護心不是“突擊戰”

本刊記者 付冰冰

圖 / 聶紹平，教授，主任醫師，博士研究生導師，首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重癥中心主任、心血管急重癥學科帶頭人，歐洲心臟病學會專家會員（FESC），美國心血管造影和介入學會國際會員（FSCAI）兼全球董事，中國醫師協會心血管內科醫師分會常委暨指南與共識工作委員會主任委員，中國肺栓塞救治團隊（PERT）聯盟主席，中華醫學會心血管病學分會心血管急重癥學組副組長、北京心臟學會副會長、北京醫學會心血管病學分會心血管急重癥學組組長。

據世界衛生組織（WHO）統計，全球每年有1200萬人死于心血管疾病，占世界總死亡人數的四分之一，而冠心病（尤其是心肌梗死）是其中主要的致死原因之一。

北京安貞醫院急診危重癥中心主任、心血管急重癥學科帶頭人聶紹平主任強調，急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞是我國目前高發的三種高危心肺血管疾病，都常以胸痛為主要表現。患者一旦出現胸痛等癥狀，需優先轉診到可實施急診介入、手術治療的專業醫院，早發現、早診斷、早治療，與時間賽跑，是搶救生命的唯一的途徑。

典型心絞痛的識別

急性冠脈綜合征是一類疾病的統稱，屬于臨床上最常見的心血管疾病。

聶紹平主任強調，急性冠脈綜合征的常見類型包括不穩定心絞痛和心肌梗死。由于早年國內翻譯失誤，Angina Pectoris被翻譯為“心絞痛”，其實該英文并沒有“絞痛”的意思，心絞痛的疼痛性質也并非絞痛，而真正的絞痛一般都不是心絞痛的癥狀。由于許多患者對心絞痛存在誤解，一些實際上較為典型的心絞痛癥狀經常被忽視，并由此耽誤了診治。所以，更好地了解心絞痛（尤其是典型心絞痛）癥狀特征十分重要。

研究發現，在缺血性胸痛中，60%的患者表現為典型心絞痛。典型的心絞痛癥狀特征歸納如下：

疼痛部位與范圍：一般位于心前區，常常伴隨左肩、頸部、手臂放射痛。心前區疼痛范圍一般為巴掌大小，一般不會是很局限的某一點；疼痛性質：多為壓榨樣痛、壓迫、發悶或緊縮感，常伴有焦慮或瀕死的恐懼感。一般不是針刺樣痛或跳痛。并非“絞痛”“抓痛”“刀割痛”“尖銳痛”“針刺痛”或“觸電樣痛”等。若在活動時發作，患者往往需要休息。疼痛時輾轉不安、翻來覆去的一般不是心絞痛。若疼痛部位同時伴有壓痛，一般也不會是心絞痛；持續時間：多持續數分鐘至十余分鐘，一般不超過半小時。

心肌梗死救治應遵循“三早”原則

在心肌梗死的急性期，極易發生嚴重心律失常甚至死亡。研究顯示，約有1/3的患者發病急驟，極為嚴重，未送至醫院就診就已死于院外。急性心肌梗死發生時并發的心跳驟停或室顫，若無電復律等救治手段，復蘇希望極為渺茫。

“另一方面，急性心肌梗死患者若能在發病早期及時就診并行溶栓或急診介入治療，能有效降低死亡率，并改善后期心臟功能。因此，在心肌梗死的早期及時發現、盡快就診（最好到有急診介入條件的醫院）至關重要。”聶紹平主任說。

在臨床工作中，不時會遇到一些心肌梗死患者，他們由于缺乏基本醫學常識和粗心大意，發生心肌梗死后未及時就診甚至未就診，因而貽誤了最佳治療時機，留下終身遺憾，甚至為此付出了生命的代價。那么，出現哪些癥狀時應高度懷疑心肌梗死呢？

聶紹平主任表示，心肌梗死癥狀隨心肌梗死的部位、大小、發展速度及基礎心臟功能等的不同而有所差異。其主要癥狀通常包括：

疼痛：多為胸前區壓榨樣痛或緊縮感，也可表現為頸部緊縮感、牙痛、上腹痛、左肩痛等。可發生于安靜或者睡眠時。與心絞痛相比，疼痛程度往往更重、范圍更廣，持續時間更長（多持續半小時以上），部分患者可有瀕死感。休息或含用硝酸甘油多不緩解；心律失常：可出現心慌、頭暈、甚至意識喪失等，以室性心律失常居多；低血壓或休克：疼痛期血壓下降較為常見，可持續數周再上升，但一般不會恢復到原來水平。休克多發生于起病數小時到1周內，嚴重休克可于數小時內致死；心力衰竭：主要為左心功能衰竭，多于起病最初數日內發生，主要表現為呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、發紺、煩躁等。消化道癥狀：部分病人在發病早期，可伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛等不適，胃腸脹氣亦不少見；全身癥狀：多于疼痛后24～48小時出現，主要表現為發熱（多不超過38度），同時伴有心動過速、白細胞升高、紅細胞沉降率增快等。

聶紹平主任表示，急性冠脈綜合征要遵從“三早”原則：早發現，如果家屬及患者懷疑心肌梗死一定要掛急診，最好使用專業的急救系統轉運，患者自己不要自己駕車，盡可能不動，避免誘發疾病；早診斷，根據檢查結果結合癥狀來分析病情；早治療，盡可能縮短從發病到接受治療的時間間隔。由于每一分鐘心肌都在不斷壞死，分秒必爭尤為重要。患者家屬最好在發病后六小時內將病人送至醫院就診，盡量不要超過24小時窗口期。

警惕“無聲殺手”主動脈夾層

聶紹平主任解釋道，正常的動脈由3層結構組成，內膜、中膜和外膜，3層結構緊密貼合，共同承載血流的通過。

動脈夾層是指由于內膜局部撕裂，在強有力的血液沖擊下，血管內結構剝離、分層。其中最為兇險的是主動脈夾層，即血液通過主動脈內膜裂口，進入主動脈壁中層造成正常血管壁的分離，在動脈內形成真、假兩腔，血液在假腔中流動，擠壓真腔，對血流產生嚴重影響，是最常見的主動脈疾病之一。其他的還有腸系膜上動脈夾層、頸動脈夾層等等，根據動脈供血部位、動脈破口位置等不同，表現形式也不盡相同。

典型的急性主動脈夾層病人往往表現為突發的、劇烈的胸背部撕裂樣疼痛。嚴重的可以出現心衰、暈厥甚至死亡。由于主動脈是身體的主干血管，直接承受來自心臟搏動的壓力，血流量巨大，出現內膜層撕裂時，如果不進行恰當和及時的治療，血管破裂的可能性非常大，死亡率也非常高。以往的文獻報告表明，主動脈夾層1周內的死亡率高達50%，一個月內的死亡率在60～70%之間。

但這種疾病也容易被漏掉，某些患者在動脈內膜撕裂到一定程度時反而不再出現疼痛癥狀，成為無聲的“殺手”，這時需要通過CT對患者進行確診，避免漏診。“一旦確診患者患有主動脈夾層，需盡快做手術。及時進行外科手術或者血管內治療，很多病人都能挽救過來。”聶紹平主任說。

“并聯”模式搶救急性肺栓塞患者

在我國，肺栓塞很長時間以來都被臨床醫生誤認為少見病或罕見病，以至于很多患者未能得到及時、有效的治療。

肺栓塞包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞是最常見的類型。急性肺血栓栓塞的病因多是靜脈血栓。血流瘀滯、靜脈受損，化學毒物刺激等情形，都會導致機體體內形成靜脈血栓，靜脈血栓一旦脫落，會隨著血液循環，通過靜脈回流到右心房，經右心室到肺動脈，一旦堵塞了肺動脈，就可能出現暈厥、猝死、呼吸困難、心律失常等兇險的癥狀，如果不經過治療，30天內死亡率高達30%。

安貞醫院自2017年成立中國肺栓塞救治團隊聯盟（PERT 聯盟）以來，已經成功救治了一批死亡風險極高的肺栓塞患者。聶紹平主任介紹道，肺栓塞是一種需要多學科協作治療的疾病，以前治療肺栓塞是“串聯”模式，先找急診，再根據需要逐級找呼吸科、介入科、外科、影像科等。現在，北京安貞醫院成立了亞洲首個“肺栓塞聯合救治團隊”（pulmonary embolism response team，PERT），并建立了相應的信息化平臺，把串聯模式變成“并聯”模式，病人一送到醫院，各科專家能在第一時間一起討論治療方案，用并聯模式搶救，可大大提高治療效率，挽救更多患者生命。

“擁有一個健康的‘心’，是患者和我的共同‘心’愿。”聶紹平主任說。