基于老年人健康需求導向的社區服務衛生站改造策略*

文/北京工業大學建筑與城規學院 胡惠琴

中鐵第五勘察設計院集團有限公司 劉 楠 徐紹玉

1 研究背景

我國各地區正逐步落實分級轉診政策，即在社區基層完成初步診療，基層無法醫治時再轉向上級醫院，待老年人診療完成后送返社區康復。然而“分級診療制度”的實施基于醫療資源全面覆蓋情況下，由城區到街道再到社區，均衡分配，逐層擴展。理論上資源配置呈金字塔狀，然而實際使用中卻存在資源分配不均、設施配備不足等問題。作為社區級基礎診療的衛生服務站大都環境簡陋、醫療設備不全，無法切實服務社區家庭；另一方面醫養分離，社區醫院及基層衛生設施缺乏相應的預防保健與康復理療空間，老年人作為慢性病多發群體，在接受醫療診治后，康復護理無處可去，不得不繼續留在綜合醫院，使醫院出現大量壓床現象，而患病老人卻一床難求，日本稱為“社會性住院”，即醫療與養老定位模糊，職能不清。

基于以上背景，本文立足于醫療康養回歸社區，利用老舊社區現有醫療資源規劃整合，因地制宜，發揮基層醫療設施的多樣性，并借鑒日本小規模、多功能養老形式，建立符合我國特色的醫養綜合護理站，即以基層衛生設施為根據地，基于社區老年人的健康需求配備醫養空間，將服務延伸到社區內家庭單元，解決大多數社區老年人的看病養老與康復護理難題。

2 既往研究

基于老年人健康需求層次的社區衛生站改造的文獻研究包括：周穎的“基于治療階段的康復設施設計理念”，通過調研總結急性、恢復與維持不同階段病人的康復需求，闡述各階段康復設施的設計需求；郝飛的“社區衛生服務中心功能配置設計研究”，通過調研現有街道社區衛生中心功能配備的不足，試圖對衛生中心進行模塊化設計；王笑夢等在“老年人社區支援體系構建的基礎研究”中針對社區老年人居家養老的服務和配套設施的需求，提出構建精細的老年人社區生活支援體系的初步建議；林婧怡的“老年護理機構的功能空間配置研究”，通過對護理機構進行調研，完善功能空間劃分及配置，進一步對老年護理機構各功能空間配置與使用方式進行分析?；谝陨衔墨I研究，進一步探索老年人對社區衛生服務站的多種需求，實現社區衛生站小規模、多功能的作用。

3 老年人健康狀況與就醫需求

為了解老年人就醫需求，筆者對北京市朝陽區街道老年人進行了走訪調研，共發放問卷150份，收回問卷131份，其中有效問卷120份。問卷調研分3部分：第1部分對老年人基本屬性進行調研；第2部分為老年人生活行為能力和健康狀況，以便對不同年齡段老年人的行為能力和健康指數進行分類；第3部分，通過訪問老年人的就醫需求，了解老年人對現有社區衛生服務設施的滿意度、現存問題及設施改建空間需求。

問卷調研對象主要為居住在潘家園、八里莊和勁松街道的老年人，男女比例均衡，分別對低齡老人和高齡老人進行抽樣調查，保證數據真實有效地反映各年齡段老年人的就醫需求（見圖1）。通過調研了解到社區老年人收入普遍偏低，決定了社區衛生站的服務主體是社區中低收入老年人，在老年人能承受的醫療費用范圍內為其提供醫療康復。

通過老年人家庭結構和身體狀況問卷調研，初步掌握老年人的醫療救助形式。數據顯示，73%的老年人與配偶同居或獨居，表明大多數老年人希望在家中和社區內安度晚年，并不想入住養老機構（見圖2）。這就要求社區醫療衛生服務設施應全面覆蓋社區內各個家庭，為老年人提供多種就醫形式，保障老年人健康，滿足老年人居家養老和社區養老需求。

通過調研社區老年人生活行為能力和身體健康狀況，初步了解老年人?；疾》N，提出對醫療衛生設施的潛在需求。在調研的120位老年人中只有24位老年人處于完全健康狀態，無需藥物治療；96位老年人都患有一到多種慢性疾病，處于體弱狀態，需藥物維持身體健康。隨著老年人年齡增長，身體器官逐漸衰退，慢性病主要發作在心腦血管、呼吸道和骨關節上，?；悸圆》N為：高血壓、糖尿病、慢性呼吸道疾病和風濕關節炎（見圖3）。調研中了解到該類老年人主要通過藥物調理和中醫理療維持身體健康。

圖1 社區老年人基本屬性調研

圖3 社區老年人身體狀況調研

根據老年人對現有衛生設施評價調研，評分最低的空間用房包括：藥房及候診空間、康復理療、預防保健和交通空間。老年人表示藥房主要問題是藥品種類少。老年人患有多種慢性病，社區衛生站因藥品不全，老年人不得不經常到大型醫院開藥領藥，因此，社區藥房及候診空間亟待改善；調研中發現多家衛生站嘗試開設中醫理療診室，包括中藥診療、中藥房和中醫理療，效果很好，受社區老年人的普遍歡迎，每天前來理療問診的老年人絡繹不絕；而未開設中醫理療的社區，老年人普遍要求增設理療診室；在老年人滿意度偏低的用房中還包括預防保健空間，老年人希望衛生站能經常組織老年人進行健康體檢，預防疾病。同時，希望衛生站能定期開展健康講堂，增設健康咨詢臺，方便老年人問診咨詢。由于衛生站規模較小，室內走廊狹窄，借助于助步器和輪椅的老年人常因走廊凈寬不足，行動困難；另外，老年人認為社區衛生站應增設供老年人休息交流的場所，不僅方便候診，更為老年病友提供交流空間（見圖4）。

圖4 社區醫療設施滿意度調研

4 社區衛生站現存問題

4.1 服務不能滿足老年人多樣需求

北京市社區衛生設施以街道為核心，每個街道下設1家社區衛生中心，衛生中心下設多家衛生站，共同形成醫療衛生防護，覆蓋整個街道社區。表面上街道似乎為社區居民設立了層層醫療保障，覆蓋各個社區，但實際運行中，社區醫院功能齊全，設備先進，而衛生站大都功能簡陋、設施破舊，功能配備單一，在預防保健和康復理療上不能滿足各階段老年人的預防保健與康復理療需求。

老年人就醫半徑為步行時間15min內，尤其是高齡輪椅老年人外出就醫更困難，不得不就診于小區內衛生站或周邊醫療診所，而大部分衛生站缺乏康復護理服務，不能滿足老年人多樣需求。

4.2 功能配備不均，缺乏醫養結合空間

根據調研的15家社區衛生站現狀，發現社區衛生服務站面積相差較大，小站不足100m2，大站約1000m2，接近社區衛生中心規模。對比建設標準，各衛生站的面積與規范相差較大。實際使用中一些社區衛生站由于面積過小，實際效用低，就診人員少，老年人普遍對該類衛生站的醫療設備及醫師水平存在質疑，不愿前往。而大型社區衛生站，由于提供中醫理療等康復功能，每天人滿為患，前來就診的老年人絡繹不絕。調研中老年人表示隨著年齡增長，保健意識逐漸增強，對康復理療服務需求增加；另一部分高齡病弱老年人希望衛生站能與養老設施結合，提供專業的醫療護理床位。

5 老年人健康需求與衛生站功能配備的分析

5.1 老年人健康需求層次與醫養需求

根據老年人健康需求和醫療診治類型，將社區老年人按照健康需求層次劃分為5類：健康老人、亞健康老人、半失能老人、失能失智老人、臨終老人。其健康程度如表1所示。

表1 老年人健康層次分類

以不同階段老年人的健康需求為導向，根據調研中老年人對衛生服務設施的空間需求，將衛生站功能配置進行分類。

1）健康老人 該類老年人的身體狀況良好，生活能夠自理，對衛生站的醫療服務需求主要為預防保健和健康咨詢（Preventive Health Care）。訪談中健康老人普遍希望社區衛生站能定期組織老年人進行免費體檢，建立健康檔案，跟蹤服務，預防疾病。同時，希望社區衛生站能加大健康宣傳教育，定時更新宣傳板報，開展健康教育講座。

2）亞健康老人 亞健康老人根據患病種類可分為慢性病老人和急性突發病老人（見圖5），這類老年人希望衛生站開設專門的老年病診療服務（Diagnosis of Geriatric Disease）。慢性病老人希望開通老年診室，建立家庭醫生，形成持續診療服務。該類老年人由于長期服藥，取藥成為常態，希望衛生站藥房藥品種類完善，同時開設中醫診室（TCM Therapy），增設中醫理療（包括針灸、按摩、推拿、艾灸等），幫助老年人康復。當慢性病惡化時，能及時轉向大型綜合醫院治療，形成暢通的“雙向轉診”模式。在醫院完成急救的重病老人，待病情穩定后轉向社區康復。在醫師指導下，由衛生站醫護人員照料進行康復訓練與治療，包括靜脈輸液、吸氧、儀器治療等。急性突發病老人伴隨常見癥狀包括：眩暈、心梗、腦梗、呼吸困難、意外摔倒等。該類老年人希望在發生危險時，綜合醫院急救車未到達前，衛生站能夠采取急救措施，配合醫院提供救援。

圖5 老年人?；疾》N與病癥

3）半失能老人 一般指身體功能障礙需要專業康復訓練的老年人。高齡老年人常出現半身不遂、癱瘓等癥狀。希望社區衛生站能提供專業設施設備，在站內醫師的指導下，針對身體功能障礙部位進行康復訓練（Rehabilitation Training），幫助老年人預防病情惡化，提高康復速度，改善健康程度，使病情好轉。

4）失能失智老人 完全失能老人，需長期有護理人員照料，需要單獨的護理病房，由專業醫護人員照護，或開設家庭病床，提供上門服務。由于社區缺乏康復護理機構，老年人不得不選擇住院治療，因此社區衛生站應增設護理床位或建立家庭病床（Nursing Care），使老年人能在社區得到護理。

5）臨終老人 晚期癌癥、長期臥病在床等即將離世的老年人，臨終前生命體征微弱。以往臨終老年人大都在醫院離世，調研中得知老年人更希望在家人的陪護下走過人生最后時光，希望衛生站設置臨終關懷用房。

將各健康階段老年人的醫養服務需求與功能用房整理歸納，老年人對既有社區衛生站服務需求分5類：預防保健、老年診療、中醫理療、康體訓練和護理病床，對應的建筑用房如表2所示。因此，衛生站醫養改建將針對這5個空間模塊進行設計。

5.2 現有社區衛生站功能配備分析

通過對朝陽區3個街道15家衛生站的調研，可將各街道衛生站功能配備總結歸納為4類：從現有功能配備看，各衛生站都含有基本診療和預防保健功能，即D+P模式；部分衛生站在此基礎上開設中醫理療服務，即DP+T模式；部分衛生站在預防診療基礎上增設康復訓練服務，即DP+R模式；另外一部分衛生站含有基礎預防診療、中醫理療和康體訓練服務，即DP+TR模式。

表2 社區老人醫養需求與衛生站功能用房配備

6 健康需求導向下的功能配備與流線整合

6.1 功能配備策略

通過對老年人健康層次需求與衛生站功能用房配備分析，提出社區衛生站醫養服務空間改造，即在保證衛生站基礎預防保健與診療基礎上，根據社區資源、建筑現狀與社區老年人平均健康水平，在DP型功能用房的基礎上復合增加TR康復功能用房。

社區失能老人的護理問題也是醫養結合的焦點，在衛生站滿足DP+TR醫療康復的基礎上，拓展擴建，形成多功能醫養康復護理設施，即：DP+TR+N模式，滿足各類老年人醫護需求。隨著老年人口增加，社區老年人健康狀況也在發展變化，衛生站建設應考慮到后期發展用房，以滿足社區老年人的動態功能需求，即保證各社區衛生站DP基礎功能用房，根據現狀預留醫養康復空間。

6.2 多功能組合配置下的衛生站流線整合

在流線組織上根據前期不同健康狀況老年人對功能的要求，現將4類空間流線組織進行梳理，分別為DP型、DPT型、DPR型和DPTR型（見圖6）。調研中衛生站多存在功能分區不明確，流線交叉現象。根據建設標準規定，衛生站公共衛生服務與診療服務應自成一區，分設出入口。污物的運送宜設置單獨出口。避免預防保健和臨床科室流線交叉。在流線設計上要注意功能分區明確，避免不同功能區域重疊交叉，預防保健和宣傳教育可合并功能區；綜合診療獨立為一區；中醫理療和康復護理可合并功能區，也可分設；當衛生站與護理用房復合排布時，老年人康復護理病床應自成一區，與衛生站功能分離；污物處理及醫療廢物應有單獨出入口。同時，應將預防保健老人的檢查流線、康復護理老人的護理流線、綜合診療老人的就醫流線及醫務辦公人員的工作流線分開設計，避免交叉。

社區衛生服務的宗旨是以社區居民為中心，功能分區合理，便于老年人識別；便捷的交通流線能讓老年人快速到達。功能分區與交通布局優化設計將使衛生站服務高效快速運轉。

圖6 多種功能空間復合下衛生站流線梳理

7 結語

基于醫養結合理念對現有社區衛生服務站的功能配備和社區老年人的健康狀況及醫養需求進行調查研究，總結出老舊社區衛生站現存問題及不同健康程度的社區老年人對醫療康養服務需求，歸納出5類衛生站功能配置空間，即預防保健空間（P）、老年診療空間（D）、中醫理療空間（T）、康體訓練空間（R）和康復護理空間（N）。根據社區老年人需求，歸納出4種空間復合模式，即在衛生站基礎醫療（DP模式）上復合其他功能，包括復合中醫理療功能（DP+T模式）、復合康復訓練功能（DP+R模式）、復合中醫理療、康體訓練功能（DP+TR模式）和綜合醫養復合模式（DP+TR+N）。提出社區衛生站應根據社區老年人健康狀況及醫養需求進行改擴建，綜合4種復合模式構建社區醫療衛生服務網絡。

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