成人腹腔鏡疝修補術與無張力疝修補術的療效對比分析

王向征

(濟源市第二人民醫院，河南 濟源，459000)

腹股溝疝是指腹腔內臟器因腹股溝缺損而向皮膚表面突出導致的疾病[1]。一般而言，疝突出腹壁的缺口處稱為疝環，根據疝環與腹壁下動脈間的關系，腹股溝疝又可分為直疝、斜疝兩種。斜疝好發于兒童及各個年齡段的成年人群，老年人群中雖可見直疝，但仍以斜疝居多，且男性疝的發病率遠遠高于女性(約為15:1)。根據臨床表現，腹股溝疝又可分為可復性疝、嵌頓性疝、滑動性疝等。腹股溝疝病情較危險，如果不能及時治療，容易引發嚴重并發癥。治療腹股溝疝最好的方案為手術修補，包括傳統疝修補術、無張力疝修補術及腹腔鏡疝修補術等。隨著微創外科技術及手術器械的不斷進步，無張力疝修補術、腹腔鏡疝修補術治療成人腹股溝疝逐漸得到認同。但究竟哪種術式治療腹溝股疝更具優勢，目前學術界仍存有爭議。筆者將2014年6月至2016年6月住院治療的90例腹溝股疝患者隨機分為兩組，分別采用腹腔鏡疝修補術與無張力疝修補術，對比分析兩種術式的手術情況[2]，以探究腹腔鏡疝修補術與無張力疝修補術治療腹股溝疝的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年6月至2016年6月我院收治的90例腹溝股疝患者，隨機分為觀察組(行腹腔鏡疝修補術)與對照組(行無張力疝修補術)，每組45例，其中觀察組直疝38例，斜疝7例；男42例，女3例。對照組直疝37例，斜疝8例；男41例，女4例。兩組患者在年齡、性別、腹股溝疝分類方面差異無統計學意義。見表1。

1.2 病例入選標準 (1)患者均大于16周歲且小于65周歲；(2)確診為腹溝股疝，且排除嵌頓疝、絞窄疝；(3)排除嚴重心肺功能障礙、其他傳染性疾病。

1.3 術前準備 術前完善各種檢查，如血常規、血生化、心電圖、凝血四項、感染系列等常規系列檢查，客觀全面評估手術風險，排除手術禁忌證。主動細心地為患者講解手術目的及意義，告知患者及其家屬術中、術后可能存在的風險及手術并發癥，以取得其信任，并簽署手術知情告知同意書。術前囑患者進食清淡、易消化的半流質飲食，耐心熱情地幫助患者消除術前焦慮、恐懼等不良情緒，使其以積極樂觀的良好心態進行手術。患者手術前后均常規應用抗生素。

1.4 手術方法 觀察組采用腹腔鏡疝修補術，全麻后患者取頭低腳高仰臥位，常規消毒鋪巾，臍下緣做11 mm切口，逐層切開皮膚與皮下組織，穿刺Trocar，建立CO2氣腹，維持適當壓力，置入腹腔鏡，于左腹直肌外緣做5 mm切口，右腹直肌外緣做10 mm切口，穿刺Trocar。觀察腹腔內臟有無粘連、疝囊頸所在部位及其與腹壁下動脈的關系，根據位置關系判斷為直疝抑或斜疝。一般而言，鏡下可見腹股溝疝呈洞穴狀，將疝囊、腹膜外脂肪由洞穴內拉入腹腔。由疝囊底切開腹膜，分離出與腹膜粘連的脂肪，并將剝離的脂肪組織送回原洞穴內。繼續沿疝環口分離腹膜，分離出恥骨聯合、韌帶等結構，對于疝囊較大、難以拉回腹腔者，可不處理或將疝囊直接結扎切斷留在原位。將針線送入腹腔后，縫合封閉疝環口。將裁剪合適的補片直接蓋在缺損區域，一般應蓋住直疝三角、內環口等，鋪平補片，將補片與周圍腹膜組織縫合固定。修復腹膜后，解除氣腹，縫合切口，完成手術。為女性患者施術時應注意：疝囊較小時，應將疝囊剝離至內環口下約1.5 cm處，并將子宮圓韌帶的近端疝囊游離，將補片剪一開口，使子宮圓韌帶穿過，再縫合開口、腹膜；疝囊相對較大時，應將疝囊附著的子宮圓韌帶部分劈開，向下剝離至內環口下方約7 cm處，保留子宮圓韌帶大部分完整，再縫合腹膜。上述方法能盡量保存女性子宮圓韌帶的功能，盡可能避免完全切除子宮圓韌帶的手術并發癥[3]。對照組采用無張力疝修補術，具體步驟為：采用硬膜外麻醉，患者取平臥位，常規消毒鋪巾，沿腹股溝疝側腹股溝韌帶上方1.8 cm處向下做3.5～5.5 cm斜行切口，逐層切開皮膚、皮下筋膜，提起并切斷腹外斜肌腱膜，男性患者找到提睪肌，顯露疝囊并切開，將疝囊內容物送回腹腔，吊起精索，根據疝環與腹壁下動脈的關系確定是直疝抑或斜疝。將內環口縫合結扎，補片置入薄弱區，并與周圍肌腱、組織等縫合固定。將合適的網片置入精索后方，并使其包繞精索，分別與腹股溝韌帶、恥骨結節等組織縫合固定，手術視野內徹底止血后，按解剖學結構逐一縫合腹外斜肌腱膜與皮下組織。女性則將疝內容物推入腹腔后，吊起子宮圓韌帶，將補片置于子宮圓韌帶前，上方由錐形補片完全覆蓋，下方則與腹橫筋膜縫合，外側與腹股溝韌帶縫合，內側則與腹橫筋膜縫合[4]。手術視野內完全止血后，按解剖學結構逐一縫合。

1.5 觀察指標 統計分析兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后疼痛持續時間、術后正常活動時間、住院費用及切口感染、皮下或陰囊氣腫、血管與內臟損傷、尿潴留發生情況。隨訪半年，由責任護士或大夫打電話進行詢問或根據患者復診情況進行記錄，包括：術后出現腹股溝區異物感、殘存疝囊積液、睪丸萎縮、性功能障礙、復發例數及手術當天至完全恢復正常工作所需時間、手術當天異物感開始時間至完全消失時間等。

1.6 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據統計。組間計數資料的比較采用χ2檢驗；組間計量資料的比較，符合正態分布且方差齊者采用t檢驗，不符合正態分布且方差不齊者采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組手術均順利完成。觀察組住院時間、術后恢復正常活動時間優于對照組；對照組手術時間、住院費用優于觀察組。兩組術中出血量、術后疼痛持續時間、腹股溝異物感消失時間及切口感染、皮下或陰囊氣腫、血管與內臟損傷、尿潴留等并發癥發生率差異均無統計學意義。見表2、表3。

組別性別(n)男女年齡(歲)疝分類(n)斜疝直疝疝環直徑(cm)對照組41452．25±3．278372．13±0．46觀察組42354．15±4．077382．30±0．30t/χ2值0．1550．2830．080．176P值0．5000．2900．5000．314

表2 兩組患者手術相關指標的比較(中位數，四分位數間距)

組別手術時間(min)術中出血量(ml)住院時間(d)術后疼痛持續時間(h)術后正常活動時間(d)住院費用(元)觀察組136，26．5035，194，233，1313，64982．20，1362．31對照組113，20．5033，165，346，1218，94106．35，1203．50Z/χ2值2．9633．9710．5750．7210．1271．024P值0．0000．9540．0340．3970．0000．010

組別切口感染(n)皮下或陰囊氣腫(n)尿潴留(n)腹股溝區異物感(n)殘存疝囊積液(n)恢復正常工作時間(d)腹股溝異物感消失時間(d)觀察組0121021．51±1．9831．16±1．95對照組2415125．62±2．7930．55±1．90t/χ2值1．9760．5471．2720．5911．011?8．051．476P值0．2470．1800．5000．1010．5000．0110．730

3 討 論

近年，隨著外科技術的不斷發展及臨床診療水平的不斷提高，腹股溝疝手術經歷了傳統疝修補術、無張力疝修補術到目前的腹腔鏡疝修補術等階段。傳統疝修補術即縫合法，將缺損部位拉到一塊加以縫合，這種方法操作簡單、手術技巧容易掌握，曾在腹股溝疝的治療中發揮重要作用，但也存在諸多缺點，如修復后縫合張力大、手術部位易疼痛、組織愈合差[5]及并發癥發生率、復發率較高等，現正逐步被淘汰。無張力疝修補術1986年由美國醫師Lichtenstein提出。這種方法采用人工生物材料作為補片，以加強腹股溝管后壁，修補后組織無張力且避免了傳統手術對正常組織解剖結構的干擾，彌補了傳統疝修補術的缺點，顯著降低了術后并發癥發生率[6]，且術后復發率也得到有效控制[7]。隨著近年對疝形成逆向解剖的不斷深入及外科微創手術的迅猛發展，腹腔鏡疝修補術作為一種更加人性化、科學化的手術方法，以不破壞已有缺陷的腹股溝管結構、創傷小、康復快等優點，正逐步流行并被人們所接受。無張力疝修補術與腹腔鏡疝修補術均具有創傷小、疼痛輕、復發率低、并發癥較少等優點[8]，但究竟哪種方法治療腹溝股疝更具優勢，目前尚未達成統一觀點。

腹腔鏡疝修補術的優點包括：(1)住院時間縮短。(2)術后恢復正常活動時間縮短，一般術后兩周左右即可恢復正常活動。(3)雖然其直接成本、住院期間費用較高，但由于住院時間縮短、恢復正常工作所需時間減少、患者痛苦較輕等，綜合個人社會衛生方面而言，可獲得更好的社會效益與衛生經濟效益。張會英[9]選取了90例腹溝股疝患者，隨機分為觀察組與對照組，結果表明腹腔鏡疝修補術因對患者損傷小、住院時間短、利于減輕患者的痛苦及經濟壓力而被推薦為首選方案。

本研究結果表明，腹腔鏡組手術時間較無張力組長，可能因腹腔鏡縫合過程是由針線等簡單器械完成的，而無張力疝組則采用釘合器等。此外我們發現，術者的熟練程度、操作技巧也直接影響手術時間。隨著手術方式的不斷發展，早期一些并發癥如切口感染、皮下或陰囊氣腫、血管與內臟損傷、尿潴留等已很少發生，本研究中兩組上述并發癥差異無統計學意義。隨訪遠期效果，其中腹股溝異物感可能主要與放置補片有關；腹腔鏡修補術中使用平片，而無張力疝修補術主要填充花瓣樣網塞，但兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，兩種術式各有利弊，適應范圍亦不同，文獻報道[10]，腹腔鏡疝修補術可用于成年腹股溝直疝、斜疝，但不適于復發性疝、嵌頓疝、難復性疝等。無張力疝修補術一般適于內環口≤4～5 cm的腹股溝疝，否則補片不能完全覆蓋內環口[11]，或需要多個補片。因此腹腔鏡疝修補術相較無張力疝修補術具有適用范圍更廣、術后康復更快、衛生經濟學性價比更高的優點，充分體現了損傷控制性手術的原則[12]。

參考文獻：

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[12] 巖炳.腹腔鏡疝修補術與開放式無張力疝修補術治療成人腹股溝疝的臨床對比[J].中國衛生產業,2013,10(19):111-113.