng)功能受損。布魯桿菌侵及脊柱的影像學(xué)表現(xiàn)須與脊柱結(jié)核鑒別，兩者的共同特點是受累椎體破壞、椎間隙變窄或消失、可形成椎旁膿腫，特別是在病變早期很難鑒別。但是兩者也有不同之處：脊椎結(jié)核以椎體破壞為主，常見受累椎體失去正常形態(tài)脊椎形成角狀后凸；布魯桿菌引起的脊柱改變常見的是相鄰椎體邊緣骨質(zhì)破壞，病變多累及單節(jié)段椎間隙，以椎間盤變性、椎體間隙變窄、椎體穩(wěn)定性消失為典型表現(xiàn)，椎體形態(tài)正常或只有輕度楔變，骨質(zhì)破壞逐漸被致密而不規(guī)則的新骨代替，骨質(zhì)修復(fù)增生大于骨質(zhì)破壞，椎體邊緣產(chǎn)生大量的骨贅，有時可見前縱韌帶或后縱韌帶骨化、椎體融合、小關(guān)節(jié)間隙消失等表現(xiàn)。隨著人們對脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性和生理功能重建重要性認識的加深，布魯桿菌性脊柱炎的治療應(yīng)在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合手術(shù)治療逐步成為廣泛共識。在積極的藥物治療過程中，如果患者出現(xiàn)了椎間盤破壞、膿腫(腰大肌和椎間盤)、脊柱后凸畸形、脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)癥狀、并發(fā)其他感染時應(yīng)采取手術(shù)治療[10-12]。手術(shù)可有效縮短治療周期，減少患者臥床時間，促進布魯桿菌性脊柱炎治愈。通過有效的清創(chuàng)和引流可及時去除病灶、防止感染擴散、減少神經(jīng)損傷的可能，以及有效控制感染。通過內(nèi)固定不僅可以創(chuàng)造穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，防止感染擴散，有利于控制感染，還可使患者早期進行功能鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練，避免出現(xiàn)因長期臥床導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，如雙下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、壓瘡等，對于老年人有非常積極的意義[13-14]。

腰椎布魯桿菌性脊柱炎的手術(shù)方式可分為前方入路、后方入路及前后聯(lián)合入路。前路經(jīng)下腹部斜切口腹膜后入路，其優(yōu)點為腰椎前路手術(shù)取用下腹部斜切口即“倒八字”切口，該處位置顯露較淺，顯露廣泛，手術(shù)視野開闊，無重要解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)副損傷少見；缺點是需切開腹內(nèi)外斜肌及腹橫肌后分離腹膜顯露腰大肌和椎體前方，出血較多且切口較長，對腹壁肌肉損傷大，并且前路手術(shù)并發(fā)癥較多，最嚴(yán)重的是血管損傷，其中，以右側(cè)入路損傷髂靜脈最為常見。腰椎布魯桿菌性脊柱炎患者因長期局部炎癥反應(yīng)，病變椎體周圍軟組織粘連嚴(yán)重，同時，因水腫致椎體脆性增加，術(shù)中分離至椎體前時較易形成損傷。筆者多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者的脊柱病變以單節(jié)段椎間盤變性、椎體間隙變窄、椎體穩(wěn)定性消失為典型表現(xiàn)；前路采用單棒固定，穩(wěn)定性較差，且椎體的破壞僅為上下終板的缺損并伴有增生硬化性改變，部分患者椎體邊緣開始形成骨痂，需要的植骨量不大，而前方植骨需要在髂前上棘處再次取骨，增加患者的創(chuàng)傷。前后路聯(lián)合手術(shù)方式就是在上述手術(shù)方式基礎(chǔ)上增加了后路的脊柱內(nèi)固定，對于病變范圍較小的單節(jié)段布魯桿菌性脊柱炎的治療創(chuàng)傷過于復(fù)雜，且手術(shù)創(chuàng)傷較大、時間較長、出血較多。

后路手術(shù)的優(yōu)點為后路椎弓根釘棒系統(tǒng)為三柱固定，具有強度大且復(fù)位矯形效果好的優(yōu)點；一期后路固定的同時，采用單側(cè)開窗椎板切除病灶清除的手術(shù)方式可避免與病變椎體周圍炎性組織的接觸，避免損傷大的血管神經(jīng)，開窗后所咬下的椎板可作為自體骨植骨材料重新填塞于前方椎間隙內(nèi)。由于部分患者伴有下肢神經(jīng)根的癥狀(多與硬脊膜前方膿腫壓迫刺激有關(guān))，所以后路開窗減壓可徹底清除椎管前方及神經(jīng)根管開口處的壓迫組織，從而徹底緩解疼痛。本組67例患者末次隨訪時均未見內(nèi)固定松動，無斷釘、斷棒；未見復(fù)發(fā)，未見切口延遲愈合及竇道形成。術(shù)后6個月時行ESR和CRP復(fù)查，均恢復(fù)正常；術(shù)后9個月時行布魯桿菌血清凝集試驗復(fù)查，均轉(zhuǎn)為陰性。術(shù)后3、6、12個月行腰椎正側(cè)位X線攝影及CT掃描復(fù)查，結(jié)果顯示患者植骨融合情況良好；Bridwell骨愈合標(biāo)準(zhǔn)評定術(shù)后植骨愈合，均能達到Ⅰ級愈合。后路手術(shù)方式缺點在于無法清除前方腰大肌膿腫，且術(shù)中可損傷硬脊膜囊而造成腦脊液漏等并發(fā)癥。

綜上所述，在藥物治療布魯桿菌性脊柱炎的基礎(chǔ)上采用PLIF手術(shù)治療是對常規(guī)手術(shù)治療方式的改良，其最大的益處在于在保證清除病灶及破壞組織、維持脊柱穩(wěn)定性的前提下，保留了脊柱運動功能，減少了對正常運動單元的破壞。該術(shù)式治療布魯桿菌性脊柱炎是安全、有效的。但是，本方法無法清除前方腰大肌膿腫，且對手術(shù)操作要求較高，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

[1] Solera J, Lozano E, Martinez-Alfaro E, et al. Brucellar spondylitis: review of 35 cases and literature survey. Clin Infect Dis, 1999, 29(6): 1440-1449.

[2] Sharif HS, Aideyan OA, Clark DC. Bruccllar and tuberculous spondylitis: comparative imageing features. Radiology, 1989, 171(2): 419-425.

[3] González-Gay MA, García-Porrúa C, Ibaez D, et al. Osteoarticular complications of Brucellosis in an Atlantic area of Spain. J Rheumatol, 1999, 26(1): 141-145.

[4] Colmenero JD, Reguera JM, Martos F, et al. Complications associated with Brucella melitensis infection: a study of 530 cases. Medicine (Baltimore), 1996, 75(4): 195-211.

[5] Merih IS, Ferruh G. Brucellar lumbar epidural abscess: case report and review. Neurosurgery Quarterly, 2006, 16(2): 100-103.

[6] 楊新明, 石蔚, 杜雅坤, 等. 布氏桿菌性脊柱炎臨床影像學(xué)表現(xiàn)及外科治療. 中國矯形外科雜志, 2007, 15(19): 1463-1466.

[7] 張國軍, 顏國飛, 勞阿力, 等. 一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎. 河北醫(yī)學(xué), 2013, 19(4): 585-587.

[8] 楊新明, 石蔚, 杜雅坤, 等. 布氏桿菌性脊柱炎臨床影像學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn). 實用放射學(xué)雜志, 2008, 24(4): 522-525.

[9] 徐云峰, 秦石磊, 王偉平. 布魯氏桿菌性脊柱炎的診治體會. 嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2014, 14(4): 458-461.

[10] Alp E, Doganay M. Current therapeutic strategy in spinal Brucellosis. Int J Infect Dis, 2008, 12(6): 573-577.

[11] Bouaziz MC, Bougamra I, Kaffel D, et al. Noncontiguous multifocal spondylitis: an exceptional presentation of spinal Brucellosis. Tunis Med, 2010, 88(4): 280-284.

[12] Giannitsioti E, Papadopoulos A, Nikou P, et al. Long-term triple-antibiotic treatment against Brucellar vertebral osteomy-elitis. Int J Antimicrob Agents, 2012, 40(1): 91-93.

[13] Kursun E, Turunc T, Demiroglu Y, et al. Evaluation of four hundred and forty seven Brucellosis cases. Intern Med, 2013, 52(7): 745-750.

[14] Buzgan T, Karahocagil MK, Irmak H, et al. Clinical manifestations and complications in 1028 cases of Brucellosis: a retrospective evaluation and review of the literature. Int J Infect Dis, 2010, 14(6): e469-e478.